青中年腦梗死與頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D—二聚體、Hcy相關(guān)因素分析

黃華　趙虹

【摘要】 目的：分析腦梗死患者與頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的相互關(guān)系。方法：選取2012年2月-2014年2月在本院住院的60例青中年腦梗死患者作為試驗組，同時在同時期住院的高血壓患者中選取無腦梗死癥狀的60例作為對照組。兩組患者分別檢測頸動脈彩超，查血清D-二聚體及Hcy水平，并對此進(jìn)行比較。結(jié)果：試驗組的頸動脈IMT嚴(yán)重程度、斑塊硬化程度及頸動脈狹窄程度均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組患者的血清D-二聚體、Hcy水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、Hcy是急性腦梗死發(fā)生的重要危險因素，頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、Hcy聯(lián)合檢測有助于預(yù)測腦梗死的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死； 頸動脈不穩(wěn)定斑塊； D-二聚體； 同型半胱氨酸

【Abstract】 Objective：To analyze the relationship of cerebral infarction patients with carotid unstable plaque，serum D-dimer and Hcy levels.Method：60 young and middle-aged patients with cerebral infraction admitted to our hospital from February 2012 to February 2014 were selected as the experimental group，60 patients without symptoms of cerebral infarction who selected from patients with hypertension in the same period were regarded as the control group.They were detected by carotid artery color Doppler ultrasound，the serum levels of D-dimer and Hcy were tested，and compared all indexes.Result：The carotid IMT severity，pplaque hardening degree and carotid stenosis degree of the experimental group were significantly larger than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The serum D-dimer and Hcy levels of the experimental group were statistically higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The carotid unstable plaque，serum D-dimer and Hcy are the important risk factors of acute cerebral infarction，carotid unstable plaque with the serum level of D-dimer and Hcy are helpful for the early prediction of occurrence of cerebral infraction.

【Key words】 Cerebral infraction； Carotid unstable plaque； D-dimer； Hcy

First-authors address：The Fifth Peoples Hospital of Jiaozuo City，Jiaozuo 454002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.020

在臨床工作中，急性腦梗死占整個腦血管病患者的80%以上，病殘率較高，近些年來發(fā)現(xiàn)青中年人的發(fā)病率逐漸增加，腦梗死會對本人、單位及社會帶來危害及不利影響，其有效的治療及預(yù)防顯得尤為重要[1]。頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸是腦血管病的可改變的危險因素，并與腦血管病發(fā)生和/或進(jìn)展密切相關(guān)，越來越受到臨床重視[2]。為更好地分析青中年腦梗死患者與頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的相互關(guān)系，特結(jié)合文獻(xiàn)資料回顧性分析本院收治的120例患者的臨床資料，并予以分析討論，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月-2014年2月在本院住院的腦血管病患者作為研究對象，550例患者中符合條件60例作為試驗組，其中男38例，女22例，年齡38～64歲，平均（49.3±2.2）歲，病程1 h～3 d。入組患者符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)頭顱CT及MRI證實；在同時期住院的高血壓患者中選取無腦梗死癥狀的60例作為對照組，其中男36例，女24例，年齡36～63歲，平均（48.5±3.1）歲。排除其他疾病如感染性疾病、發(fā)熱、心肝腎病變及血液病等，2周內(nèi)無用藥史如阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫及低分子肝素等可能影響血小板功能者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在發(fā)病24 h內(nèi)、入院第3、7、14天，采清晨空腹肘靜脈血，取2 mL，加入預(yù)先有0.109 mmol/L枸櫞酸鈉2 mL硅化玻璃管中，D-二聚體檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，上海希森美康醫(yī)用電子公司的試劑；取5 mL血清檢測Hcy，用日本日立7100全自動生化分析儀及同時檢測血糖、血脂、肝功能腎功能、心肌酶譜等項目。

應(yīng)用美國SONOS型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～13 MHz?；颊咂脚P，頭部偏向檢查者對側(cè)，顯露頸部位置，檢查雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈起始段，由超聲科專業(yè)人員進(jìn)行。分別記錄以下指標(biāo)，（1）頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）：即管腔內(nèi)膜面到中膜與外膜交界的垂直距離，正常頸動脈IMT<1.0 mm為正常范圍，1.0 mm

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組的頸動脈IMT嚴(yán)重程度、斑塊硬化程度及頸動脈狹窄程度均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組患者的血清D-二聚體、Hcy水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1～2。

3 討論

本組結(jié)果顯示，青中年腦梗死患者頸動脈粥樣硬化程度高于高血壓對照組，血清D-二聚體、Hcy濃度均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示其在腦梗死發(fā)生和/或進(jìn)展中可能是危險因素之一。已有資料顯示，頸動脈增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標(biāo)志，已得到病理學(xué)的證實。而動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊則是急性心腦血管事件發(fā)生的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，早期對不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行檢測和診斷，可以指導(dǎo)臨床有效地進(jìn)行防治，有可能降低急性心腦血管病的發(fā)生率和病死率[5]。

