經(jīng)陰道彩超對(duì)未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠與同側(cè)妊娠黃體鑒別診斷的價(jià)值

龐姍姍　韋舒靜

【摘要】 目的：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠與同側(cè)妊娠黃體的鑒別診斷價(jià)值。方法：選擇2013年1-12月本院收治的未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠患者40例作為研究對(duì)象，使用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對(duì)40例未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠與同側(cè)妊娠黃體進(jìn)行對(duì)比分析，觀測(cè)比較輸卵管妊娠包塊及妊娠黃體的形態(tài)、血供分布、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。結(jié)果：未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠表現(xiàn)為附件區(qū)環(huán)形回聲，回聲稍強(qiáng)或等于卵巢回聲，中心多為無(wú)回聲區(qū)；妊娠黃體可表現(xiàn)為低回聲型、厚壁囊腫型、薄壁囊腫型，其中低回聲型最為常見。輸卵管妊娠組包塊周邊或內(nèi)部血流呈現(xiàn)條狀及點(diǎn)狀患者總數(shù)多于妊娠黃體組，呈現(xiàn)無(wú)明顯血流患者多于妊娠黃體組，呈現(xiàn)半環(huán)狀、環(huán)狀血流患者均少于妊娠黃體組，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。輸卵管妊娠組PSV低于妊娠黃體組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輸卵管妊娠組RI稍高于妊娠黃體組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對(duì)未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠與妊娠黃體的鑒別診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管妊娠； 妊娠黃體； 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

【Abstract】 Objective：To explore the differential diagnosis value of transvaginal color Doppler imaging in differentiation of unruptured and unabortive fallopian pregnancy and homolateral corpus luteum graviditatis.Method：40 patients with unruptured and unabortive fallopian pregnancy in our hospital from January 2013 to December 2013 were selected as the research objects.Their unruptured and unabortive fallopian pregnancy and homolateral corpus luteum were compared and analyzed by color Doppler flow imaging.The configuration，blood supply distribution and hemodynamic parameters of the fallopian pregnancy masses and corpus luteum graviditatis were observed and compared.Result：Unruptured and unabortive fallopian pregnancy was characterized by ring echo of attachment area，the echo was equal to or slightly stronger than ovarian echo and the center was always anechoic area.Corpus luteum graviditatis performed as the types of low echo，thick wall cyst or thin-walled cyst，the low echo type was the most common.In the fallopian pregnancy group，the total number of patients with strips and dot blood in peripheral or internal of the masses and the number of patients with no obvious blood flow were higher than those in the corpus luteum graviditatis group，the numbers of patients with half circular and annular flow were all lower than those of the corpus luteum graviditatis group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.The PSV of the fallopian pregnancy group was lower than that of the corpus luteum graviditatis group，the difference was statistically significant（P<0.05），the RI of the fallopian pregnancy group was slightly higher than that of the corpus luteum graviditatis group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The transvaginal color Doppler ultrasound has important clinical application value in the differential diagnosis of unruptured and unabortive fallopian pregnancy and corpus luteum raviditatis.

【Key words】 Fallopian pregnancy； Corpus luteum graviditatis； Transvaginal color Doppler ultrasound

First-authors address：The First Peoples Hospital of Nanning City Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.002

