論氣虛絡(luò)損是慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)病機(jī)

韋章進(jìn) 萬(wàn)啟南 王曉卓

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；病機(jī)；氣虛；絡(luò)脈損傷

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.031

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）04-0106-03

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展；早期以慢性咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)，隨病程遷延，肺功能呈進(jìn)行性減退而逐漸出現(xiàn)氣喘、呼吸困難和全身不良效應(yīng)。本病屬中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，系肺臟感邪，遷延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，正虛衛(wèi)外不固，外邪反復(fù)侵襲而發(fā)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，正虛、痰濁或痰熱、瘀血在整個(gè)疾病過(guò)程演變中具有重要的意義[1]。筆者通過(guò)查閱中醫(yī)文獻(xiàn)，結(jié)合長(zhǎng)期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)氣虛是COPD發(fā)病始動(dòng)因子，痰濁、瘀血是其主要病理因素，而絡(luò)脈損傷貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程，影響本病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，故認(rèn)為氣虛絡(luò)損是其基礎(chǔ)病機(jī)。茲略陳管見(jiàn)如下。

1 氣虛是慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病基礎(chǔ)

《靈樞·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒……風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人?！薄端貑?wèn)·刺法論篇》亦云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”可見(jiàn)，正氣虧虛是發(fā)生疾病的內(nèi)在基礎(chǔ)，邪氣侵襲則是發(fā)生疾病的外在條件。而正氣虧虛以氣虛為根本，或者說(shuō)氣虛是正氣虛損的最初形式，因“氣者，人之根本也”（《難經(jīng)·八難》）。無(wú)論是先天稟賦薄少，還是后天充養(yǎng)不足，抑或攝生不當(dāng)、久病勞傷等，均可導(dǎo)致氣虛，成為“百病始生”的內(nèi)在基礎(chǔ)，故COPD發(fā)病的始動(dòng)因子亦在于氣虛。

1.1 氣虛，外邪易犯

《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑?wèn)·五藏生成論篇》云：“諸氣者皆屬于肺?！惫省端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“氣虛者肺虛也?！狈沃鳉猓竞粑?，外合皮毛，主肌表與衛(wèi)外。氣虛者，肺虛衛(wèi)外無(wú)權(quán)，肌表不固，機(jī)體抵抗力低下，無(wú)力抗御邪氣侵

通訊作者：萬(wàn)啟南，E-mail：wanqinan@sina.com

襲，外邪來(lái)襲首先犯表，邪客皮毛，郁而不解，則內(nèi)舍于肺，所謂“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”（《素問(wèn)·咳論篇》）。氣虛者，又驅(qū)邪無(wú)力，邪氣干肺，肺氣宣降不利、出入受阻，導(dǎo)致清氣不布，濁氣難出，郁滯胸中，肺臟為之脹滿(mǎn)，氣道為之堅(jiān)澀，正邪相爭(zhēng)，清濁相搏，上逆為咳，不降為喘。正如《諸病源候論》云：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆，鳴息不通?！薄夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》亦說(shuō)：“肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿(mǎn)，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣?！贝藶闅馓摿罘闻K易于感邪為病之屬，但尚需知外邪犯肺所病咳喘，氣先虛者常久病難痊，而久咳久喘又復(fù)致肺氣虛損，虛虛相疊，使衛(wèi)外更加不力，六淫邪氣“得虛”即犯，反復(fù)侵襲，導(dǎo)致肺臟反復(fù)感邪，纏綿不愈而誘發(fā)COPD。故《諸病源候論》曰：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，其為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！?/p>

1.2 氣虛，痰瘀叢生

痰濁是水液代謝失常的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生系臟腑功能失調(diào)所致，尤與肺、脾胃、腎關(guān)系密切。肺主氣，布津液，為水之上源；脾胃主運(yùn)化，升清而降濁，為水液輸布之樞紐；腎主水，司氣化，為水之下源?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行……”氣虛者，肺之宣降失常，脾胃運(yùn)化不及，腎之氣化不利。故胃無(wú)力“游溢精氣”以“上輸于脾”，脾難“散精”以“上歸于肺”，肺不能“通調(diào)水道”以“下輸膀胱”，腎主水不力，失于氣化，水液難下出膀胱，損害“水精四布，五經(jīng)并行”之生理，導(dǎo)致水液不化，聚為痰濁。

瘀血是由血液運(yùn)行失常而成。中醫(yī)認(rèn)為，血液的正常運(yùn)行有賴(lài)于氣的溫煦和推動(dòng)，所謂“血非氣不運(yùn)”（《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌罚ⅰ斑\(yùn)血者即是氣”（《血證論》）。故氣為血之帥，氣行則血流，氣旺則血運(yùn)暢通；反之，氣虛者，溫煦失職，血不得溫則難行，推動(dòng)無(wú)力，脈道不利則血運(yùn)澀滯，因而停留變生瘀血，即“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”（《醫(yī)林改錯(cuò)》）、“氣虛不足以推血，則血必有瘀”（《讀醫(yī)隨筆》）之謂。

