淺談縣級(jí)醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

王忠慧

摘要：隨著醫(yī)療改革的不斷進(jìn)行，縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院要想從根本上立于不敗之地，就必須進(jìn)行科學(xué)的管理，而成本核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理的重要手段。文章從縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展成本管理工作的現(xiàn)狀入手，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策。通過(guò)有效的成本管理，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)醫(yī)院；成本管理；對(duì)策

面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院只片面的追求收入的增長(zhǎng)已無(wú)法適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的態(tài)勢(shì)。從2009年實(shí)行醫(yī)改以來(lái)，公立醫(yī)院改革全面實(shí)施，取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，徹底破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，在新形勢(shì)下醫(yī)院必須靠自身的經(jīng)營(yíng)求生存、謀發(fā)展。在政府補(bǔ)償不到位的情況下，醫(yī)院要想從根本上立于不敗之地，就必須加強(qiáng)自身對(duì)成本的管理，通過(guò)有力降低醫(yī)療成本，從管理中獲效益。 2011年頒發(fā)的新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度》對(duì)成本管理的目標(biāo)、范圍、核算對(duì)象、分?jǐn)偭鞒?、成本分析和成本控制等作出了明確規(guī)定。但在實(shí)踐工作中，總是受客觀和主觀因素的影響存在許多問(wèn)題。本文打算從縣級(jí)醫(yī)院成本特征及成本影響因素方面對(duì)成本管理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，以有利于制定出相關(guān)的對(duì)策，更好的開(kāi)展成本核算和管理工作。

一、縣級(jí)醫(yī)院成本特征和控制困難

醫(yī)院成本是指在預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等醫(yī)務(wù)服務(wù)過(guò)程中所消耗的物質(zhì)資料價(jià)值和必要?jiǎng)趧?dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)，貫穿醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程?？h級(jí)醫(yī)院成本內(nèi)容主要由開(kāi)展服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的固定成本，和隨著業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)而變化的變動(dòng)成本組成。包括人員經(jīng)費(fèi)、耗用的藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和為開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)和管理而支付的辦公費(fèi)、水電費(fèi)、差旅費(fèi)等其他費(fèi)用。在縣級(jí)醫(yī)院主要以科室成本核算為核算對(duì)象，對(duì)藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)的控制，是縣級(jí)醫(yī)院成本控制的重點(diǎn)，歷年來(lái)受事業(yè)單位性質(zhì)的影響，院領(lǐng)導(dǎo)及職工對(duì)成本管理缺乏相應(yīng)的認(rèn)識(shí)，財(cái)務(wù)人員素質(zhì)薄弱，對(duì)成本的特性和分類(lèi)不夠熟悉，加之核算工作量大，數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計(jì)等因素使得成本核算管理工作的開(kāi)展面臨重重困難。

二、縣級(jí)醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本的過(guò)程，其目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果，以達(dá)到通過(guò)成本管理增績(jī)效的目的。我們現(xiàn)行的成本管理以績(jī)效考核為目標(biāo)，將各類(lèi)成本費(fèi)用通過(guò)直接或間接分配的方法計(jì)入核算對(duì)象，然后通過(guò)考核進(jìn)行管理，雖起到了一定的控制作用，僅僅只做到了事后核算，沒(méi)有進(jìn)行事前成本規(guī)劃，事中進(jìn)行成本控制，事后進(jìn)行成本分析；其次、成本核算工作只落實(shí)到財(cái)務(wù)科執(zhí)行，財(cái)務(wù)人員素質(zhì)薄弱，對(duì)成本核算工作認(rèn)識(shí)不夠，現(xiàn)行的財(cái)務(wù)軟件只能滿(mǎn)足會(huì)計(jì)記賬的需要，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到核算要求，使得成本管理工作在執(zhí)行的過(guò)程中存在各種問(wèn)題。

（一）對(duì)成本管理缺乏認(rèn)識(shí)和重視

醫(yī)院現(xiàn)行的傳統(tǒng)管理有一個(gè)重要的指導(dǎo)思想，片面追求業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)，盲目擴(kuò)張，不計(jì)成本，科室為了爭(zhēng)收入的高低，只管爭(zhēng)收住院病人，爭(zhēng)獎(jiǎng)金的多少，爭(zhēng)收入的增長(zhǎng)，不注意成本的控制，認(rèn)為成本管理是院長(zhǎng)的事，是財(cái)務(wù)科的事，成本核算要不要無(wú)所謂，只需做好日常費(fèi)用的控制工作。針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表，院領(lǐng)導(dǎo)也只關(guān)注醫(yī)院總成本，總收入和總支出，過(guò)分重視收入的增長(zhǎng)業(yè)績(jī)，不重視成本的構(gòu)成。在這種粗放式管理下產(chǎn)生的不全成本管理模式，不能準(zhǔn)確全面的反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成果和成本狀況。

