兩種術(shù)式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的研究

朱廣偉

[摘要] 目的 比較半髖關(guān)節(jié)置換和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral intramedullary nailing treatment，PFNA）兩種方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。 方法 選取我院高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者368例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為Ⅰ組（184例）和Ⅱ組（184例），Ⅰ組患者實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，Ⅱ組患者實(shí)施PFNA進(jìn)行治療。 結(jié)果 在手術(shù)所用時(shí)間和術(shù)中、術(shù)后出血情況以及術(shù)后引流量情況和早期并發(fā)癥發(fā)生率方面，Ⅱ組均顯著優(yōu)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-16.58、-9.38、-7.26，χ2=9.125，P<0.01）。Ⅰ組患肢負(fù)重時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及晚期并發(fā)癥發(fā)生率與Ⅱ組比較，均顯著優(yōu)于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=11.11，P<0.05）。 結(jié)論 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于身體情況好的患者，但早期并發(fā)癥較多；對(duì)于身體狀況較差合并有慢性內(nèi)科疾病的患者，可選擇PFNA治療，但晚期并發(fā)癥多。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折；不穩(wěn)定型骨折；老年患者；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）19-0060-04

在創(chuàng)傷骨科臨床工作中，老年性股骨粗隆間骨折的比例逐年增加，嚴(yán)重威脅著老年人的生活質(zhì)量及生存率[1]。尤其對(duì)高齡患者而言，大多需要長(zhǎng)期臥床，極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如褥瘡、泌尿道感染、肺部感染、深靜脈血栓等，并可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病，進(jìn)一步惡化威脅患者的生命[2]。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起，受直接外力撞擊均可發(fā)生，骨折多為粉碎性[3]。近年來手術(shù)治療已成為目前治療股骨粗隆間骨折的基本原則，如外固定支架、多根針釘固定、釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)（PFNA等）、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等[4]。本研究比較半髖關(guān)節(jié)置換和PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2012年12月我院收治的經(jīng)影像學(xué)檢查確診的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者368例?；颊吣挲g66～82歲，平均74歲，其中男192例，女176例。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將其分為Ⅰ組184例（男99例，女85例）和Ⅱ組184例（男93例，女91例）。Ⅰ組平均年齡（73.0±2.6）歲，損傷原因：跌倒損傷85例，車禍損傷99例；左側(cè)損傷91例，右側(cè)損傷93例。Evans分型：Ⅲa型56例， Ⅲb型58例，Ⅳ型70例。Ⅱ組平均年齡（75.0±3.1）歲，損傷原因：跌倒損傷89例，車禍損傷95例；左側(cè)損傷90例，右側(cè)損傷94例。Evans分型：Ⅲa型49例，Ⅲb型68例，Ⅳ型67例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、損傷部位、病情、Evans分型等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ組 行半髖關(guān)節(jié)置換治療。需根據(jù)患者病情選取合適假體，骨折未累及小粗隆時(shí)，選用普通股骨柄假體；骨折累及小粗隆時(shí)，選用加長(zhǎng)型股骨柄假體?；颊弑３盅雠P，常規(guī)麻醉后，于患者髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，逐層切開皮膚等，將患側(cè)關(guān)節(jié)囊充分暴露，顯露股骨頸。截?cái)喙晒穷i，將股骨頭取出，并對(duì)大小粗隆予以復(fù)位。復(fù)位結(jié)束后，利用鋼絲和克氏針予以妥善固定。之后逐步擴(kuò)髓，置入假體柄，并保持10°左右的前傾角。假體柄置入結(jié)束后將股骨頭假體置入，待達(dá)到滿意復(fù)位效果之后，對(duì)切口進(jìn)行沖洗，逐層縫合切口，并常規(guī)置引流管。

1.2.2 Ⅱ組 行PFNA治療?；颊呗樽砗?，平臥，約束雙下肢。先將患側(cè)肢體外旋縱向牽引，隨后內(nèi)旋，內(nèi)收。于X線透視下閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)，從股骨大轉(zhuǎn)子上方8 cm處開始做切口，切口為縱向，長(zhǎng)5 cm，將臀中、小肌分開，至股骨大粗隆頂點(diǎn)停止。選擇大粗隆頂點(diǎn)外為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，放入PFNA主釘，X線透視下調(diào)整到滿意深度后把導(dǎo)針打入股骨頸，使導(dǎo)針位于股骨頭中下1/3位置，側(cè)位處于股骨頸中央，測(cè)量旋轉(zhuǎn)刀片的長(zhǎng)度并將其打入股骨頭內(nèi)，透視以確保位置合適，鎖定刀片，經(jīng)皮加壓固定，裝入尾帽，將切口逐層縫合，并放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者在手術(shù)后使用抗生素治療1周以預(yù)防感染，處理內(nèi)科系統(tǒng)疾病，術(shù)后2～3 d拔管。了解患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并予以對(duì)癥治療。術(shù)后3 d左右指導(dǎo)患者坐起；術(shù)后7 d指導(dǎo)患者開展髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，之后結(jié)合患者的不同實(shí)際情況逐步開展肢體活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)所用時(shí)間和術(shù)中、術(shù)后流血情況以及術(shù)后引流情況；②術(shù)后患者患肢開始負(fù)重的時(shí)間；③髖關(guān)節(jié)功能；④并發(fā)癥情況。其中，早期并發(fā)癥包括內(nèi)科疾病加重和坐骨神經(jīng)損傷以及血栓和感染等；中長(zhǎng)期并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻和異位骨化以及固定物松動(dòng)等。

