內(nèi)部控制審計在醫(yī)院風險防范中的作用

黃丹青

摘 要：內(nèi)部審計是醫(yī)院經(jīng)營管理工作的重要組成部分，對醫(yī)院規(guī)避風險具有積極的指導作用。內(nèi)部審計應(yīng)明確其在醫(yī)院風險管理中的職能定位，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營活動的特點開展醫(yī)院內(nèi)部控制審計，在醫(yī)院風險防范中發(fā)揮作用。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部審計；內(nèi)部控制；風險防范

1.醫(yī)院內(nèi)部控制審計問題與現(xiàn)狀

對醫(yī)院而言，構(gòu)建內(nèi)部控制體系是一項長期且系統(tǒng)的工作，尤其在向現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變過程中，醫(yī)院管理人員觀念落后問題越發(fā)顯現(xiàn)，給醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)建造成嚴重不良影響。因此，有必要對醫(yī)院內(nèi)部控制審計問題進行深入研究。

1.1內(nèi)控環(huán)境差，管理認識不到位

當前醫(yī)院醫(yī)療專家型人才領(lǐng)導的占有較大比例，其管理受傳統(tǒng)經(jīng)驗影響較大，尤其行政指揮占主導，對內(nèi)部控制重視不足，缺乏有效的管理措施、系統(tǒng)的管理制度。受市場競爭的影響下，醫(yī)療競爭激烈程度日益加劇，部分醫(yī)院為提高辦事靈活性，甚至干脆不遵守規(guī)章制度，內(nèi)控工作存在較大隨意性。另外，因缺乏高素質(zhì)管理人才支撐，醫(yī)院對內(nèi)部控制重要性認識不足，無法站在全局角度分析問題，導致相關(guān)制度的落實效果很不理想，僅停留在表面。

1.2內(nèi)控基礎(chǔ)差，措施落實成效差

醫(yī)院內(nèi)控涉及很多內(nèi)容如實物資產(chǎn)控制、授權(quán)控制、業(yè)務(wù)記錄、預(yù)算控制及報告控制等，上述內(nèi)容的落實均需醫(yī)院相關(guān)部門引起足夠的重視，并加以積極的配合。然而事實并非如此，內(nèi)控控制落實成效差，運行成本與靈活性是面臨的突出問題。部分醫(yī)院以靈活性為借口，隨意跨越內(nèi)控的相關(guān)環(huán)節(jié)。另外，部分醫(yī)院內(nèi)控措施雖相對完善，但因其富有成效的落實建立在一定的成本之上，因此，部分醫(yī)院管理層減少在內(nèi)控方面的投入，致使內(nèi)控措施落實受到一定限制。

1.3評價機制缺乏，監(jiān)督機制不完善

研究發(fā)現(xiàn)，評價機制缺乏，監(jiān)督機制不完善的醫(yī)院比重較大，尤其無統(tǒng)一的體系與標準進行約束，導致評價及監(jiān)督工作停留在表面。例如，制衡機制較差，給不同崗位、不同部門間的相互制衡造成不利影響?？傊?，無有效的評價、監(jiān)督機制會嚴重影響醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)作用的充分發(fā)揮。

2.內(nèi)部控制審計在醫(yī)院風險防范中的作用分析

內(nèi)部控制審計在醫(yī)院風險防范中的作用體現(xiàn)在很多方面，尤其以下三個方面較為突出，接下來進行深入探討。

2.1促進醫(yī)院管理制度完善

通過對醫(yī)院內(nèi)部控制進行合理評價，進一步審核制度的可行性、有效性、健全性，尤其針對相關(guān)規(guī)章制度以及業(yè)務(wù)流程結(jié)合醫(yī)院實際加以充分完善，制定多套涉及風險防控、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)營管理等方面的規(guī)章制度，促進了醫(yī)院內(nèi)部控制體系的進一步完善，使得醫(yī)院內(nèi)部控制對風險的防范進一步提高，避免了醫(yī)院經(jīng)營風險的出現(xiàn)，顯著提高醫(yī)院風險管理及經(jīng)營管理水平，為醫(yī)院的穩(wěn)定、安全經(jīng)營奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.2促進內(nèi)部控制流程完善

