血清降鈣素原與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性分析

晏德昌 蔡銀忠 許克勤 湯建華

[摘要] 目的 探討血清降鈣素原（PCT）濃度變化與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。 方法 應(yīng)用雙抗體夾心免疫化學(xué)熒光法測定回顧性研究80例結(jié)直腸癌患者術(shù)后第1、2、3、5、7天血清降鈣素原值變化，分析與結(jié)直腸癌術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的相關(guān)原理。 結(jié)果 研究80例患者結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥顯示：血清降鈣素原變化能反映結(jié)直腸癌術(shù)后可預(yù)測的并發(fā)癥，與細胞因子、腸道細菌內(nèi)毒素、D-乳果糖、二胺氧化酶等因素呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 血清降鈣素原的水平變化能分析出結(jié)直腸癌患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如全身炎癥反應(yīng)、炎癥性腸梗阻、腸吻合口漏等。

[關(guān)鍵詞] 降鈣素原；結(jié)直腸癌；術(shù)后并發(fā)癥；相關(guān)性

[中圖分類號] R735.34 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0083-04

Analysis of serum calcitionin original and postoperative complications of colorectal cancer

YAN Dechang CAI Yinzhong XU Keqin TANG Jianhua

Department of General Surgery，Ningxiang County People's Hospital in Hu'nan Province， Ningxiang Hospital Affiliated to Hu'nan University of Chinese Medicine，Ningxiang 410600，China

[Abstract] Objective To explore the correlation of procalcitonin（PCT） level and postoperative complications of colorectal cancer. Methods Applied double antibodies sandwich immune chemical fluorescence to study spectrometry retrospectively for 80 patients with colorectal cancer after operation 1， 2， 3， 5 and 7 days ，and detected the original value of the serum calcitonin changes， then analyzed the related to the postoperative possible complications principle of colorectal cancer. Results Study of 80 patients postoperative complications with colorectal cancer showed：Serum calcitonin original variation can predict postoperative complications of colorectal cancer and positively correlate with cytokines， intestinal bacteria endotoxin， D-lactulose and diamine oxidase， the difference had statistically significant（P<0.01）. Conclusion Serum calcitonin original variations can analyze postoperative possible complications of colorectal cancer，such assystemic inflammatory response，inflammatory intestinal obstruction， anastomotic leakage，and so on.

[Key words] PCT； Colorectal cancer； Postoperative complications； Correlation

結(jié)直腸癌是常見消化道惡性腫瘤之一。目前，對于結(jié)直腸癌廣泛采用以手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療，手術(shù)后并發(fā)癥較常見，如腸粘連、腸梗阻、術(shù)后感染等。因此，術(shù)后患者血漿中炎癥介質(zhì)及有關(guān)細胞因子可較正常明顯升高。因此，定期檢測結(jié)直腸癌患者術(shù)后反應(yīng)增生的細胞因子或炎癥介質(zhì)[1]，可以作為評估結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的參考條件。部分研究[2，3]證實，檢測消化道手術(shù)患者血漿中細胞因子及炎癥介質(zhì)量的變化可用來早期預(yù)測術(shù)后腹腔內(nèi)并發(fā)癥，如腸道內(nèi)毒素增多及PCT增高可預(yù)測腹腔內(nèi)感染、二胺氧化酶可預(yù)測腸梗阻等。最近研究發(fā)現(xiàn)，PCT的特異性、敏感性較高，能夠?qū)颊吣[瘤療效及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等進行相關(guān)推測[4]。為此，本文通過分析患者多時間段PCT檢測濃度，探討結(jié)直腸癌患者術(shù)后降鈣素原（PCT）濃度變化能否作為早期預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的生物學(xué)標(biāo)記物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院胃腸外科2008年3月～2014年6月治療的80例結(jié)直腸癌患者PCT檢測病歷資料，其中男53例，女27例，年齡40～80歲，中位年齡45歲，體重約50～70 kg。所有手術(shù)均是在全麻下進行的開腹腫瘤切除術(shù)。腫瘤標(biāo)本都經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌，患者術(shù)前均無放化療史。其中結(jié)腸癌57例，直腸癌23例；左半結(jié)腸切除術(shù)22例，右半結(jié)腸切除術(shù)18例，橫結(jié)腸切除術(shù)6例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)11例，使用腸吻合器24例，行Dixon術(shù)12例，行Miles術(shù)8例，3例行結(jié)腸一期造瘺術(shù)。結(jié)直腸癌臨床病理分期按國際大腸癌Dukes TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期35例，Ⅱ期 28例，Ⅲ期14例，Ⅳ期3例。結(jié)直腸癌分化程度：高分化腺癌28例，中分化腺癌36例，低分化腺癌16例；結(jié)直腸癌浸潤深度：浸潤達漿膜層21例，浸潤未達漿膜層者59例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者64例，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者16例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期腫瘤患者；②急診手術(shù)患者；③術(shù)前腫瘤放化療者；④術(shù)前服用非甾體類抗炎藥者；⑤術(shù)前使用抗凝藥物及免疫抑制劑者；⑥腫瘤合并多器官功能不全者；⑦有先天性疾病患者。

