我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展的若干思考

冼潤英

摘要：本文簡述了我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展的若干思考。

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 可持續(xù)發(fā)展

0 引言

我國有三分之一的城市居民將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)列為首選，比例超過養(yǎng)老保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)，可見，隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷改革，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系的重要補(bǔ)充，隨著人們生活質(zhì)量的提高，健康意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求十分旺盛。2009年4月6日，國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式發(fā)布，新醫(yī)改方案的出爐，商業(yè)保險(xiǎn)在其發(fā)展過程中，逐步顯露出不少的問題，因此在此背景下，本文從我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析入手，探究保險(xiǎn)公司如何面對(duì)挑戰(zhàn)，抓住機(jī)遇，突破困境，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

1 我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)又稱健康保險(xiǎn)，是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)和收入損失進(jìn)行補(bǔ)償。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。

1.1 我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形成的基礎(chǔ)

我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過前面時(shí)間的積累和探索，形成了一定的基礎(chǔ)：

首先， 醫(yī)療保險(xiǎn)市場需求方需求旺盛、供給方和醫(yī)療服務(wù)提供方增加，具備了醫(yī)療保險(xiǎn)的初步市場條件。

其次，我國已經(jīng)儲(chǔ)備了一定數(shù)量的從事商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才，他們精通一名商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員應(yīng)該具備的專業(yè)知識(shí)。

再者，我國保險(xiǎn)專業(yè)人才有較強(qiáng)的產(chǎn)品開發(fā)能力，保險(xiǎn)產(chǎn)品有不同保障期限，涉及不同人群，保障內(nèi)容各異，應(yīng)不斷創(chuàng)新我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

1.2 我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

1.2.1 財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠

目前，還沒有什么財(cái)政政策來支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人以及大部分團(tuán)體購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都不能享受稅收優(yōu)惠，這就會(huì)挫傷投保人的購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情，這樣一來，財(cái)政政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏支持，無疑成為抑制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要因素。

1.2.2 缺乏專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)的理念和方法

保險(xiǎn)公司的經(jīng)營面臨較大風(fēng)險(xiǎn)，只有專業(yè)化的管理，才能很好的發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)。但是，我國目前還沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，都是由壽險(xiǎn)公司來經(jīng)營，管理方法、流程和理念都沿用壽險(xiǎn)公司的，投保人需要花費(fèi)很高的保費(fèi)，得到的保障很低，保險(xiǎn)公司反而虧損。

1.2.3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才資源儲(chǔ)備相對(duì)不足

專業(yè)人才的不足抑制著我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展：在營銷人員方面缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)營銷人員，保險(xiǎn)條款不能夠很好的給客戶進(jìn)行解釋，這不利于擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模；在核保人員方面，醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇時(shí)有發(fā)生，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)核保人員，使核保質(zhì)量下降，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

1.2.4 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種少，條款多數(shù)不夠完善

一張保單面向廣大人民，而不顧不同需求，這樣已經(jīng)不能適應(yīng)發(fā)展的需求。開發(fā)險(xiǎn)種，可以以不同年齡階段風(fēng)險(xiǎn)特征為依據(jù)，還有根據(jù)人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和購買力不同來開發(fā)不同的險(xiǎn)種。在實(shí)際的業(yè)務(wù)中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)因?yàn)闂l款不夠嚴(yán)謹(jǐn)，常常導(dǎo)致業(yè)務(wù)人員無法操作，甚至引起投保人和保險(xiǎn)人之間的爭執(zhí)，使人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司失去信心。

1.2.5 民眾的思想意識(shí)問題

首先，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療水平比較落后，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)條件也不好，因此自我保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。其次，建國以來由國家來負(fù)責(zé)我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用，到了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以后，他們依靠國家的思想還未改變，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)看病養(yǎng)病在人們心中占據(jù)重要地位。最后，在以往的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付上，時(shí)常傳說被保險(xiǎn)公司騙了，導(dǎo)致不了解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而產(chǎn)生不信任而不愿意購買。

1.2.6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約

醫(yī)療保險(xiǎn)較其他險(xiǎn)種承受的風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)療保險(xiǎn)需要引入醫(yī)院這個(gè)第三方，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)過高的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，部分是因?yàn)獒t(yī)生多開藥，開假發(fā)票等原因，沒有相關(guān)法律來約束，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)生的行為也無可奈何。

2 新醫(yī)改給我國商業(yè)保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展帶來的機(jī)遇

1998年12月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，拉開了我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革序幕，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式被明確下來。新醫(yī)改的一些措施給我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展帶來了一些機(jī)遇：第一，醫(yī)改擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，也為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了廣闊空間。醫(yī)改中的目標(biāo)的“廣覆蓋”也是在一定范圍相對(duì)而言，合同工以及占我國人口80%以上的農(nóng)民未能享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn)保障，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下了廣闊空間。第二，醫(yī)改使人們的保險(xiǎn)意識(shí)提高，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)贏得市場創(chuàng)造了條件。醫(yī)改實(shí)施方案中，提出擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人多起來了，認(rèn)識(shí)到了醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，同時(shí)醫(yī)改正試圖努力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，還通過媒體進(jìn)行健康知識(shí)的宣傳教育，使人們保險(xiǎn)意識(shí)明顯提高，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求將大幅度增加。第三，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)降低。醫(yī)改實(shí)施方案中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方之間的關(guān)系得以優(yōu)化，藥品等費(fèi)用制訂了支付標(biāo)準(zhǔn)，一些費(fèi)用主要由政府支付，醫(yī)生的工資也有了保障，這將大大減少以往醫(yī)生通過亂開藥等增加醫(yī)療費(fèi)用，建立公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度，全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高也使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更受人們歡迎。