遵守性測試醫(yī)院內(nèi)部控制制度，認真分析制度執(zhí)行與目標存在的差距，以及內(nèi)部控制制度具體落實期間出現(xiàn)的疑難問題，在程序控制、事物資產(chǎn)傾注更多精力，不斷實現(xiàn)醫(yī)用耗材管理的細化與優(yōu)化，進一步增加醫(yī)院內(nèi)部控制流程的有效性與科學性，使得醫(yī)院經(jīng)營風險進一步降低。

2.3充分調(diào)動工作人員積極性

立足醫(yī)院內(nèi)部控制可行性、合法性測試，加強對內(nèi)部控制效果、控制責任、控制過程的評價與監(jiān)督，尤其在對風險管理人員進行年度考核時，可將評價結(jié)果作為重要參考依據(jù)。通過考核對內(nèi)控管理人員進行一定的獎罰，實現(xiàn)與其工資的掛鉤，可充分激發(fā)內(nèi)控管理人員的工作積極性。

3.醫(yī)院內(nèi)部控制審計實施對策

3.1內(nèi)部控制制度審計對策

醫(yī)院內(nèi)部控制制度審計內(nèi)容涉及以下幾方面：（1）建立的內(nèi)部控制制度是否健全，是否制定了較為詳細的實施措施及流程，以及可操作性情況如何；（2）內(nèi)部控制制度是否被有力的執(zhí)行，尤其應(yīng)從醫(yī)院日常經(jīng)營活動出發(fā)，對內(nèi)控制度的執(zhí)行情況加以檢查，以確定其能否充分規(guī)范員工的日常行為；（3）制定的內(nèi)部控制制度是否能夠處理經(jīng)營管理中出現(xiàn)的相關(guān)問題，以及內(nèi)部控制辦法及控制程序是否貫穿醫(yī)院的整個經(jīng)營活動環(huán)節(jié)。

因此，應(yīng)通過對醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)進行合理的評價與監(jiān)督，立足內(nèi)部控制管理人員及實施流程，制定有效的措施加以應(yīng)對，避免舞弊、遺漏等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)，尤其應(yīng)重點評審實物資產(chǎn)管理、貨幣資金、物質(zhì)采購等，分析內(nèi)部控制流程可能出現(xiàn)的風險及存在的不足，評價其可能引起的后果，通過制定針對性措施，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的進一步完善，促進醫(yī)院抗風險能力的提升。

3.2建筑工程內(nèi)部控制審計對策

對醫(yī)院而言，建筑工程項目審計不僅是效益審計的重點，而且是內(nèi)部控制審計工作的關(guān)鍵。受建筑工程環(huán)節(jié)多、投入大、周期長特點的影響，使得內(nèi)部控制面臨較大困難。因此，對醫(yī)院建筑工程項目實施內(nèi)部控制審計時可委托有資質(zhì)的結(jié)構(gòu)進行。

審計醫(yī)院建筑工程項目時應(yīng)注意以下內(nèi)容：立項前建筑工程建筑項目是否站在醫(yī)院發(fā)展的全局角度研究其可行性，是否認真考慮項目投入后獲得的經(jīng)濟與社會效益；建筑項目是否進行招投標管理，以及招投標管理的方式及程序是否滿足相關(guān)規(guī)范標準要求。另外，重視建筑工程項目管理、成本控制、預(yù)算執(zhí)行等，尤其新增加的項目應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導審批，與此同時落實會簽制度。

審計時工作人員親臨施工現(xiàn)場，及時準確了解施工進度、施工所用材料的價格、質(zhì)量及型號，認真審查進度款是否嚴格依據(jù)合同相關(guān)條款進行支付，有效避免施工期間的財務(wù)風險。

