慢性阻塞性肺疾病患者合并骨質(zhì)疏松對(duì)預(yù)后的影響

朱曉梅 聶秀紅 楊晶晶

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者急性加重頻率、癥狀嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)耐力與骨密度（bone mineral density，BMD）的關(guān)系。 方法 選取北京宣武醫(yī)院呼吸科就診的穩(wěn)定期COPD患者89例，收集患者的一般資料、急性加重頻率、呼吸困難評(píng)分、COPD評(píng)估測(cè)試評(píng)分（COPD assessment test，CAT）、6 min步行距離（6 minute walk distance，6MWD）；測(cè)定患者的肺功能參數(shù)及BMD。根據(jù)BMD測(cè)量結(jié)果將COPD患者分為骨量正常組、骨量減低組及骨質(zhì)疏松組。 結(jié)果 三組間急性加重頻率、CAT評(píng)分、6MWD比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腰椎BMD與急性加重頻率、CAT評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.228、0.249，P<0.05）；股骨頸BMD與6MWD呈顯著正相關(guān)（r=0.212，P<0.05）。 結(jié)論 COPD患者急性加重頻率越高、CAT評(píng)分越低、6MWD越小其骨密度越低，骨密度降低可對(duì)COPD患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；骨質(zhì)疏松；骨密度；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R563.9；R589 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0024-04

Influence of concurrent osteoporosis on prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZHU Xiaomei1 NIE Xiuhong1 YANG Jingjing2

1.Department of Respiratory Medicine， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of Respiratory Medicine， the Luhe Hospital of Affiliated Capital Medical University， Beijing 101149， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between acute exacerbation frequencies， severity of symptoms， exercise tolerance and bone mineral density （BMD） of the patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods Eighty-nine patients with stable COPD treated in Department of Respiratory Medicine，Xuanwu Hospital of Capital Medical University were selected and their general information， acute exacerbation frequencies， dyspnea scores， COPD assessment test scores（CAT） and 6 minute walk distance （6MWD） were collected； The patients' lung function parameters and BMD were measured. Based on the BMD measurement results， the COPD patients were divided into the normal bone mass group， the reduced bone mass group and the osteoporosis group. Results The differences in acute exacerbation frequencies，CAT scores and 6MWD among the three groups were statistically significant（P<0.05）； The lumbar vertebral BMD was in significantly negative correlation to the acute exacerbation frequency and CAT score（r=-0.228、0.249，P<0.05）； The femoral neck BMD was in significantly positive correlation to the 6MWD（r=0.212，P<0.05）. Conclusion The COPD patients with higher acute exacerbation frequency， lower CAT score and smaller 6MWD， and will have lower bone mineral density， and the decrease of bone mineral density has impact on the prognosis of COPD patients.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Osteoporosis； Bone density； Prognosis

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可以累及全身多個(gè)組織和器官的系統(tǒng)性疾病，除了肺部表現(xiàn)，COPD還可以累及其他器官，引起各種肺外效應(yīng)，即COPD的“肺外效應(yīng)”，如心血管疾病、焦慮和抑郁、代謝綜合征、骨骼肌萎縮和骨質(zhì)疏松等[1]。這些肺外疾病可以增加COPD患者致殘率和病死率，嚴(yán)重影響COPD患者生活質(zhì)量和預(yù)后。骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是COPD的重要合并癥之一。國(guó)內(nèi)外大量的研究證實(shí)，COPD患者較同齡正常人群更易發(fā)生OP[2-4]。COPD合并OP最嚴(yán)重后果是發(fā)生脆性骨折，OP特別是OP性骨折增加COPD患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，嚴(yán)重影響COPD預(yù)后，但在臨床中常被忽視，本文就COPD患者癥狀、急性加重頻率及運(yùn)動(dòng)耐力與其骨密度的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行研究，探討骨質(zhì)疏松對(duì)COPD預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對(duì)象均來自2014年2～6月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的穩(wěn)定期COPD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年GOLD指南COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有入組患者臨床癥狀穩(wěn)定2個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有除COPD以外的其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等；②有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎疾病的患者；③有嚴(yán)重的風(fēng)濕性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④存在內(nèi)分泌代謝疾病者；⑤既往有骨骼系統(tǒng)疾病病史者；⑥神志不清或語(yǔ)言表達(dá)不清，不能完成問卷調(diào)查，不能配合試驗(yàn)者。共篩選出89例符合以上條件的患者，男62例，女27例，年齡39～85歲，平均（68.35±8.76）歲。

