我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策オ

戚克維??

[摘要]自我國(guó)2007年開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)，很大程度上緩解了城鎮(zhèn)困難群體在醫(yī)療費(fèi)用方面的困境，但同時(shí)也暴露出很多問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)以上問(wèn)題的分析探索，對(duì)于完善我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了一些建議及對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)；監(jiān)督

[DOI]1013939/jcnkizgsc201521..129

自2007年國(guó)務(wù)院通過(guò)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，各級(jí)試點(diǎn)政府在黨中央國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，不斷推進(jìn)試點(diǎn)地區(qū)的保障水平進(jìn)一步深化，主要解決了城鎮(zhèn)失業(yè)人員、特別是少年兒童、各級(jí)在校學(xué)生、老年人、殘疾人等特殊群體的就醫(yī)看病問(wèn)題。2012年由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦起草的《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報(bào)告》指出，截止到2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)已經(jīng)超過(guò)13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達(dá)95%以上。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2008年的人均每年80元提高到2015年的人均每年380元。

1現(xiàn)在階段我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度遇到的困難和問(wèn)題

1..1弱勢(shì)群體參保意識(shí)弱，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)大

我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍較廣，包括老年人、兒童、在校學(xué)生、非從業(yè)城市居民等，主要涵蓋了絕大部分低收入、無(wú)固定收入的人群。由于這種保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)所服務(wù)對(duì)象特殊性的初衷，使得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不會(huì)采取強(qiáng)制性保險(xiǎn)的方式收費(fèi)，而依據(jù)完全自愿的投保原則，這必然導(dǎo)致老年人對(duì)參保態(tài)度更為積極，而中青年、身體較好的中青年失業(yè)人員或農(nóng)民工往往不愿意參保，另外，各層次的在校學(xué)生由于學(xué)校一般采取統(tǒng)一組織的辦法，有絕對(duì)的參保優(yōu)勢(shì)，最終出現(xiàn)了參保人員結(jié)構(gòu)性差異大，基金統(tǒng)籌難度大的特點(diǎn)。

1.2繳費(fèi)率制定水平略高，低收入家庭無(wú)力參保

受較高失業(yè)率和人口流動(dòng)的影響，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜過(guò)高，因?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象絕大多數(shù)就是工作不夠穩(wěn)定的群體，他們由于自身的原因參與社會(huì)事務(wù)并獲取經(jīng)濟(jì)收入的能力較弱，許多人恰恰是依靠城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度的人群，雖然他們患病率可能比常人高，但是因?yàn)闆](méi)有基本的經(jīng)濟(jì)能力，就無(wú)法參與到這個(gè)初衷恰恰是為他們?cè)O(shè)計(jì)并制定的醫(yī)保體系當(dāng)中。

1.3城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和監(jiān)管能力弱

我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象仍不夠全面，特別是貧困人群，一定程度上弱化了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度最需要服務(wù)的部分，當(dāng)這一部分人員都參與到保險(xiǎn)制度內(nèi)的時(shí)候，被弱化的需求就會(huì)被凸顯出來(lái)，給本來(lái)就有所負(fù)擔(dān)的制度帶來(lái)運(yùn)行上的壓力。加之我國(guó)現(xiàn)階段資金統(tǒng)籌層次不高，僅僅在大部分省會(huì)級(jí)城市實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)還是以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，補(bǔ)償比例跟不上政策預(yù)期，就會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)：城鎮(zhèn)居民參保率低帶來(lái)保險(xiǎn)基金籌集不足，然而為了增加保險(xiǎn)制度的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和整個(gè)制度的正常運(yùn)行，主管機(jī)構(gòu)只能增加參保費(fèi)用，或降低補(bǔ)償費(fèi)率，這樣更會(huì)打擊城鎮(zhèn)居民的參保熱情。