1.2 檢測方法

患者空腹?fàn)顟B(tài)下，分別于術(shù)后第1、2、3、5、7天抽取外周靜脈血約2～4 mL，肝素抗凝，立即以3000 r/min離心15 min左右，提取上層血清，置入-80℃冰箱內(nèi)保存待檢測。降鈣素原定量測定采用mini-VIDAS全自動熒光免疫分析儀酶聯(lián)免疫熒光分析法定量檢測血清降鈣素原濃度（PCT檢測參考范圍<0.1 ng/mL），試劑盒由德國BRAHMS diag-nostica公司生產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)收集資料分析結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生較常見的并發(fā)癥，分為全身炎癥反應(yīng)組、術(shù)后腸梗阻組、術(shù)后腸吻合口漏組及無并發(fā)癥組四組，主要指標(biāo)有男女患者例數(shù)、年齡、體重、腫瘤部位、腫瘤距肛門距離、手術(shù)時間及PCT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用多組樣本間Pearson相關(guān)性分析，單樣本組間采取t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間計量資料比較采用獨立樣本Levene檢驗計算F值，對照F界值表確定P值，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究收集80例大腸癌患者臨床資料，其中結(jié)腸癌患者57例，直腸癌患者23例，包括患者的性別、年齡、體重、腫瘤部位、腫瘤距肛門距離、手術(shù)方式、腫瘤分期分型、合計手術(shù)時間等。分別檢測統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后PCT值的變化，比較分析患者術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)性，應(yīng)用Levene檢驗計算F值，查表得出差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），說明患者體內(nèi)PCT水平變化與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有相關(guān)性。根據(jù)臨床資料可歸納總結(jié)如下：

男性結(jié)直腸癌患者PCT水平變化與女性結(jié)直腸癌患者PCT水平變化相近，男性患者檢測PCT濃度波動范圍為（62.12～78.46）pg/mL，女性患者檢測PCT濃度波動范圍為（58.74～71.29）pg/mL，應(yīng)用單樣本t檢驗分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），從而可排除性別差異。但PCT水平變化標(biāo)準(zhǔn)可隨年齡變化而出現(xiàn)波動，中年患者PCT濃度約為（39.61～45.17）pg/mL，老年患者PCT濃度約為（77.23～97.51）pg/mL，應(yīng)用單樣本t檢驗分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），雖PCT值檢測標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果判定相同，但年齡大的患者PCT檢測值可有輕度升高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性相對較大?；颊唧w重對PCT濃度影響小，檢測均在正常范圍，排除體重對PCT檢測的影響。

結(jié)腸癌患者與直腸癌患者PCT值變化有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)腸癌患者PCT檢測濃度范圍波動為（50.23～61.28）pg/mL，直腸癌患者PCT檢測濃度范圍波動為（41.55～56.41）pg/mL，應(yīng)用單樣本t檢驗分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），檢測標(biāo)準(zhǔn)及對比性相同。

