王濟華教授診治痛風經(jīng)驗

李松偉

【摘 要】 王濟華教授認為，痛風的證候特征是本虛標實，本虛是脾腎虧虛，標實是濕熱、痰濁、毒瘀。他運用分期辨證論治方法治療痛風，急性發(fā)作期辨證為濕熱毒邪濁瘀，痹阻經(jīng)絡關節(jié)，以清熱利濕、解毒化瘀為法；臨床緩解期辨證為脾腎虧虛，痰濕痹阻，以補益脾腎、兼治痰瘀為法；同時強調生活調攝的重要性。

【關鍵詞】 痛風；中醫(yī)藥治療；經(jīng)驗；中醫(yī)師；王濟華

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.013

王濟華教授是河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕科主任和創(chuàng)始人，河南省知名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥防治風濕免疫病的研究30余年，學驗俱豐。

痛風是一種由嘌呤代謝障礙或尿酸排泄減少所致體內血尿酸升高而引起的一種異質性疾病。其主要表現(xiàn)為高尿酸血癥，反復發(fā)作的特征性急性關節(jié)炎、痛風石沉積、關節(jié)變形、泌尿系結石，以及痛風性腎病等[1]。痛風素有“疾病之王，王之疾病”之稱，常在夜間急性發(fā)作，以單關節(jié)受累為主，尤其是好發(fā)于第一跖趾關節(jié)，多累及踝、膝關節(jié)，重者四肢關節(jié)、肌肉及肌腱皆可累及。近年來，隨著膳食結構和生活方式的改變，痛風患者越來越多，對患者的生活和工作產生了嚴重的影響。筆者有幸跟隨王濟華教授學習，現(xiàn)將其治療痛風的經(jīng)驗總結如下。

1 痛風的病因病機

痛風屬中醫(yī)學“痹證”范疇，古有“虎咬風”“歷節(jié)風”“疔瘡”等多種稱謂。元·朱丹溪首先提出痛風病名，其《丹溪心法》指出：“痛風者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)證是也。”后世遂沿用之?！额愖C治裁》云：“痛風，痹之一癥也，初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！边@些論述形象地描述了痛風的發(fā)病特點，以關節(jié)紅腫熱痛為主要表現(xiàn)，常常急性發(fā)作。

王濟華教授認為，痛風的基本證候特征是本虛標實，本虛是脾腎虧虛，標實是濕熱、痰濁、毒瘀。濕濁痰瘀既是病理產物，又是主要的致病因素。究其原因，既與先天稟賦不足有關，又與后天生活無節(jié)相聯(lián)。

所謂先天稟賦不足，多責之脾腎二臟。痛風的發(fā)生往往有遺傳因素，這與先天稟賦不足密切相關[2]。中醫(yī)學認為，腎為先天之本，脾為后天之本。腎主水液，主氣化，腎氣不足，氣化失常，則水濕停滯。脾主運化水濕，脾虛運化失職，水液代謝失常則濕濁內生[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！彼疂裢?，或成飲成痰，或蘊久化熱，濕熱痰濁停滯日久，痹阻經(jīng)絡，致使氣血運行不暢，進而發(fā)為痛風。說明痛風的發(fā)生與脾腎關系密切。另外，從經(jīng)絡循行理論也證實了痛風與脾關系密切。痛風好發(fā)于足第一跖趾關節(jié)，足太陰脾經(jīng)循行起始于此處?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足太陰脾經(jīng)，起于大趾末端，沿內側赤白肉際過跖趾關節(jié)上行內踝前，繞踝再上三寸交肝腎，行于肝內上八寸，交肝走前膝股行……”脾健則濕濁之邪難以留滯，經(jīng)絡運行暢通，病無由以生；脾虛則濕濁停滯，經(jīng)氣不利而痛風易作。另外，王濟華教授反復強調后天因素在痛風的發(fā)病中起著關鍵作用，其形成往往與長期的不良生活習慣有關。其中患者多飲食不節(jié)，如平素暴飲暴食，嗜食肥甘厚味之品，傷及脾胃，生濕化熱。正如龔廷賢《萬病回春》指出：“一切痛風肢體痛者，痛屬火，腫屬濕，所以膏粱之人多食煎炒，炙、煿酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡癰疽者最多。”《景岳全書》記載“自內而至者，以肥甘過度，酒食無節(jié)，或多食酪濕熱等物，致令熱聚下焦，走注足脛，而日見腫痛”。