（二）醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)薄弱

醫(yī)院的成本管理涉及到醫(yī)院的成本核算管理以及經(jīng)營(yíng)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，其專(zhuān)業(yè)性和綜合性很強(qiáng)，與醫(yī)院的管理效益密切相關(guān)。成本核算科目多，較為復(fù)雜，要求醫(yī)院各個(gè)部門(mén)定期完成成本核算相關(guān)信息和資料的記錄、統(tǒng)計(jì)、核對(duì)，報(bào)送，匯總等工作。在偏重業(yè)務(wù)管理的縣級(jí)醫(yī)院，對(duì)成本管理工作的投入相對(duì)較少，雖成立了相應(yīng)的成本管理組織機(jī)構(gòu)，制定了相應(yīng)的管理制度，卻形同虛設(shè)，大部分核算工作由財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)兼職，常因核算工作量大，會(huì)計(jì)人員職業(yè)判斷能力及責(zé)任心不強(qiáng)，使得成本核算工作難以規(guī)范，成本分?jǐn)偳啡笨茖W(xué)的分?jǐn)偡椒?，?dǎo)致成本核算數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確和完整。

（三）成本分?jǐn)偡椒y以確定

醫(yī)院科室各類(lèi)成本應(yīng)本著 “誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)”的原則進(jìn)行分?jǐn)?，分?jǐn)偡椒ǖ拇_定直接影響著核算對(duì)象的成本效益。有按照一定方法分?jǐn)偤笾苯佑?jì)入到核算對(duì)象的成本，如：水費(fèi)，電費(fèi)，電話費(fèi)，消毒費(fèi)；有按照成本分?jǐn)傇O(shè)置，通過(guò)“四級(jí)科室三級(jí)分?jǐn)偂痹O(shè)計(jì)而最終將所有成本分別轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類(lèi)科室的成本。種類(lèi)繁多，為了保證分配的合理和公平性，往往需要根據(jù)業(yè)務(wù)性質(zhì)采用不同的分配方法?，F(xiàn)行使用的會(huì)計(jì)核算軟件系統(tǒng)只能選擇固定的分配方式進(jìn)行三級(jí)分?jǐn)偅@樣就缺乏公平；手工執(zhí)行，所承擔(dān)的工作量需要投入大量的人力成本，又違背了成本效益原則。

（四）財(cái)務(wù)人員素質(zhì)不高

在我國(guó)，大部分縣級(jí)醫(yī)院，受人員編制的影響，以吸收和培養(yǎng)高學(xué)歷、高水平的臨床一線專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才為主，醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)要求不高，只僅僅滿(mǎn)足會(huì)計(jì)記賬的需要，在人才培養(yǎng)方面和自覺(jué)性學(xué)習(xí)方面欠缺，使得財(cái)務(wù)人員整體素質(zhì)不高。受財(cái)務(wù)人員素質(zhì)限制，醫(yī)院的成本多停留在簡(jiǎn)單記錄過(guò)去所耗費(fèi)的費(fèi)用，定期提供成本數(shù)據(jù)表的階段，沒(méi)有進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的數(shù)據(jù)分析，財(cái)務(wù)部門(mén)的監(jiān)督職能、管理職能、服務(wù)職能沒(méi)有落實(shí)。

三、影響縣級(jí)醫(yī)院成本管理的因素分析

（一）核算科室的分類(lèi)

根據(jù)財(cái)務(wù)制度要求，進(jìn)行科室成本核算前提是，將醫(yī)院開(kāi)設(shè)科室分別分類(lèi)為：臨床服務(wù)類(lèi)、醫(yī)療技術(shù)類(lèi)、醫(yī)療輔助類(lèi)和行政后勤類(lèi)，但并沒(méi)有明確的統(tǒng)一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院往往根據(jù)自身習(xí)慣執(zhí)行，如：將應(yīng)分類(lèi)為行政部門(mén)的科室歸類(lèi)到輔助科室，這樣應(yīng)分?jǐn)偟剿胁块T(mén)的管理費(fèi)用就只分?jǐn)偟搅伺R床和醫(yī)技科室，使得成本數(shù)據(jù)失真；各醫(yī)院，各地區(qū)之間科室分類(lèi)不同，成本報(bào)表數(shù)據(jù)之間也缺乏可比性。

（二）操作流程

成本管理工作必須按照相應(yīng)的操作流程執(zhí)行，完善規(guī)范的操作流程是指導(dǎo)成本核算工作的依據(jù)，是確保成本核算工作有效實(shí)施的關(guān)鍵，如果操作流程不夠全面，就會(huì)降低成本管理效用的發(fā)揮。

（三）財(cái)務(wù)人員素質(zhì)

成本核算工作，大部分由財(cái)務(wù)人員完成，財(cái)務(wù)人員素質(zhì)的高低，決定成本數(shù)據(jù)搜集、整理、歸集和分?jǐn)偟恼鎸?shí)和完整，若財(cái)務(wù)人員素質(zhì)過(guò)低，只能完成簡(jiǎn)單的記賬和整理工作，就不可能撰寫(xiě)行之有效的成本分析報(bào)告，更談不上進(jìn)行成本預(yù)測(cè)，評(píng)價(jià)，從而進(jìn)行科學(xué)的管理。