1.2 研究方法

所有入選患者均在1 d內(nèi)完成一般資料的收集，記錄受試者年齡、前一年急性加重次數(shù)，采用修訂的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難指數(shù)（modified medical research council，mMRC）量表[5]和COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）問卷[6]中文版對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)估，通過6 min步行試驗(yàn)（6 minute walk test，6MWT）測(cè)定6 min步行距離（6MWD）對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，完成肺功能檢查和骨密度測(cè)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）急性加重頻率通過采集病史獲得。急性加重根據(jù)2013版GOLD定義[1]：急性加重為COPD患者的呼吸系統(tǒng)癥狀惡化的急性事件，該事件超出日常變異程度，并需要調(diào)整用藥。（2）CAT問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋、家務(wù)活動(dòng)、外出信心、睡眠及精力8個(gè)問題，每個(gè)問題由輕到重對(duì)應(yīng)分值為0～5分，CAT分值范圍是0～40分。由同一研究者講解問卷內(nèi)容及評(píng)分方法，患者獨(dú)立完成問卷填寫，不予任何暗示或提醒，最后由兩名觀察者核對(duì)得分。0～10分的患者被評(píng)定為“輕微影響”，11～20分為“中等影響”，21～30分為“嚴(yán)重影響”，31～40分為“非常嚴(yán)重影響”。mMRC量表根據(jù)患者呼吸困難嚴(yán)重程度分為5級(jí)。（3）6 min步行試驗(yàn)嚴(yán)格按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）制定的《6 min步行指南》[7]進(jìn)行測(cè)試。在平坦無障礙物的走廊里測(cè)量30 m距離，讓患者在6 min內(nèi)沿直線往返行走，直到6 min停止，測(cè)量6MWD。（4）肺功能測(cè)定：采用Vmax Encor 6229型肺功能儀（美國(guó)森迪斯公司）測(cè)定患者肺功能參數(shù)。測(cè)定吸入支氣管舒張劑（沙丁胺醇400 μg）前后第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（FVC%），并得出用藥前后FEV1的改善率及絕對(duì)值。（5）骨密度測(cè)定：采用美國(guó)Lunar公司的雙能X線吸光測(cè)定儀（DEXA），對(duì)入組COPD患者的正位腰椎L1～4及雙側(cè)股骨頸進(jìn)行骨密度測(cè)定。BMD測(cè)量結(jié)果包括骨密度（BMD）絕對(duì)值（g/cm2）和T值。根據(jù)WTO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者腰椎L1～4及雙側(cè)股骨頸與同性別、同種族健康成人的骨峰值相比，T值≥ -1.0屬骨量正常；任一受檢部位-2.5

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示；正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用單因素的方差分析（one-way ANOVA）；相關(guān)分析均采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組COPD患者一般情況、癥狀評(píng)估、運(yùn)動(dòng)耐力及骨密度比較

三組間mMRC評(píng)分、肺功能參數(shù)FEV1/FVC、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組間急性加重頻率、CAT評(píng)分、6MWD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中骨質(zhì)疏松組的急性加重頻率、CAT評(píng)分明顯高于骨量正常組和骨量減低組，在骨量正常組、骨量減低組、骨質(zhì)疏松組三組間6MWD依次降低，以骨質(zhì)疏松組6MWD最小，見表1。

2.2 Pearson 相關(guān)分析

腰椎BMD與急性加重頻率、CAT評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)性（r=-0.228、-0.249，P<0.05），與6MWD、mMRC、FEV1/FVC、FEV1%pred無顯著相關(guān)性（r=0.203、-0.135、-0.168、0.123，P<0.05）；股骨頸BMD與6MWD呈顯著正相關(guān)（r=0.212，P<0.05），與急性加重頻率、CAT評(píng)分、mMRC、FEV1/FVC、FEV1%pred間無顯著相關(guān)性（r= -0.135、-0.154、-0.050、-0.203、-0.161，P>0.05）。