王濟華教授指出，痛風往往呈急性發(fā)作，快如風，“諸風掉眩皆屬于肝”，因此痛風的發(fā)生也與肝氣有一定關系。臨床上常見一些痛風患者因勞累過度或情志不暢誘發(fā)或加重。長期精神緊張，或憂郁惱怒，或勞累過度，耗傷肝血，肝氣郁結，橫逆乘脾，脾失健運而水濕停滯。

濕濁之邪停滯日久，生成熱毒，痹阻經(jīng)絡，流注關節(jié)，氣血閉阻不通，引起關節(jié)紅腫熱痛。濕為陰邪，其性重濁，濕性趨下，易襲陰位，故關節(jié)腫痛主要以下肢尤其是足趾關節(jié)為主。水濕停滯，痰瘀互結，煉久成石，凝結于骨骸或關節(jié)肌肉，形成痛風石。痛風石潰爛流出白色脂濁，久則耗傷正氣，疾病由實轉為虛實夾雜；濕熱流注下焦，往往出現(xiàn)尿血、石淋等癥，形成泌尿系結石。濕熱濁毒瘀結日久，失治或誤治，脾腎虧虛較甚，不能氣化水濕，濕濁不能排泄而形成關格之危候。濕熱濁瘀痹阻經(jīng)絡，導致脈道不利，往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如冠心病、高血壓、高血脂等，使病情復雜難愈。

2 痛風的分期辨證及治療

急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為四肢關節(jié)紅腫熱痛，以足趾關節(jié)或膝踝關節(jié)多見。癥見疼痛劇烈，難以忍受，常在夜間急性發(fā)作，伴發(fā)熱，煩渴不欲飲，小便黃，大便干，舌質紅，苔黃厚或膩，脈滑數(shù)。辨證為濕熱毒邪濁瘀，痹阻經(jīng)絡關節(jié)。實驗室檢查血尿酸明顯升高，血白細胞（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）等炎癥指標升高，本期多為濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡關節(jié)所致，這一階段重在控制癥狀，改善關節(jié)腫痛，以祛邪為主，兼以扶正[4]。治宜清熱利濕，解毒化瘀，以四妙散加減，藥用土茯苓、萆薢、山慈菇、葛根、牡丹皮、赤芍、防己、川牛膝、黃柏、生薏苡仁、白術、威靈仙、陳皮，水煎服。諸藥合用，使熱毒得解，濕邪得清，瘀血得除。王濟華教授常常重用土茯苓，認為土茯苓健脾胃、祛風濕、搜剔濕熱，功效卓著。現(xiàn)代藥理學研究證實，土茯苓有明顯的降尿酸、降血脂和保護腎臟功能作用[5-7]。王濟華教授善用葛根治療痛風，認為該藥能擴張血管，有利于尿酸的排泄。研究證實，葛根提取物具有顯著的抗痛風性關節(jié)炎的作用[8-9]。另外，熱毒明顯者，加蒲公英、忍冬藤或虎杖等增強清熱解毒之功；疼痛明顯者，加川芎、延胡索活血止痛；大便秘結者，加大黃通便泄?jié)?；關節(jié)腫脹明顯者，加白茅根、茵陳利濕消腫。

臨床緩解期或間歇期主要表現(xiàn)為關節(jié)腫痛緩解，時輕時重，常因勞累、飲食不節(jié)等誘發(fā)或加重，或關節(jié)腫脹持久不消，皮色紫暗，或關節(jié)僵硬變形，或有痛風石形成，部分患者無癥狀而以高尿酸血癥為主，伴有畏寒喜暖、乏力倦怠、腰膝酸困、食欲不振，舌質淡暗或有瘀斑，舌體偏胖，苔薄白或黃，脈弦滑或沉細無力。辨證為脾腎虧虛，痰濕痹阻。這一階段常常病情復雜，合并高血壓、高血脂、糖尿病，有痛風石形成，或有腎結石，甚至合并腎功能不全。治療以扶正固本為主，滌痰化瘀為輔，重點補益脾腎，兼治痰瘀，以扶正祛邪，標本兼治，減少病情反復。以四君子湯和雙合湯加減，藥用黃芪、茯苓、蒼術、白術、陳皮、薏苡仁、懷牛膝、山茱萸、桃仁、紅花、當歸、白芍、澤蘭、山慈菇、威靈仙、葛根等。關節(jié)腫大僵硬變形者，加炒穿山甲、僵蠶、土鱉蟲、全蝎等搜痰通絡；有痛風石者，加浙貝母、白芥子、膽南星、皂角刺等加強軟堅散結；痛風石破潰者，加黃芪、玄參、當歸補氣養(yǎng)血，托毒生?。谎ニ崂?、畏寒明顯者，加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、巴戟天等補腎助陽；下肢浮腫明顯者，加豬苓、澤瀉、大腹皮以利水消腫；合并高血壓者，加豨薟草、海桐皮利濕降壓；合并高血脂者，加決明子、荷葉、山楂、何首烏調脂化瘀；合并尿路結石者，加金錢草、海金沙、石韋化石通淋。