腫瘤切除手術(shù)時間越長，檢測到PCT值升高越明顯，由表1、封三圖8可得，手術(shù)時間在3 h以內(nèi)，檢測PCT值波動約為（210.84～160.07）pg/mL。手術(shù)時間超過3 h及以上，檢測PCT值波動約為（275.71～210.33）pg/mL，應(yīng)用單樣本t檢驗比較分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)性就越大，比較常見的并發(fā)癥是全身炎癥反應(yīng)、術(shù)后粘連性腸梗阻及腸吻合口漏。當(dāng)并發(fā)全身炎癥反應(yīng)時，PCT值可明顯升高到0.5 ng/mL以上，出現(xiàn)敗血癥時，PCT值有時可升高達1 ng/mL以上。觀察并發(fā)腸梗阻及腸吻合口漏時，PCT值波動約為（251.71～211.21）pg/mL，較正常明顯升高。如患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥治療時間長，PCT值亦會較前升高更明顯，有時可高達10 ng/mL。當(dāng)患者經(jīng)治療漸恢復(fù)或無并發(fā)癥發(fā)生時，患者體內(nèi)PCT濃度則漸降低。所以通過分析可知，PCT濃度變化與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性。

3 討論

結(jié)直腸癌是消化道最常見發(fā)生的惡性腫瘤之一，目前外科切除手術(shù)是其主要的治療方法，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生亦常見，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計約為20%左右，而且會直接影響手術(shù)的治療效果，給患者術(shù)后治療帶來巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力。因此，預(yù)防和治療結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

PCT作為結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)SIRS輔助診斷指標(biāo)。目前，許多實驗已證實，機體內(nèi)發(fā)生SIRS（無論是感染性或非感染性），患者血清中PCT含量會變化，這一檢測在感染性SIRS時異常明顯。據(jù)此實驗檢測PCT值較術(shù)前亦明顯升高，說明結(jié)直腸癌術(shù)后早期即可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)。Karzai等[5]實驗發(fā)現(xiàn)，在SIRS時，PCT值較白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生得早。Sarbinowski R等[6]進行過前瞻性回顧研究，將40例腸癌手術(shù)后患者分為非SIRS組和SIRS組，檢測比較PCT、IL-6、CRP、C3a、白細胞計數(shù)等炎癥介質(zhì)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在20～48 h內(nèi)SIRS組患者較非SIRS組患者PCT值明顯升高，且變化幅度不大，而對于白細胞計數(shù)、IL-6、CRP的患者檢測值亦會升高，但相對PCT晚。這說明在SIRS早期PCT值可作為可靠監(jiān)測指標(biāo)。劉曉利等[7]采用前瞻性研究方法，也證實了30例非感染性及40例感染性SIRS患者，結(jié)果顯示，在SIRS患者特別是感染性SIRS，發(fā)病20 h內(nèi)即可檢測PCT水平升高，且與病情進展嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。雖然有關(guān)SIRS時對其他炎癥介質(zhì)的檢測結(jié)果存在差別，但以上實驗結(jié)果都證明在SIRS早期PCT值即會明顯升高，所以可以用來推測結(jié)直腸癌患者術(shù)后SIRS發(fā)生的早期實驗指標(biāo)。近期亦有許多研究者發(fā)現(xiàn)，在SIRS發(fā)生時血清PCT值升高程度還能反映炎癥的嚴(yán)重程度。據(jù)此實驗研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者合并肺部感染、腹腔內(nèi)感染時，PCT值隨時間明顯升高，而感染控制好轉(zhuǎn)后，PCT值逐漸下降。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PCT值變化可以作為SIRS患者病情程度的參考指標(biāo)，而且PCT值變化比CRP反應(yīng)早，并與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，病情發(fā)展快，器官功能障礙越嚴(yán)重，PCT水平越高[8，9]。

3.2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸梗阻

結(jié)直腸術(shù)后腸梗阻較常見，表現(xiàn)為不能進食、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失、胃腸道積氣積液等，常導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間延長，可能需再次手術(shù)，所以患者病死率高[10]。雖然腸梗阻是需要早期診斷和治療的腹部術(shù)后并發(fā)癥，但由于暫無明確的實驗室指標(biāo)，所以早期診斷腹部術(shù)后腸梗阻仍較為困難[11]。