3 討論

COPD的肺外效應(yīng)包括心血管系統(tǒng)疾病、代謝綜合征、焦慮和抑郁、骨骼肌萎縮和骨質(zhì)疏松等，其中骨骼肌功能障礙和骨質(zhì)疏松在臨床中常被忽視。Clancy等[9]報(bào)道，約36%～60%的慢阻肺患者合并OP，其患病率明顯高于正常人群。COPD合并OP常對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，其最嚴(yán)重后果是發(fā)生脆性骨折，Graat-Verboom等[10]對(duì)255例COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，36.5%的患者至少發(fā)生一次脊椎骨折，且這些骨折大部分發(fā)生在8～12胸椎，因肺通氣不足及痰排出受阻，而使COPD患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加，病死率增加。本研究選取89例穩(wěn)定期COPD患者，對(duì)其急性加重頻率、CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、6 min步行距離與骨密度之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，探討OP對(duì)COPD患者預(yù)后的影響。

肺功能是COPD癥狀評(píng)估的重要指標(biāo)，Duckers等[11]對(duì)存在骨量減低或骨質(zhì)疏松的COPD男性患者的研究發(fā)現(xiàn)，超過80%的患者存在輕度至中度的氣流受限。Boliton等[12]發(fā)現(xiàn)GOLDⅡ級(jí)的COPD患者OP發(fā)病率為20%。而Vrieze等[13]的研究發(fā)現(xiàn)GOLDⅡ級(jí)的患者無OP發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)尚無肺功能下降程度與BMD相關(guān)關(guān)系的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)GOLDⅡ級(jí)骨量異常的發(fā)生率是67.6%，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為32.4%，骨量異常的COPD患者中有59.6%的患者存在中度以上的氣流受限；將腰椎BMD、股骨頸BMD與FEV1/FVC、FEV1%占預(yù)計(jì)值百分比進(jìn)行比較，并未發(fā)現(xiàn)存在顯著的相關(guān)性（P>0.05），與Duckers等[11]、Boliton等[12]的研究結(jié)果相似，但肺功能下降程度與骨密度之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步的大樣本研究

CAT評(píng)分作為一種評(píng)估COPD患者生活質(zhì)量的新指標(biāo)，簡(jiǎn)潔易行，其除對(duì)COPD癥狀評(píng)估外，其對(duì)COPD生活質(zhì)量及預(yù)后也有一定的評(píng)估作用[14]。本研究結(jié)果顯示，COPD并OP組CAT評(píng)分顯著高于骨量減低組和骨量正常組（P<0.05），且COPD患者腰椎BMD與CAT評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.249，P<0.05），但是本研究并未發(fā)現(xiàn)COPD患者BMD與mMRC的相關(guān)性，三組之間的mMRC評(píng)分也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），與Iqbal等[15]的研究不一致。從上述結(jié)果中可以看出，COPD患者骨密度越低，其生活質(zhì)量也越差，表明合并OP的COPD患者癥狀較重。

急性加重頻率是另一項(xiàng)評(píng)價(jià)COPD預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究中，急性加重頻率在骨量正常、骨量減低和OP組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），OP組的急性加重頻率明顯大于骨量正常組和骨量減低組；急性加重頻率與腰椎BMD呈顯著負(fù)相關(guān)性（r=-0.228，P<0.05），即急性加重頻率越高其骨密度越低，預(yù)后越差。6 min步行試驗(yàn)通過運(yùn)動(dòng)耐力的檢測(cè)來評(píng)估受試者的心肺功能、骨骼肌功能和營(yíng)養(yǎng)水平，是生命質(zhì)量評(píng)估的一項(xiàng)重要內(nèi)容，可以用于慢性肺疾病患者日常肺功能的監(jiān)測(cè)[16]。有研究表明，運(yùn)動(dòng)減少也是COPD預(yù)后的影響因素[17]。本研究結(jié)果顯示，COPD骨量正常、骨量減低、OP組間6MWD比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），且在三組間呈遞減趨勢(shì)，以骨質(zhì)疏松組的6MWD最?。?MWD與股骨頸BMD存在顯著正相關(guān)性（r=0.212，P<0.05），表明運(yùn)動(dòng)耐力的降低與骨質(zhì)疏松的降低有一定的相關(guān)性，6MWD越小其骨密度越低，運(yùn)動(dòng)耐力與OP相互影響。

本研究是橫斷面研究，未對(duì)COPD患者骨折發(fā)生率進(jìn)行隨訪，COPD患者的急性加重頻率、癥狀嚴(yán)重程度對(duì)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響以及骨密度降低對(duì)COPD患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)和病死率的影響還有待大樣本的前瞻性研究。

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（收稿日期：2015-07-16）