近年來(lái)異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其好發(fā)部位是輸卵管。而在妊娠早期由于臨床指標(biāo)及聲像圖的特異性均不明顯，當(dāng)宮腔內(nèi)未出現(xiàn)妊娠囊時(shí)，易將妊娠黃體誤診為輸卵管妊娠。輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體在同側(cè)附件區(qū)的占大多數(shù)，為更客觀反映異位妊娠包塊與妊娠黃體之間的血流特點(diǎn)的差異，本研究選取發(fā)生于同一患者同側(cè)附件區(qū)的輸卵管妊娠包塊及妊娠黃體進(jìn)行對(duì)比觀測(cè)，總結(jié)其聲像圖特點(diǎn)，予以分析，以提高輸卵管妊娠診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1-12月于本院經(jīng)手術(shù)治療術(shù)后病理證實(shí)的未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠患者40例作為研究對(duì)象，停經(jīng)時(shí)間為35～56 d，年齡20～39歲，平均28歲，尿β-hCG均陽(yáng)性，其中壺腹部妊娠39例，峽部妊娠1例。輸卵管妊娠包塊大?。ㄗ畲髲剑?.3～2.4 cm，其中3例內(nèi)見卵黃囊，5例內(nèi)見胚芽及心管跳動(dòng)。同時(shí)均于輸卵管妊娠包塊（輸卵管妊娠組）同側(cè)可見妊娠黃體（妊娠黃體組），黃體大小（最大徑）1.5～3.6 cm。

1.2 方法 采用PHILIPS HD9XE型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為4～8 MHz。檢查經(jīng)由同一醫(yī)師完成?；颊吲趴瞻螂缀螅“螂捉厥?，進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，觀察內(nèi)容包括：子宮內(nèi)有無(wú)孕囊、雙附件區(qū)有無(wú)包塊、包塊與卵巢的關(guān)系、測(cè)量包塊大小、CDFI觀察血流分布情況并測(cè)量血流參數(shù)，包括收縮期最高血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）。

1.3 超聲檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管妊娠和妊娠黃體周圍的血流定量如下，環(huán)狀血流：呈基本相連的圓形或超過(guò)3/4圓周長(zhǎng)；半環(huán)狀血流：超過(guò)1/2圓周長(zhǎng)；條狀血流：未超過(guò)1/2圓周長(zhǎng)、僅超過(guò)1/4圓周長(zhǎng)；點(diǎn)狀血流：長(zhǎng)度與寬度差不多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲表現(xiàn) 所有40例病例中均于同側(cè)探及輸卵管妊娠包塊及妊娠黃體，其中位于右側(cè)16例，位于左側(cè)24例。未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠表現(xiàn)為附件區(qū)環(huán)形回聲，環(huán)的邊緣稍厚，回聲稍強(qiáng)或等于卵巢回聲，中心多為無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)可見（或不見）卵黃囊、胎芽、胎心搏動(dòng)，環(huán)形回聲大多與卵巢分離或緊貼。妊娠黃體可表現(xiàn)為低回聲型、厚壁囊腫型、薄壁囊腫型，其中低回聲型最為常見，二維超聲表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，形態(tài)尚規(guī)則，回聲不均勻，出現(xiàn)率為62.5%（25/40）；厚壁囊腫型二維超聲表現(xiàn)為單房囊性回聲，囊壁較厚，回聲中等或偏強(qiáng)，并皺縮呈花瓣樣，內(nèi)壁毛糙，腔內(nèi)透聲好或可見棉絮狀、膠凍樣低回聲光團(tuán)或分隔光帶，其出現(xiàn)率為25.0%（10/40）；薄壁囊腫型二維超聲顯示為單房囊性結(jié)構(gòu)、壁薄、內(nèi)壁較光滑，腔內(nèi)透聲好或見散在光點(diǎn)回聲，此型一般體積較大，出現(xiàn)率為12.5%（5/40）。

2.2 血流分布血流參數(shù)比較 輸卵管妊娠組包塊周邊或內(nèi)部血流呈現(xiàn)條狀、點(diǎn)狀共33例（82.5%），多于妊娠黃體組的5例（12.5%），呈現(xiàn)無(wú)明顯血流患者多于妊娠黃體組，呈現(xiàn)半環(huán)狀、環(huán)狀血流患者均少于妊娠黃體組，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。輸卵管妊娠組PSV低于妊娠黃體組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輸卵管妊娠組RI稍高于妊娠黃體組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