3.3醫(yī)療設(shè)備采購內(nèi)部審計對

醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院從事正常經(jīng)營活動的重要保障，發(fā)揮的作用不容小視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國實力雄厚的醫(yī)院中，醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)院固定資產(chǎn)占的百分比為30%～50%，由此可見醫(yī)療設(shè)備采購是降低醫(yī)院成本的重要環(huán)節(jié)，在防范醫(yī)院經(jīng)營風險上具有重要的意義。

3.3.1 事前參與

審查評價醫(yī)院招標采購環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制制度的健全性和有效性，可以從源頭上預(yù)防、控制和減少違法違規(guī)行為的發(fā)生。

確保招標管理的可行性，保證實施細則及管理辦法的合理性，是招標工作得以順利進行的基礎(chǔ)。因此，應(yīng)發(fā)揮制度規(guī)定的整體合力，對制度規(guī)定實行責任分解，及時糾正違反制度的行為，使制度約束貫穿于權(quán)力運行的全過程。

審查時應(yīng)將以下內(nèi)容當做重點：認真審查職能科室采購管理制度，是否存在明顯漏洞；采購崗位的設(shè)置是否合理，以及不同崗位的職責是否明確；是否建立重點環(huán)節(jié)的監(jiān)督、不相容職務(wù)分離等機制，如付款執(zhí)行、付款審批、采購和驗收等；是否對采購環(huán)節(jié)的審批權(quán)限加以明確。

3.3.2事中監(jiān)督

對采購招標環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，可避免漏洞的進一步擴大，避免國有資產(chǎn)的無端流失及采購風險的出現(xiàn)，最大限度的保護醫(yī)院經(jīng)濟利益免受侵害。對采購環(huán)節(jié)進行監(jiān)督時可從以下方面入手：

3.3.2.1設(shè)計設(shè)備立項及購置化解。審計設(shè)備立項審計，可杜絕盲目采購情況的發(fā)生，促進決策的合理性。具體實施時應(yīng)注重以下的落實：審計設(shè)備立項的手續(xù)是否健全及符合相關(guān)規(guī)定；是否成立專家組對立項的可行性進行評審，尤其針對采購大型醫(yī)療設(shè)備的決定是否進行充分的用戶及市場調(diào)研，是否嚴格認證設(shè)備的型號、技術(shù)參數(shù)以及售后服務(wù)?？傊?，通過審計醫(yī)療設(shè)備采購環(huán)節(jié)，可杜絕資金浪費情況的發(fā)生，提高資金利用率，最大限度的實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟效益。

3.3.2.2審計招標文件。對招標文件進行審計可保證招標文件質(zhì)量，降低招、投標單位間糾紛的發(fā)生。審計時應(yīng)注重以下內(nèi)容：與投標報價、投標人資格、投標設(shè)備等要求是否具有實質(zhì)性；招標文件中涉及的評標標準及要求是否規(guī)范與合理；招標通知書和招標文件是否存在出入。

3.3.2.3審計標底價。標底價準確度會給招投標行為的公正性造成嚴重影響，因此，應(yīng)將標底當做審計的重點加以落實，尤其對標底計價原則、標準及依據(jù)引起足夠的重視。

3.3.2.4審計開標。對開標進行審計，為開標過程的透明及公開提供保障。實施時注重以下內(nèi)容：開標操作是否經(jīng)專業(yè)技術(shù)、設(shè)備部門、財務(wù)、審計等組成的評標小組監(jiān)督；投標文件接收是否存在截止時間；是否對招標文件密封情況進行當場檢查；唱標程序是否公開以及投標人的資質(zhì)是否滿足相關(guān)規(guī)定要求。