1.4 手術(shù)療效評(píng)定

術(shù)后12個(gè)月，參照Harris標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，分析手術(shù)療效。其中差：<70分；尚可：70～79分；良好：80～89分；優(yōu)：>90分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究中所有數(shù)據(jù)均利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理，其中兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及患肢開始負(fù)重時(shí)間比較

Ⅱ組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-16.58、-9.38、-7.26、31.09，P<0.01）。Ⅰ組患肢負(fù)重時(shí)間顯著優(yōu)于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.49，P<0.01），見表1。典型病例見圖1和圖2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及患肢開始負(fù)重時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能比較

Ⅰ組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著優(yōu)于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（78.80% vs 63.04%，Z=11.11，P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)兩組患者術(shù)后早期和中長(zhǎng)期并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，其中，在早期并發(fā)癥方面，Ⅱ組共9例，感染5例，血栓3例，坐骨神經(jīng)損傷1例，內(nèi)科疾病加重0例；Ⅰ組共26例，內(nèi)科疾病加重4例，坐骨神經(jīng)損傷4例，血栓8例，感染10例。在中長(zhǎng)期并發(fā)癥方面，Ⅰ組固定物松動(dòng)1例，異位骨化3例，髖內(nèi)翻6例，共10例；Ⅱ組固定物松動(dòng)11例，異位骨化9例，髖內(nèi)翻15例，共35例。Ⅰ組中長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.824，P<0.05）。Ⅱ組早期并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.125，P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后早期和中長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

老年人身體各項(xiàng)機(jī)能明顯下降，且容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等，因此較易發(fā)生骨折。其中，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折即為一種常見的骨折類型[5]。

臨床對(duì)老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療的過程中，可以選擇不同的治療方式，包括保守治療和手術(shù)治療等。其中，保守治療因需要長(zhǎng)期對(duì)患者進(jìn)行牽引治療，因此較易導(dǎo)致各種并發(fā)癥。很多患者因保守治療長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至?xí)蚍窝准叭殳徃腥疚＜吧黐6]。因此，手術(shù)成為一種重要的治療方案。但受到老年患者自身特殊情況的影響，需要選擇合適的手術(shù)方案[7]。在選擇手術(shù)方式時(shí)，需要充分地估計(jì)患者的情況，比如年齡、身體承受情況、內(nèi)科疾病等綜合因素[8]。目前多推薦采用手術(shù)方法治療，如外固定支架、多根針釘固定、釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)（Gamma釘、PFNA等）、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等[9]。

本研究結(jié)果顯示，半髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后引流量大、患肢開始負(fù)重時(shí)間較短，且伴隨脫位、感染、假體松動(dòng)、靜脈血栓等早期并發(fā)癥。因此，在實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換治療時(shí)，對(duì)于那些合并有多種慢性疾病、存在部分機(jī)體功能較差的患者，則有可能會(huì)受到患者身體狀況的影響，出現(xiàn)不耐受。但是，半髖關(guān)節(jié)置換的負(fù)重時(shí)間短，采取該治療方案可以獲得更好的內(nèi)固定效果，更好地促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少各種晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)。而PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量等均顯著優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換組，且其早期并發(fā)癥較少，但是，PFNA出現(xiàn)假體松動(dòng)、PFNA松動(dòng)或者斷裂、主釘切割脫出、異位骨化、髖內(nèi)翻等多種晚期并發(fā)癥。

3.1 PFNA優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

PFNA是目前應(yīng)用較多的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其螺旋刀片可旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，刀片較大表面積和芯內(nèi)徑，可以保證理想的骨質(zhì)填壓，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性高[10]。PFNA主釘外翻角設(shè)計(jì)便于插入骨髓腔，手術(shù)方式簡(jiǎn)便，減少了手術(shù)時(shí)間，閉合復(fù)位減少出血量[11]，具有髓內(nèi)系統(tǒng)力臂短、中心固定、組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，普遍用于治療[12]。其劣勢(shì)在于，術(shù)中打入主釘及螺旋刀片之前，需要較好地復(fù)位及臨時(shí)固定，否則常導(dǎo)致固定困難，骨折斷端出現(xiàn)等現(xiàn)象；分離螺旋刀片的植入要求相對(duì)較高，植入后取出較困難，反復(fù)操作會(huì)導(dǎo)致股骨頸部錨合力變差。

3.2 半髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者實(shí)施半髓關(guān)節(jié)置換治療，可以有效固定粗隆骨折，對(duì)股骨距予以重建。另外，術(shù)中所使用的假體還可以在早期即對(duì)粗隆間骨折塊產(chǎn)生積極的影響，促進(jìn)其穩(wěn)定，并對(duì)股骨近端骨皮質(zhì)予以恢復(fù)，以提高其完整性，從而有效促進(jìn)股骨的完整恢復(fù)[13]。另外，術(shù)中的長(zhǎng)柄股骨假體還可以發(fā)揮出分散應(yīng)力的效果，顯著減少假體單位面積上所承受的負(fù)荷，從而為關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)以及負(fù)重等提供良好的條件，促進(jìn)患者的術(shù)后功能恢復(fù)[14]。

綜上，臨床對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折老年患者進(jìn)行治療時(shí)，可以選擇不同的手術(shù)治療方案，其中，PFNA和半髖關(guān)節(jié)置換各自具有一定的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，半髖關(guān)節(jié)置換更適用嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、無嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。因此，臨床治療過程中，要注意積極結(jié)合不同患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方案，以減少各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善預(yù)后效果。

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（收稿日期：2015-04-17）