異位妊娠發(fā)生的部位主要有輸卵管、卵巢、宮角、宮頸及闊韌帶等，其中輸卵管妊娠最常見，占90%以上[1]。病因主要有輸卵管病變、宮內(nèi)放置節(jié)育器、孕卵游走等[2]。按時(shí)間發(fā)展可分為未破裂未流產(chǎn)型、流產(chǎn)型、破裂型、陳舊型。在臨床上異位妊娠包塊內(nèi)見卵黃囊及胚芽原始心管搏動(dòng)與妊娠黃體薄壁囊腫型、低回聲型二維超聲很容易鑒別；而對(duì)于未破裂未流產(chǎn)型囊內(nèi)無(wú)胚芽及卵黃囊時(shí)與厚壁型黃體二維超聲表現(xiàn)極相似，鑒別困難[3]。

未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠包塊為類圓形，由未破裂未流產(chǎn)的宮外孕囊及輸卵管壁構(gòu)成，外層為回聲稍強(qiáng)而厚的絨毛環(huán)，環(huán)中央為暗區(qū)（呈雙環(huán)征改變）[4]。彩色多普勒顯示輸卵管妊娠孕卵著床周圍區(qū)域同樣形成滋養(yǎng)層周圍血流[5]。而由于輸卵管黏膜不能形成完整的蛻膜層，以致絨毛直接侵及輸卵管肌壁引起局部微血管出血，進(jìn)而由蛻膜細(xì)胞、肌纖維及結(jié)締組織包裹孕囊形成包塊[6]。因此，輸卵管妊娠包塊血供較正常妊娠差。CDFI顯示以條狀、點(diǎn)狀血流信號(hào)為絕大多數(shù)[7]。

卵巢黃體是成熟卵泡排卵后顆粒層細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞等大量增生肥大而形成。如果發(fā)生妊娠，黃體體積逐漸增大、發(fā)育至孕12周左右，并分泌雌激素與孕激素，從而維持早期孕囊的生長(zhǎng)發(fā)育[8]。妊娠黃體可表現(xiàn)為低回聲型、厚壁囊腫型、薄壁囊腫型。妊娠黃體的不同類型可能與受精卵著床位置、黃體形成過(guò)程中有否出血、出血量多少及出血再吸收的不同階段等因素有關(guān)[9]。妊娠黃體形成后，其所在的卵巢內(nèi)新生血管增多、管徑擴(kuò)張，血流灌注明顯增加，圍繞在黃體周圍的血管更為顯著，血管阻力低，妊娠黃體的血供約占同側(cè)卵巢血供的80%左右[10]。因此，經(jīng)陰道彩超探查較易在黃體周圍獲得豐富血流信號(hào)，CDFI顯示以環(huán)狀、半環(huán)狀血流信號(hào)占多數(shù)，即使妊娠黃體周圍顯示為點(diǎn)狀血流，其分布也較為豐富。

本研究結(jié)果支持上述兩者血流分布特點(diǎn)不一的觀點(diǎn)。關(guān)于血流參數(shù)的對(duì)比，在本研究中未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠包塊組PSV值小于妊娠黃體組，而RI值大于妊娠黃體組，與包敏娟等[11]研究結(jié)果相同，但在本研究中兩組PSV值的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而RI值的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另有李天剛等[12]的研究顯示輸卵管妊娠組PSV值與黃體囊腫組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且RI值小于黃體囊腫組。對(duì)于兩者PSV及RI值在不同研究中所得出結(jié)果存在較大差異且兩者間比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并不一致，除考慮到不同研究所選取樣本的差異外，主要由輸卵管妊娠及妊娠黃體本身的血流灌注特點(diǎn)所決定的。這說(shuō)明部分患者中兩者的PSV值和RI值存在重疊，張愛紅等[13]研究也提示兩者數(shù)據(jù)有重疊現(xiàn)象。