3.3.2.5審計評標。評標時進行審計可確保投標者受到公正、平等的對待。審計的重點在于在于檢查評標內(nèi)容全面性與否，評標標準科學、合理與否，尤其應(yīng)將重點放在是否存在排斥或傾向投標人的內(nèi)容，是否給投標人之間的正常競爭造成阻礙。

針對醫(yī)院專業(yè)設(shè)備的招標，審查時應(yīng)將設(shè)備的性價比當做重點審查內(nèi)容；進行評標時在考慮報價的基礎(chǔ)上，充分考慮在使用壽命期內(nèi)設(shè)備的管理、維修、運營費用，禁止過分追求低價格，而忽略考慮后期可能產(chǎn)生的費用。對于一般的衛(wèi)生耗材及通用設(shè)備的招標，盡量選擇低價格者中標。

3.3.2.6審計定標。對定標環(huán)節(jié)的審查包括定標方法、定標程序等內(nèi)容的審查，確保定標價格在滿足市場行情的同時，達到醫(yī)院采購目標的要求。

3.3.3事后跟蹤。通過事后跟蹤有助于合同當事人合法權(quán)益的維護，減少經(jīng)濟糾紛發(fā)生機率。事后跟蹤應(yīng)充分做好以下內(nèi)容：

3.3.3.1審計經(jīng)濟合同。對經(jīng)濟合同內(nèi)容進行嚴格的審計，可防止雙方的合法權(quán)益受到侵害，為設(shè)備采購的順利進行奠定堅實的基礎(chǔ)。審查主要包括以下內(nèi)容：簽訂的經(jīng)濟合同是否符合規(guī)定及相關(guān)規(guī)章制度要求；簽訂是否依據(jù)中標及招標相關(guān)文件實施的；合同條款內(nèi)容是否健全，表述是否有歧義等。

3.3.3.2審計經(jīng)濟合同執(zhí)行過程。對經(jīng)濟合同執(zhí)行過程進行審計，可確保國有資產(chǎn)的完整與安全。審查時重視以下內(nèi)容：供應(yīng)商供貨是否依據(jù)合同要求進行；主管部門的入庫手續(xù)、辦理驗收等工作是否按照規(guī)定進行；執(zhí)行倉儲保管工作時是否滿足相關(guān)規(guī)定；是否存在浪費現(xiàn)象等。

通過對醫(yī)院設(shè)備采購進行事前、事中及事后環(huán)節(jié)實施內(nèi)部審計，深入分析不同環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，采取有效措施將醫(yī)院面臨的風險降到最低，在提高醫(yī)院管理水平的同時，避免采購成本的增加。而且還能防止招投標過程出現(xiàn)商業(yè)賄賂、弄虛作假等不良問題。

3.4審計資產(chǎn)內(nèi)部控制

對資產(chǎn)內(nèi)部控制進行審查時重點放在是否審批實物資產(chǎn)動態(tài)變化、實物保管以及會計記錄是否相互分離和制約，是否存在實物資產(chǎn)流失、毀損及被盜情況。審計醫(yī)院耗材管理內(nèi)部控制時，應(yīng)嚴格遵守內(nèi)部控制及管理業(yè)務(wù)流程，制定與完善相關(guān)規(guī)章制度，尤其認真檢查不同科室是否建立合理的規(guī)章制度及工作流程，確保所有需要控制的環(huán)節(jié)均得到有效的控制，并遵守實物資產(chǎn)管理要求進行耗材的管理。另外，賬務(wù)人員應(yīng)每月和倉管人員進行耗材出入情況的核對，并認真檢查賬務(wù)的相符情況等。

綜上所述，內(nèi)部審計關(guān)鍵在于防御風險，防范勝于查處。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高速發(fā)展的今后，醫(yī)院內(nèi)部審計應(yīng)突破陳舊觀念的影響，樹立新的內(nèi)部審計理念，使得審計預(yù)防風險的作用充分發(fā)揮，及時時發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性問題，及早感受風險，提前發(fā)出警報，起到預(yù)警作用。

（作者單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）

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