痰濁由水液代謝障礙而生，瘀血因血液運(yùn)行失常而成，二者雖是不同的病理產(chǎn)物，但均屬陰類(lèi)，又津血同源，故痰濁與瘀血常相互影響，膠著為患。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)受阻，特別是肺氣郁遏，宣降失常，難以助心行血，血流艱澀，則產(chǎn)生或加重血瘀，即《醫(yī)學(xué)正傳》所謂“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”；而瘀血留著，亦阻抑氣機(jī)升降出入，妨礙臟腑氣化，水液不歸正化，則凝聚釀生痰濁，故《血證論》說(shuō)：“痰水之壅，由瘀血使然……血積既久，亦能化為痰水?！?/p>

總之，氣虛導(dǎo)致痰濁、瘀血叢生，而氣虛者，又無(wú)力排痰散瘀，則痰瘀互化，終致痰瘀膠結(jié)，禍害百端。痰濁為患，最常壅滯于肺，即“肺為貯痰之器”之屬；瘀血阻脈，亦多壅遏肺氣，此“肺朝百脈”之故。痰濁壅肺，瘀血內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀交阻，閉塞氣道，導(dǎo)致肺氣宣降不利，出入受阻，與痰瘀搏擊于氣道則作咳嗽、喘息、咯痰甚或咯血，久之則肺氣脹滿(mǎn)而發(fā)為COPD?！秹凼辣Ｔ分^：“肺脹喘滿(mǎn)，膈高氣急，兩脅煽動(dòng)，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不鳴，痰涎壅塞?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“肺脹滿(mǎn)，即痰與瘀血礙氣，所以動(dòng)則喘急?！薄兜は姆ā吩疲骸胺蚊浂?，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！庇纱瞬浑y看出，痰濁、瘀血實(shí)為COPD的主要病理因素。

2 絡(luò)脈損傷是慢性阻塞性肺疾病的病理核心

絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，廣義上包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)等?！鹅`樞·脈度》謂：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！薄夺樈?jīng)指南》云：“絡(luò)一十有五，有橫絡(luò)三百余，有絲絡(luò)一萬(wàn)八千，有孫絡(luò)不知其紀(jì)?！苯j(luò)脈猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，遍布全身，內(nèi)絡(luò)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，不僅能貫通表里上下、輸布?xì)庋蛞?、滲灌臟腑組織，還能泄溢邪氣。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)狻！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸把?dú)庵?，輸于諸絡(luò)?！薄端貑?wèn)·氣穴論篇》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)……以溢奇邪，以通榮衛(wèi)?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“誠(chéng)以人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外灌周身?！苯j(luò)脈是溝通機(jī)體內(nèi)外、保障氣血流通、維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、保持機(jī)體與外環(huán)境相協(xié)調(diào)的重要結(jié)構(gòu)。無(wú)論是機(jī)體感受六淫，客邪入絡(luò)，還是本身臟腑功能紊亂，痰瘀內(nèi)生，阻滯絡(luò)脈，均可導(dǎo)致絡(luò)脈受損，絡(luò)脈損傷則機(jī)體內(nèi)外不通，氣血流注失常，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，促使疾病發(fā)生和發(fā)展。而COPD的起病正是緣于外邪反復(fù)侵襲、邪舍于肺，以及機(jī)體臟腑功能紊亂、痰瘀內(nèi)壅，加之病程冗長(zhǎng)，葉天士曾說(shuō)：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。”所以，我們認(rèn)為絡(luò)脈損傷是COPD的病理核心，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

2.1 氣虛，絡(luò)脈失養(yǎng)

氣虛是發(fā)生COPD的始動(dòng)因素，其首要的體現(xiàn)是氣虛所致的衛(wèi)外不固和驅(qū)邪無(wú)力，而這兩者實(shí)際又是絡(luò)脈失養(yǎng)的結(jié)果，因絡(luò)脈是輸布?xì)庋?、泄溢邪氣的通路。氣虛者，水谷運(yùn)化不及，中焦難以受氣取汁而化生為血，致使氣血兩虛，絡(luò)脈空虛失養(yǎng)，不榮而損，絡(luò)氣衰憊，則衛(wèi)外無(wú)由能保固密，驅(qū)邪亦難有功力。另外，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯?！苯j(luò)脈瘀滯則營(yíng)衛(wèi)輸布受阻，邪氣泄溢通路不暢，這也是機(jī)體無(wú)權(quán)衛(wèi)外與逐邪的機(jī)理之一?？梢?jiàn)，氣虛血少者，絡(luò)脈失養(yǎng)，空虛瘀阻，《臨證指南醫(yī)案》云：“最虛之處，便是容邪之處矣?！彼?，絡(luò)脈不榮則邪氣襲擾，反復(fù)干犯，絡(luò)脈瘀損則邪氣戀滯、留著不去，此亦COPD最多見(jiàn)虛實(shí)夾雜證的原因所在。