痛風的分期是相對而言，臨床中應本著辨證論治的原則，靈活運用。急性期以治標為先，清熱祛濕，化瘀止痛；緩解期以治本為主，健脾補腎，化濕通絡。分清主次，標本兼治，從而達到扶正祛邪、控制癥狀、降低尿酸、減少復發(fā)的目的。

在藥物治療的同時，王濟華教授還強調生活調攝的重要性，如建議患者改善飲食習慣，避免高嘌呤飲食（主要包括動物內臟、海鮮等）和中等嘌呤飲食（如魚蝦、肉類及菠菜等）的攝入，嚴格戒酒，減少抑制尿酸排泄藥物（如利尿劑、阿司匹林等）的使用，適當鍛煉，生活有節(jié)律。這些因素對預防痛風的發(fā)生都非常重要。

3 病案舉例

患者，男，45歲。既往有痛風性關節(jié)炎病史4年，每年發(fā)作5～7次，雙手、雙足多處痛風石形成，有高血壓和糖尿病史5年余，生活無規(guī)律?；颊?周前中午聚餐時暴飲大量啤酒，至夜間突然出現(xiàn)右足第一足趾關節(jié)紅腫，疼痛劇烈，活動明顯受限，先后服用秋水仙堿和雙氯芬酸鈉緩釋片效果不佳。于2011年6月23日上午就診，被家人用輪椅推入診室，查體發(fā)現(xiàn)右跖趾關節(jié)紅腫，壓痛（Ⅲ級），局部灼熱，伴表情痛苦，煩躁不安，睡眠差，大便干結，舌質紅，有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。實驗室檢查示W(wǎng)BC 11.3×109·L-1，PLT 380×109·L-1，谷丙轉氨酶（ALT）56 U·L-1，谷草轉氨酶（AST）48 U·L-1，血尿酸（UA）620 μmol·L-1，血肌酐（Cr）140 μmol·L-1，膽固醇（CH）6.9 μmol·L-1，三酰甘油（TG）3.47 μmol·L-1，ESR 70 mm·h-1，CRP 45.7 mg·L-1。西醫(yī)診斷：①急性痛風性關節(jié)炎；②痛風石形成。中醫(yī)診斷：痹病，濕熱痹阻證。病因為平素脾腎不足，氣化失常，水濕停滯，加上過食肥甘厚味，水濕痰濁郁久化熱，停于關節(jié)，痹阻經(jīng)絡，氣血運行不暢所致。治宜清熱祛濕，解毒活瘀。處方：土茯苓60 g、萆薢15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、防己10 g、白茅根30 g、川牛膝15 g、黃柏10 g、生薏苡仁30 g、大黃6 g、威靈仙15 g、葛根20 g、山慈菇10 g。7劑，水煎服。

2011年7月2日二診，患者關節(jié)腫痛明顯緩解，但仍有輕度腫脹，能正常行走，大便通暢，夜間睡眠也有所好轉。王濟華教授認為熱勢已減，濕濁仍重，應守方守法，鞏固治療。繼服7劑。

2011年7月10日三診，患者關節(jié)腫痛消失，已恢復正常工作和生活，舌質淡紅，舌體有齒痕，舌苔黃膩，脈弦滑。復查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP均正常，CH 6.2 μmol·L-1，TG 2.60 μmol·L-1，較前明顯好轉。在前方基礎上，土茯苓減至30 g，去防己、大黃以防苦寒傷脾；加蒼術、白術、山茱萸、懷牛膝、何首烏補益脾腎，服用3個月。同時勞逸結合，低嘌呤飲食。隨訪2年，病情未再反復。

按語：王濟華教授指出，痛風在急性期治以清熱祛濕解毒為主，減輕和消除關節(jié)腫痛；緩解期治以補益脾腎為主，結合飲食起居調理，方能減少病情反復。

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收稿日期：2015-01-06；修回日期：2015-03-17