3 新醫(yī)改背景下我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的思考

3.1 加強(qiáng)法律和財(cái)稅政策的支持

政府可以制定財(cái)政政策，有利的財(cái)政政策才能促進(jìn)我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過財(cái)稅政策獲得支持，這是政府支持我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要途徑。政府支持可以讓醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大，達(dá)到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的目的。

3.2 依托壽險(xiǎn)公司，走專業(yè)化經(jīng)營的道路

要讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更好的發(fā)展，走專業(yè)化的經(jīng)營道路那是必然的途徑，要逐步形成“經(jīng)營-行銷-服務(wù)”一體化的專業(yè)性組織體系。這個(gè)結(jié)構(gòu)包括：第一，專業(yè)經(jīng)營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司；第二，專業(yè)管理主體——壽險(xiǎn)公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門；第三，代理銷售主體——代理銷售醫(yī)療保險(xiǎn)為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)；第四，健康服務(wù)主體——負(fù)責(zé)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專業(yè)性健康管理公司。

3.3 人才培養(yǎng)策略

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性也要求從業(yè)人員具有相當(dāng)高的素質(zhì)，加強(qiáng)人才培訓(xùn)，制定人才培訓(xùn)策略是當(dāng)務(wù)之急。一是重點(diǎn)培養(yǎng)現(xiàn)有的業(yè)務(wù)骨干，可以采用在醫(yī)學(xué)院校進(jìn)修的形式；二是指定一些綜合型學(xué)校開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)來定點(diǎn)培訓(xùn)；三是聘請(qǐng)一些資深醫(yī)學(xué)專家做為公司的顧問；四是經(jīng)常舉辦一些有針對(duì)性的輔導(dǎo)班、培訓(xùn)班等來提高業(yè)務(wù)隊(duì)伍的整體水平。

3.4 新品種的開發(fā)，條款的規(guī)范

國內(nèi)大部分保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)都是附加險(xiǎn)，人們要想夠買醫(yī)療險(xiǎn)就必須花費(fèi)較多的錢買主險(xiǎn)，這挫傷了投保人的積極性。我國針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)品種單一的情況，應(yīng)該針對(duì)市場細(xì)分需求的差異推出不同的產(chǎn)品，并搞好險(xiǎn)種的組合，滿足各種各類的需求。

條款的規(guī)范對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)至關(guān)重要，由于保險(xiǎn)條款不規(guī)范引起的不可操作性，逆選擇的發(fā)生產(chǎn)生的嚴(yán)重后果等等，應(yīng)該使保險(xiǎn)公司引起足夠的重視，完善條款。針對(duì)現(xiàn)行條款存在的問題進(jìn)行修訂和完善，使條款內(nèi)容合法、合規(guī)，只有這樣才不會(huì)產(chǎn)生糾紛。

3.5 提升形象，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)深入人心

一個(gè)具有信譽(yù)和實(shí)力的保險(xiǎn)公司應(yīng)該具備良好的服務(wù)水平，這是具有競爭力的必要要求。要提升商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的形象，一是保險(xiǎn)公司要建立自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)保險(xiǎn)公司自己的醫(yī)療專家，結(jié)合社區(qū)醫(yī)院，經(jīng)常向社會(huì)宣傳成功的典型給付案例，剖析營銷方式，讓客戶明白保險(xiǎn)公司的盈利點(diǎn)在哪。有了客戶信任的基礎(chǔ)，將對(duì)以后保險(xiǎn)的發(fā)展有很大的幫助。

3.6 制定相應(yīng)的醫(yī)院制約機(jī)制

醫(yī)改很大程度上解決了這方面的問題。第一，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)行一體化經(jīng)營。醫(yī)療保險(xiǎn)需要有第三方醫(yī)院，這導(dǎo)致存在很多道德風(fēng)險(xiǎn)問題，實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)權(quán)結(jié)合，進(jìn)行一體化經(jīng)營，這樣才能使沒有聯(lián)系的保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合。第二，實(shí)行醫(yī)、藥分開經(jīng)營的改革。在一些保險(xiǎn)案件調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)療保險(xiǎn)中，在醫(yī)藥費(fèi)用方面，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人比沒有參加保險(xiǎn)的人要高很多，只有實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥分開經(jīng)營，才能改變這樣的局面。第三，建立客觀、科學(xué)、公正的院務(wù)公開制度。通過建立院務(wù)公開制度，增加醫(yī)院經(jīng)營的透明度，可以提高醫(yī)院的效益，費(fèi)用合理的醫(yī)院才受人們歡迎，醫(yī)院的透明度加強(qiáng)后也有利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司。第四，確定科學(xué)的醫(yī)藥管理內(nèi)容。沒有統(tǒng)一的藥品、劑量標(biāo)準(zhǔn)，同樣的病，可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)差距很大，因此，必須要制定統(tǒng)一的而且合理的醫(yī)療價(jià)目標(biāo)準(zhǔn)，以此來規(guī)范費(fèi)用支付；此外，被保險(xiǎn)人就診“IC”卡制度也可以被運(yùn)用。第五，建立醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，加強(qiáng)行業(yè)自律。建立有效的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，根據(jù)需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的過程和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督以及評(píng)估，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自律，確保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

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