2完善我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

2.1加強(qiáng)流行病防控，擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面積

依據(jù)概率論與數(shù)理統(tǒng)計(jì)中得相專(zhuān)業(yè)數(shù)學(xué)知識(shí)，可以看出，承保個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的相對(duì)獨(dú)立性會(huì)對(duì)整個(gè)保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)控制有較大影響。比如，在流行性疾病多發(fā)的時(shí)候，傳染疾病會(huì)使得一個(gè)地區(qū)較多人群同時(shí)患上流行性疾病，造成連鎖反應(yīng)而帶來(lái)實(shí)際的賠款金額大大多于預(yù)期的賠款金額。再根據(jù)大數(shù)法則提供的科學(xué)理論依據(jù)表明，參保人員數(shù)量越多越全面，實(shí)際賠款金額與預(yù)期支付賠款金額就越接近?；谝陨显?，為了增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，各級(jí)衛(wèi)生主管單位應(yīng)首先處理好流行疾病突發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)控制，降低傳染病可能帶來(lái)的大面積連鎖反應(yīng)，增強(qiáng)承保個(gè)體發(fā)病的相對(duì)獨(dú)立性，同時(shí)加大宣傳力度，不僅要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解和認(rèn)識(shí)，更要加強(qiáng)各級(jí)政府本身對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含人群的概念清晰，進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的范圍。

2.2逐步取消人賬戶制度，提高統(tǒng)籌層次和流動(dòng)性

由于我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的特殊性，如學(xué)生考大學(xué)、考研究生和長(zhǎng)期城鎮(zhèn)失業(yè)人員外

出務(wù)工所帶來(lái)的較大流動(dòng)性，給各級(jí)政府對(duì)參保個(gè)人流動(dòng)時(shí)候的統(tǒng)籌能力帶來(lái)了很大考驗(yàn)。到2015年年初，僅有海南、重慶、天津等幾個(gè)省和直轄市實(shí)現(xiàn)了省一級(jí)統(tǒng)籌，大部分地區(qū)在縣級(jí)、市級(jí)統(tǒng)籌規(guī)劃層面上仍停留在探索階段，這些地區(qū)的人口流動(dòng)性帶所來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)抵御能力較弱，還很多地方并沒(méi)有完全消除個(gè)人賬戶，參保者就可以在藥店和醫(yī)院進(jìn)行本應(yīng)排除在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的消費(fèi)，這極大地違背了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的初衷和原則，所以各級(jí)政主管單位應(yīng)盡早消除個(gè)人賬戶直接消費(fèi)的漏洞。當(dāng)不同統(tǒng)籌地區(qū)間發(fā)生人員流動(dòng)時(shí)，直接將流動(dòng)人員的賬戶資金統(tǒng)籌到所在地，再根據(jù)所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平多退少補(bǔ)，為提高統(tǒng)籌層次和抗人員流動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)保障。

2.3加強(qiáng)基金監(jiān)察，降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管主要由內(nèi)部監(jiān)督完成，這給我國(guó)社會(huì)保障基金的透明監(jiān)管留下了隱患。在內(nèi)部基金監(jiān)督方面，各級(jí)政府主管部門(mén)應(yīng)在充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門(mén)之間、上下級(jí)之間相互協(xié)調(diào)和制約關(guān)系的基礎(chǔ)上，根據(jù)陽(yáng)光醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政制度的規(guī)定，明確稽核部門(mén)的職責(zé)，采取上對(duì)下、交叉檢查等形式，由獨(dú)立部門(mén)檢查社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的憑證是否可靠，各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)算辦法是否科學(xué)。同時(shí)應(yīng)大力加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，由于社會(huì)監(jiān)督的各成員所處位置不同，切身利益不同，所實(shí)行的監(jiān)督往往更有效，探索成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)并建立和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息公布制度，將基金的基本運(yùn)行資料數(shù)據(jù)，通過(guò)合法程序，定期由新聞媒體向社會(huì)公布。

3小結(jié)

黨的“十八大”對(duì)社會(huì)保障工作寄予了空前的高度重視，首次提出，今后的社會(huì)保障體系建設(shè)以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，這為我們社會(huì)保障體系全局發(fā)展指明了方向。其中“健全社會(huì)保障經(jīng)辦管理體系”更加表明了黨中央國(guó)務(wù)院對(duì)社會(huì)保障管理工作中存在問(wèn)題的重視。通過(guò)多年實(shí)踐，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)取得了巨大成功，通過(guò)進(jìn)一步改革并完善制度，可以降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，在2020年全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)中發(fā)揮更大作用。

參考文獻(xiàn)：

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[3]李玉江，李琳琳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)需從細(xì)節(jié)上完善[J].中國(guó)勞動(dòng)保障，2009（8）

[作者簡(jiǎn)介]戚克維（1989—），男，遼寧大連人，碩士。研究方向：社會(huì)保障基金精算。