輸卵管妊娠中，發(fā)生在壺腹部的最多，占55%～60%，其次是峽部、傘部，間質(zhì)部最少[14]。許玉敏[15]研究指出，輸卵管妊娠包塊的多普勒血流頻譜由于受精卵著床部位及絨毛成活能力不同而形態(tài)各異：當(dāng)絨毛侵襲到血流較豐富的輸卵管峽部或間質(zhì)部肌層時(shí)，可出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，此時(shí)可檢測(cè)出極低阻力血流頻譜（RI<0.4）；當(dāng)受精卵著床處出現(xiàn)組織水腫、血塊擠壓、血管痙攣的病理改變時(shí)，根據(jù)其程度，可表現(xiàn)為低阻力型、高阻力型或無(wú)舒張期血流型等血流頻譜形態(tài)。

妊娠黃體血流灌注的狀態(tài)與hCG分泌正常與否有正相關(guān)關(guān)系：正常宮內(nèi)早孕時(shí)，受精卵的著床環(huán)境好，絨毛組織發(fā)育好，則分泌hCG多，后者刺激黃體發(fā)育，血供豐富，使妊娠黃體的血流多普勒頻譜呈現(xiàn)低阻力型；而宮內(nèi)早孕流產(chǎn)或?qū)m外孕時(shí)，受精卵著床環(huán)境不良，絨毛組織發(fā)育差，則分泌hCG少，對(duì)黃體刺激能力較弱，使血供不足，妊娠黃體的血流多普勒頻譜呈現(xiàn)高阻力型[15]。有國(guó)外研究指出妊娠黃體的環(huán)狀或半環(huán)狀血供是一個(gè)迅速發(fā)育的新生血管環(huán)，管徑擴(kuò)張并匯聚融合，分布于妊娠黃體的外圍并發(fā)出側(cè)支穿越黃體[8]。這種新生血管對(duì)于膽固醇的正常運(yùn)輸非常必需，而后者正是一種促成孕酮合成的重要的酶作用物，進(jìn)而能夠支持胚胎發(fā)育[16]。邱少東等[17]提出在胚胎存活型異位妊娠其胚胎未停止發(fā)育，絨毛組織發(fā)育尚好，滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的hCG水平與正常宮內(nèi)妊娠相當(dāng)，所表現(xiàn)的黃體血流速度及RI值與正常宮內(nèi)妊娠組無(wú)差異而與流產(chǎn)型異位妊娠組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并認(rèn)為檢測(cè)黃體血流對(duì)診斷是否存在異位妊娠無(wú)明顯意義，但對(duì)判斷異位妊娠中胚胎是否存活有重大診斷價(jià)值。綜上所述，未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠其病理生理特點(diǎn)決定了其與妊娠黃體在多普勒血流頻譜RI值上的區(qū)別無(wú)明顯特異性，并且考慮到臨床應(yīng)用時(shí)有儀器靈敏度、操作手法、測(cè)量角度等差別因素，難以單憑PSV及RI值的數(shù)值截然區(qū)分輸卵管妊娠及妊娠黃體，故在臨床工作中測(cè)量PSV及RI值只能作為兩者鑒別的參考。

未破裂未流產(chǎn)型輸卵管妊娠包塊與厚壁囊腫型妊娠黃體在形態(tài)上較為相似、不易區(qū)分，本研究過(guò)程中曾出現(xiàn)首診醫(yī)師考慮附件區(qū)厚壁囊性包塊為輸卵管妊娠，而經(jīng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診發(fā)現(xiàn)偏宮角區(qū)小孕囊而排除輸卵管妊娠的例子。所以，在臨床工作中，應(yīng)首先詳細(xì)觀察宮腔及內(nèi)膜情況明確宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，再詳細(xì)觀察附件區(qū)。一般輸卵管妊娠包塊與卵巢是分離或緊貼的關(guān)系，而妊娠黃體一般位于卵巢內(nèi)部、極少數(shù)情況可大部分凸出于卵巢外，而此時(shí)再結(jié)合CDFI來(lái)觀察其血流分布情況，呈環(huán)狀或半環(huán)狀較豐富血流信號(hào)的多數(shù)是黃體。

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（收稿日期：2015-01-07） （本文編輯：王利）