近年來頸動脈IMT超聲測量已成為檢查評估和預(yù)測動脈硬化發(fā)生、發(fā)展及危險分層的常規(guī)方法和手段[4-5]。頸動脈粥樣硬化斑塊一般分為不穩(wěn)定斑塊和穩(wěn)定斑塊，穩(wěn)定斑塊纖維帽比較厚，炎性細(xì)胞少，不易破裂；不穩(wěn)定斑塊則纖維帽比較薄，炎性細(xì)胞浸潤較多，往往在血流的作用下易于破裂、出血、局部造成血栓和栓子脫落，最終導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[3-4]。彩超的頸動脈IMT檢查安全、無創(chuàng)傷，方便易行，重復(fù)性好，值得臨床醫(yī)生重視的是，不僅在健康體檢中應(yīng)用，在住院新發(fā)患者中應(yīng)用預(yù)測心腦血管事件，而且常常作為我國對調(diào)脂藥如瑞舒伐他汀抗動脈粥樣硬化臨床研究的血管觀察指標(biāo)[6]。斑塊的性質(zhì)即穩(wěn)定性與心腦血管病的發(fā)生有關(guān)，或是說斑塊的穩(wěn)定性可能是心血管高危事件的決定因素之一。

D-二聚體是凝血酶及因子Ⅷ作用下的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解過后的一種特異性終末產(chǎn)物，血漿D-二聚體升高反映繼發(fā)纖溶活性增強(qiáng)，可表明機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的特異性分子標(biāo)志物，是唯一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)，是血栓被溶解的直接證據(jù)。有資料證實，D-二聚體與靜脈血栓的發(fā)生密切相關(guān)，在急性腦梗死時檢測D-二聚體濃度的變化，不僅對血栓疾病診斷具有重要意義，而且還可以作為其溶栓治療療效判斷的實驗室指標(biāo)。在新的血栓形成后30 min內(nèi)就可以啟動纖溶系統(tǒng)，血中即可發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高[7]。D-二聚體不僅能沉積附著于血管壁上，損害血管內(nèi)膜，而且還能促進(jìn)血小板黏附和聚集，造成血液髙凝狀態(tài)，也有資料顯示血D-二聚體水平監(jiān)測能間接反映腦梗死病灶大小，有助于判斷病情預(yù)后。本文結(jié)果顯示，試驗組的血漿D-二聚體水平明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

Yano等[8-9]認(rèn)為，高同型半胱氨酸是腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，是導(dǎo)致粥樣動脈硬化的主要因素。Hcy是人體必需氨基酸蛋氨酸代謝過程的一個重要中間產(chǎn)物，是一種含硫氨基酸，體內(nèi)不能合成，為蛋氨酸（甲硫氨酸，Met）去甲基化生成S-腺苷同型半胱氨酸水解后生成。研究證實Hcy代謝過程中幾種關(guān)鍵酶基因突變或其活性受損，如編碼亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的基因缺陷或胱硫醚合酶（CBS）的基因缺陷，均可導(dǎo)致升高。葉輝等[9]學(xué)者在研究基因突變與腦卒中發(fā)生關(guān)系及其血漿Hcy水平的影響時發(fā)現(xiàn)，腦卒中組血漿Hcy水平顯著高于對照組，它與血栓及動脈硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。近年來大量流行病學(xué)調(diào)查研究均表明血中Hcy水平每有升高，腦血管病事件可增加20%～40%，高Hcy血癥患者腦卒中發(fā)生率為19%～42%[9]。Sacco等[10]甚至認(rèn)為血中Hcy濃度超標(biāo)后直接損傷神經(jīng)血管，引發(fā)動脈硬化，是導(dǎo)致腦血管病的獨(dú)立危險因素之一，尤其是年輕的腦卒中患者常伴有血中Hcy濃度升高，其可能導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制為，（1）對血管內(nèi)皮毒性作用：Hcy上的自由巰基很容易發(fā)生自身氧化形成二硫鍵，同時在金屬離子存在下通過產(chǎn)生超氧化物和過氧化物，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)血管內(nèi)皮損傷和功能障礙，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)變化，低密度脂蛋白氧化，泡沫細(xì)胞增加，使得血管動脈壁糖蛋白分子纖維化結(jié)構(gòu)變化，使得血管內(nèi)壁增厚，促進(jìn)斑塊形成，血管腔狹窄等，尤其合并高血壓時更易受損，Hcy可能讓3/4高血壓患者腦卒中的死亡風(fēng)險增加12倍；（2）刺激血管平滑肌細(xì)胞增生：Hcy可通過絲裂霉素活化蛋白激酶途徑刺激血管平滑肌細(xì)胞的增殖，還可以通過質(zhì)膜上的特殊受體，激活神經(jīng)嵴源性二酯酰甘油及蛋白激酶，促進(jìn)原癌基因fos和C-myb表達(dá)，直接誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖；（3）致血栓作用：Hcy可改變凝血因子功能，破壞正常凝血機(jī)制；（4）促進(jìn)脂質(zhì)沉于動脈壁，使泡沫細(xì)胞增加，Hcy還可改變動脈壁糖蛋白分子纖維化結(jié)構(gòu)，促進(jìn)斑塊鈣化，從而加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程。并且，隨著Hcy水平的增高，發(fā)生腦梗死的危險性及嚴(yán)重程度增加。本組患者住院過程觀察亦證實，青中年患者Hcy水平較對照組高，并且隨腦梗死面積的增大和病情加重，血Hcy水平逐漸增高。目前有研究認(rèn)為炎性因子參與了血管粥樣硬化的病理過程，超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是炎性標(biāo)志物，已證明CRP是動脈粥樣硬化的危險因素[11]。在急性或進(jìn)展性腦梗死患者血中可以檢查到Hcy、D-二聚體、CRP等升高，在急性腦梗死的病程中Hcy、D-二聚體的檢查同CRP等檢測一樣重要，在對患者病情有無變化、進(jìn)展或嚴(yán)重程度的評估判斷上有重要意義，也就是說腦梗死的發(fā)生、病情加重及預(yù)后與Hcy、D-二聚體、CRP的血清水平和頸動脈不穩(wěn)定斑塊等因素有關(guān)[7-9]。