（四）分配標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院成本種類(lèi)繁多，對(duì)間接費(fèi)用需采取適當(dāng)?shù)姆峙錁?biāo)準(zhǔn)，確定分配率，進(jìn)而對(duì)待分配的費(fèi)用實(shí)施分配。分配標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)程度對(duì)于分配結(jié)果至關(guān)重要，不同的分配方法都存在一定的局限性，如果采用單一的分配方法，不能體現(xiàn)科室的真實(shí)成本，從而影響成本數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

四、改善縣級(jí)醫(yī)院成本管理的對(duì)策

醫(yī)院成本管理，必須采用科學(xué)的管理方法和先進(jìn)的管理理念，并貫穿于成本控制的全過(guò)程，要想管理行之有效，就要從以下幾方面入手。

（一）強(qiáng)化成本管理意識(shí)

醫(yī)院成本管理是個(gè)系統(tǒng)而繁雜的過(guò)程，需要具備科學(xué)的管理理念和全院參與的管理意識(shí)。首先，在全院內(nèi)開(kāi)展成本管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，樹(shù)立全院參與的成本意識(shí)，達(dá)到人人參與成本控制；其次，對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，使其熟練掌握成本核算相關(guān)制度及流程，準(zhǔn)確搜集整理核算數(shù)據(jù)，及時(shí)提供成本分析報(bào)告；最后，對(duì)成本管理工作不僅僅停滯于事后核算，將一系列先進(jìn)的方法用于醫(yī)院成本核算和管理中，例如：作業(yè)成本法、采用量本利分析法、趨勢(shì)分析法等及時(shí)分析成本變動(dòng)情況和原因，把握成本變動(dòng)規(guī)律，撰寫(xiě)成本分析報(bào)告，提出成本控制建議。

（二）建立健全成本核算管理制度

健全的管理制度是保證成本核算工作順利完成的關(guān)鍵。首先要成立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定成本核算部門(mén)職責(zé)和崗位職責(zé)，明確各部門(mén)在成本管理中的職責(zé)；其次結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定相對(duì)完善的成本管理工作制度和工作流程，確保成本核算工作有章可循；同時(shí)建立相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，例如：成本費(fèi)用定額管理制度，衛(wèi)生耗材、藥品、其他資產(chǎn)保管和盤(pán)點(diǎn)制度，成本分析制度等促進(jìn)成本核算工作的順利實(shí)施。

（三）成本管理信息化建設(shè)

醫(yī)院成本核算工作是個(gè)系統(tǒng)工程，傳統(tǒng)的手工核算已不能滿(mǎn)足管理的需要，需要醫(yī)院信息化系統(tǒng)的完善，在確保核算數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，還能提高工作效率。醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際，設(shè)置獨(dú)立的成本核算賬戶(hù)體系，建立與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算科目能夠銜接的統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的科室編碼和人員編碼系統(tǒng)，并與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接，保證科室經(jīng)濟(jì)核算數(shù)據(jù)歸集、整理的準(zhǔn)確和完整；另外，與醫(yī)院物資管理系統(tǒng)、會(huì)計(jì)記賬系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、收費(fèi)管理系統(tǒng)等之間實(shí)現(xiàn)共享和銜接，確保數(shù)據(jù)的一致性；同時(shí)，完善成本預(yù)算和評(píng)價(jià)等功能，提高勞動(dòng)效率的同時(shí)，降低運(yùn)行成本。

（四）將成本管理與預(yù)算管理相結(jié)合

醫(yī)院預(yù)算管理的目的就是依法組織收入，努力節(jié)約支出，提高資金使用效益。定期對(duì)醫(yī)院成本展開(kāi)核查，根據(jù)實(shí)際的支出對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，是醫(yī)院進(jìn)行成本預(yù)算管理的重要內(nèi)容。將二者有機(jī)結(jié)合，既能確保預(yù)算的順利實(shí)施，又能對(duì)成本管理的效果和力度大大加強(qiáng)。

（五）實(shí)行目標(biāo)成本管理

成本控制的重點(diǎn)內(nèi)容就是對(duì)可控成本的控制，在保證需求的情況下，力爭(zhēng)最低成本。根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)情況和實(shí)際消耗情況制定出各個(gè)科室的成本消耗定額，財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行定額管控，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，將管理的好壞與科室績(jī)效考核直接掛鉤，能使可控成本得到有效控制。

五、結(jié)論

加強(qiáng)醫(yī)院成本管理是醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和有效手段；是保障醫(yī)院長(zhǎng)足發(fā)展的基本條件；是實(shí)施員工激勵(lì)管理的重要前提；是醫(yī)院通過(guò)管理增績(jī)效的有效途徑。本文結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，希望通過(guò)加強(qiáng)成本管理，科學(xué)合理的節(jié)約醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，有效解決患者看病貴，看病難的難題，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益與社會(huì)效益最大化，從而推動(dòng)醫(yī)院更快更好的發(fā)展。

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（作者單位：陜西省石泉縣中醫(yī)醫(yī)院）