2.2 痰瘀內(nèi)阻，絡(luò)脈壅塞

痰瘀之成始于氣虛所致的水津代謝、血液運(yùn)行失常，盛于邪氣戀滯、久病不復(fù)，但都與絡(luò)脈密切相關(guān)。絡(luò)脈是輸布?xì)庋蛞旱耐ǖ?，氣虛?dǎo)致臟腑功能紊亂、氣化失司及溫煦推動(dòng)失職，行血無(wú)力，使水液代謝和血液運(yùn)行失常進(jìn)而產(chǎn)生痰濁、瘀血的落腳場(chǎng)所均在絡(luò)脈；而痰瘀一成，復(fù)又阻滯絡(luò)脈，絡(luò)脈壅塞，不通而損，津血輸布通道不利，絡(luò)氣不展，無(wú)力布津行血，加劇水津停留、血行滯澀而生痰、生瘀，如此惡性循環(huán)，成為COPD的內(nèi)在宿根。另一方面，痰瘀內(nèi)阻，絡(luò)脈壅塞，外邪來(lái)犯，不得泄溢，反得痰瘀而附，留經(jīng)入絡(luò)，戀滯體內(nèi)，不僅耗氣傷血，且凝津?yàn)樘?，敗血為瘀，久病不?fù)則痰瘀互結(jié)，使絡(luò)脈瘀閉更盛，病情陷入深重之地。如《臨證指南醫(yī)案》所謂：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……延至廢棄沉疴?！敝委煏r(shí)，藥石往往難達(dá)病所，散之不解，攻之難卻，故COPD病情總呈纏綿錮結(jié)，逐漸加重之勢(shì)。

3 慢性阻塞性肺疾病辨治心法

氣虛絡(luò)損既是COPD的基礎(chǔ)病機(jī)，所以，無(wú)論急性加重期還是穩(wěn)定期，治療應(yīng)以益氣通絡(luò)貫穿其中，即益氣通絡(luò)法是貫穿COPD全程的基礎(chǔ)治法。益氣可酌選人參、太子參、黃芪、黨參、山藥、紅景天、絞股藍(lán)、沙棘、刺五加等，通絡(luò)可斟用地龍、全蝎、僵蠶、蜈蚣、絲瓜絡(luò)、豨薟草、穿山龍等，使氣虛得補(bǔ)，絡(luò)脈通利，則衛(wèi)外驅(qū)邪有權(quán)，運(yùn)化、氣化、溫煦、推動(dòng)有力，水津代謝、血液運(yùn)行復(fù)常，從根本上轉(zhuǎn)變COPD的病理基礎(chǔ)，病情方能穩(wěn)步向退，咳、痰、喘諸癥才能得以持久改善。但基礎(chǔ)病機(jī)并不是病機(jī)的全部?jī)?nèi)容，故從整體出發(fā)，辨清寒熱，甄別標(biāo)本虛實(shí)之偏等病機(jī)個(gè)性特點(diǎn)也是臨床所必需。如急性加重期多因感受風(fēng)寒而起，表現(xiàn)為風(fēng)寒襲肺證，治宜宣肺散寒，但因患者本身存在氣虛、驅(qū)邪乏力的病理基礎(chǔ)，風(fēng)寒常入里與宿痰相合化熱化火，故急性加重期最多見(jiàn)痰熱壅肺證，且以標(biāo)實(shí)為急，治療當(dāng)需清熱化痰為主，輔以益氣通絡(luò)；而穩(wěn)定期雖以氣虛為要，但氣虛運(yùn)化不及，推動(dòng)無(wú)力，可“因虛致實(shí)”，痰瘀內(nèi)生，故穩(wěn)定期實(shí)際多見(jiàn)氣虛夾痰夾瘀而以氣虛為主，治療當(dāng)著力益氣通絡(luò)，輔以宣肺化痰、活血祛瘀。除辨明COPD病情分期所表現(xiàn)出的病機(jī)個(gè)性特點(diǎn)外，對(duì)氣虛絡(luò)損這一共性病機(jī)，亦需著眼整體，詳審氣虛之及陰及陽(yáng)，以及所涉臟腑之在肺、在脾、在腎等不同；細(xì)辨絡(luò)損是以氣血虧虛失養(yǎng)、虛滯不榮而損為主，還是因痰瘀實(shí)邪阻滯、不通而損為急的差別。治療上，氣虛及陰者，益氣養(yǎng)陰；氣虛及陽(yáng)者，益氣溫陽(yáng)；肺氣虛者，補(bǔ)肺益氣；脾氣虛者，益氣健脾……絡(luò)脈損傷以氣血虧虛失養(yǎng)、虛滯不榮而損為主者，著重培補(bǔ)氣血、通絡(luò)化滯；因痰瘀實(shí)邪阻滯、不通而損為急者，著重化痰逐瘀、活血通絡(luò)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，筆者強(qiáng)調(diào)氣虛絡(luò)損是COPD的基礎(chǔ)病機(jī)和益氣通絡(luò)法在其治療中的基礎(chǔ)性作用這一共性認(rèn)識(shí)，更遵仲景“隨證治之”的辨證論治精神，在整體共性基礎(chǔ)上，詳審病機(jī)個(gè)性特點(diǎn)，有是證，用是法，遣是方，施是藥，力求治療中患者獲益的最大化。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）[J].中醫(yī)雜志，2012，53（1）：80-84.

（收稿日期：2014-01-25；編輯：梅智勝）