國內(nèi)外學(xué)者對Hcy基因水平進(jìn)行研究，認(rèn)為Hcy的MTHFR基因突變與腦血管病之間的關(guān)系尚待繼續(xù)研究[11-12]。國內(nèi)學(xué)者黃一寧等[13]認(rèn)為純合子MTHFR基因型比雜合子個體Hcy高，高Hcy和缺血性卒中之間有明顯相關(guān)性，但是MTHFR基因型與卒中間無明顯相關(guān)性?；蛴匈Y料表明，中國人MTHFRC677T基因多態(tài)性與腦血栓形成危險性增高呈明顯相關(guān)性，高Hcy與缺血性及出血性腦卒中均呈明顯性[14]。并且，隨著基因研究的開展，發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸Hcy代謝過程中有幾種關(guān)鍵酶基因突變或活性受損，如編碼MTHFR的基因或CBS的基因缺陷，均可引起高同型半胱氨酸血癥Hcy，所以基因研究是熱點(diǎn)更是一種新的治療途徑，有可能通過對高Hcy的治療，能夠減少和延緩心腦血管病的發(fā)生率和病死率[15]。

綜上所述，與許多學(xué)者論述一致，本文資料顯示頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸是腦血管病的危險因素，而且有研究表明，高血清Hcy水平是腦血管病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素[16]，在基層醫(yī)院里這幾項指標(biāo)的聯(lián)合檢查特別是對青中年腦梗死的早期診斷，病情的發(fā)展變化及溶栓療效監(jiān)測有重要價值。并且隨著對Hcy研究的深入，Hcy的基因研究已發(fā)現(xiàn)其代謝過程中有幾種關(guān)鍵酶基因突變或活性受損，均可引起高同型半胱氨酸血癥Hcy，所以基因研究不僅僅是熱點(diǎn)更有可能發(fā)展成一種新的治療途徑，有希望通過對高Hcy的治療，能夠減少和延緩心腦血管病的發(fā)生率和病死率?，F(xiàn)在，頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸這些指標(biāo)不僅僅在青中年腦梗死患者中越來越發(fā)現(xiàn)其異常，在青中年干部體檢或非心腦血管病就診人群中越來越發(fā)現(xiàn)其異常，顯示如今社會上腦血管病發(fā)病年齡日趨年輕化可能與此有關(guān)，應(yīng)值得在臨床工作中予以重視；頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸在尚未發(fā)生腦血管病的青中年人群中開展適當(dāng)檢查、干預(yù)，或作為預(yù)測或作為心腦血管病的一級或二級預(yù)防的判斷指標(biāo)也有重要價值，關(guān)鍵是安全無創(chuàng)且易于實施。總之，青中年腦梗死患者與頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸密切相關(guān)，這些指標(biāo)的檢查有利于防止腦血管病的發(fā)生，避免腦血管病事件發(fā)生后對患者本人、家庭及社會帶來不良影響，可能有助于腦卒中患者中早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊并及時做出病情評價或預(yù)測，便于采取干預(yù)措施，從而有助于患者神經(jīng)功能盡早改善，避免病情加重，有助于腦血管病患者盡早康復(fù)。因此，頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸這些指標(biāo)值得在臨床工作中重視和應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-29） （本文編輯：歐麗）