PCT在腹部術(shù)后腸梗阻發(fā)生機制中的作用已被多次實驗證實[12]。近來，已有很多學(xué)說提出來解釋術(shù)后發(fā)生腸梗阻時腸道生物電活動減弱的原因，可能是腸道局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和趨化因子增加是腸道蠕動減弱的重要原因，而PCT是參與腸道炎癥反應(yīng)的重要細胞因子[13]。發(fā)生腸梗阻時腸壁肌層內(nèi)巨噬細胞迅速激活，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，包括上調(diào)炎性介質(zhì)和細胞因子活性，釋放一些活性物質(zhì)[14]，如PCT、IL-6等。同時，巨噬細胞還可分泌多種炎癥細胞因子和趨化因子介導(dǎo)白細胞浸潤至腸壁肌層，阻礙腸括約肌收縮導(dǎo)致腸蠕動減弱，引起腸梗阻。再者，腸道炎癥穿透腸壁漿膜層的白細胞還可增加黏連分子的表達，導(dǎo)致腸黏連[15]。

3.3 結(jié)直腸癌術(shù)后腸吻合口漏

腸道是維持人體消化吸收及分泌、免疫的重要器官，也是體內(nèi)的儲菌庫和內(nèi)毒素庫。正常腸壁屏障能阻止腸道內(nèi)毒素及腸道內(nèi)細菌擴散至腸道外，近期已有實驗證明，腫瘤、應(yīng)激和腸道感染狀態(tài)下均可導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損害，腸黏膜屏障損傷最早表現(xiàn)在腸黏膜通透性增高上[16]，所以結(jié)直腸癌手術(shù)可使腸道屏障功能嚴(yán)重受損，而且腫瘤侵犯可使腸壁通透性和腸道黏膜形態(tài)學(xué)均發(fā)生改變，如使腸黏膜通透性損害增加至一定程度， 腸腔內(nèi)毒素、腫瘤細胞及細菌等則可穿過腸壁黏膜入血或侵犯鄰近組織器官。因此，通過檢測腸壁黏膜通透性可反映腸黏膜活動功能，預(yù)測是否會發(fā)生術(shù)后腸吻合口漏。

目前，實驗用于檢測腸壁黏膜通透性的指標(biāo)有血漿內(nèi)毒素水平、糖分子探針測定尿乳果糖與甘露醇比值L/M、血漿二氨氧化酶活性血、D-乳酸水平、尿24 h腸型脂肪酸結(jié)合蛋白含量、sIgA等[17]，其中D-乳酸是腸道細菌的代謝終產(chǎn)物，腸道內(nèi)許多細菌如大腸桿菌、乳酸菌、克雷伯桿菌等[18]均可產(chǎn)生乳酸。據(jù)報道血漿檢測D-乳酸含量與腸壁黏膜損傷評分及腸黏膜通透性均呈正相關(guān)[19，20]，可見監(jiān)測血中D-乳酸含量可反映腸壁黏膜受損程度和通透性高低。已通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)PCT值變化與腸壁滲透性指標(biāo)D-乳酸含量呈正相關(guān)，這與Ammori等[21]研究結(jié)果類似，均可說明PCT值升高與腸壁通透性增加呈正相關(guān)。還有研究[22]顯示：引起血漿PCT升高的炎性因子主要為腸道細菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，而PCT升高與血漿內(nèi)毒素水平亦呈正相關(guān)。PCT變化可說明腸壁通透性降低導(dǎo)致腸腔大量內(nèi)毒素入血[21]，對這些研究分析證實結(jié)直腸癌術(shù)后腸吻合口漏的發(fā)生可能性。

自從近年血漿中降鈣素原被發(fā)現(xiàn)以來，大量臨床實驗表明，PCT已經(jīng)成為早期有效診斷評估許多疾病的實驗室指標(biāo)，也可初步判斷術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)提前治療，如手術(shù)后細菌感染、炎癥反應(yīng)、急性胰腺炎及膿毒血癥、腸梗阻等并發(fā)癥[23]。

總之，經(jīng)此研究說明PCT值變化可成為早期推測結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的實驗室檢驗指標(biāo)，其與體內(nèi)炎癥反應(yīng)、腸道內(nèi)多種因子變化及腸功能關(guān)系密切，但具體機制仍待進一步論證。

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（收稿日期：2015-04-13）