劉維教授治療產(chǎn)后痹舉隅

謝麗紅 劉維 吳沅

【摘 要】 產(chǎn)后痹是婦人產(chǎn)后、正氣虛弱之時(shí)外感風(fēng)寒濕所致四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛、筋脈拘攣的一種病癥。文章報(bào)道劉維教授采用八珍湯加味治療產(chǎn)后氣血虧虛受風(fēng)而致產(chǎn)后痹1例，療效滿意。劉維教授認(rèn)為，氣血虧虛是產(chǎn)后痹發(fā)生之根本，臨床辨證強(qiáng)調(diào)虛實(shí)夾雜，治療宜在益氣養(yǎng)血扶正的基礎(chǔ)上祛邪除痹，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在使用祛邪藥須保護(hù)胃氣，寒熱并用，陰陽(yáng)平調(diào)。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后痹；臨床經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)師；劉維

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.014

劉維教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任，學(xué)科帶頭人，天津市首批中青年名中醫(yī)，第二批國(guó)家中管局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。從事臨床工作30余年，對(duì)風(fēng)濕病診治經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)產(chǎn)后痹的治療有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。

產(chǎn)后痹是婦人產(chǎn)后、正氣虛弱之時(shí)外感風(fēng)寒濕所致四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛、筋脈拘攣的一種病證，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。劉維教授認(rèn)為，與一般由感受外邪所致之痹病不同，本病以氣血虧虛為本，感受外邪為標(biāo)。現(xiàn)將劉維教授治療產(chǎn)后痹1例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，23歲，2012年9月9日初診。以周身關(guān)節(jié)肌肉間斷疼痛8個(gè)月，加重3 d為主訴就診?；颊?個(gè)月前順產(chǎn)后3 d受風(fēng)，出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)肌肉刺痛，伴有氣短、心慌，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，予地塞米松、葡萄糖酸鈣治療，癥狀緩解后出院。而后又受風(fēng)，癥狀反復(fù)發(fā)作，未診治。3 d前受風(fēng)后，周身肌肉關(guān)節(jié)刺痛加重?？淘\：周身肌肉關(guān)節(jié)刺痛，有時(shí)肌肉酸軟，畏風(fēng)寒，伴有氣短，心慌，納可，寐欠安，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率6 mm·h-1，類(lèi)風(fēng)濕因子 < 10 IU·mL-1，C-反應(yīng)蛋白 < 3.19 mg·dL-1，抗鏈球菌溶血素“O” 97.2 IU·mL-1；抗核抗體陰性。中醫(yī)診斷為產(chǎn)后痹，辨證為氣血虧虛兼風(fēng)證，治宜益氣養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)止痛，故予八珍湯加味。處方：黨參10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃10 g、川芎10 g、白芍10 g、桂枝10 g、防風(fēng)10 g、秦艽15 g、威靈仙15 g、豨薟草15 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2012年9月22日二診，全身肌肉刺痛好轉(zhuǎn)，惡風(fēng)減輕，氣短、心慌好轉(zhuǎn)，服藥后胃口不適，大便稀，小便可，納寐可，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。以原方加減，去白芍、川芎，加砂仁6 g、白豆蔻10 g。14劑。

2012年10月6日三診，肌肉刺痛較前好轉(zhuǎn)，胃脘部不適減輕，怕風(fēng)、納寐可，二便調(diào)，舌淡，苔黃，脈沉細(xì)。以原方加減，加生黃芪15 g。14劑。

2012年10月20日四診，肌肉偶有輕微刺痛，口渴欲飲水，咽痛，納可，時(shí)有惡心，大便1 d 1次，小便黃，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。以原方加減，去黃芪、白豆蔻，加麥冬20 g、黃連6 g、牛蒡子10 g、清半夏10 g、陳皮10 g?；颊呃^續(xù)隨診，2周復(fù)診1次。

2013年8月3日復(fù)診，患者肌肉刺痛癥狀基本消失，無(wú)其他不適癥狀。

2 討 論

關(guān)于產(chǎn)后痹，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)與之相對(duì)應(yīng)的病名，發(fā)病機(jī)制可能與內(nèi)分泌、免疫、缺鈣及產(chǎn)婦體力消耗相關(guān)[1-2]。妊娠期間胎盤(pán)產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素、類(lèi)促腎上腺皮質(zhì)激素、松弛素高于正常，腎上腺皮質(zhì)激素有抗炎、抗過(guò)敏和增強(qiáng)骨骼肌的作用，松弛素使韌帶松弛柔韌，而產(chǎn)后其水平急速下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度的異常，肌肉易疲勞。妊娠期間免疫功能是處于受抑制狀態(tài)，分娩后，抑制狀態(tài)解除可能導(dǎo)致疾病發(fā)生。

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)提出將婦女產(chǎn)褥期及產(chǎn)后百日內(nèi)所患痹證統(tǒng)稱(chēng)為“產(chǎn)后痹”[3]。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，產(chǎn)后病情輕者邪在肌腠、筋脈，正虛邪氣表淺，表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)酸痛、刺痛、竄痛、麻木或屈伸不利，怕風(fēng)怕冷等；重者日久邪氣痹阻于骨骼、臟腑，正虛邪實(shí)，可能誘發(fā)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，不僅有關(guān)節(jié)肌肉表現(xiàn)，還會(huì)傷及臟腑，且病情頑固，反復(fù)發(fā)作。對(duì)于產(chǎn)后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)肌肉癥狀要及時(shí)就診，將現(xiàn)代診療技術(shù)和中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名和中醫(yī)證型，如果為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之風(fēng)濕免疫疾病，需中西醫(yī)結(jié)合治療，方可有效[4]。

婦人產(chǎn)時(shí)失血和體力消耗，使?fàn)I血虧虛，氣隨血傷，氣血不足則肌腠、筋脈、關(guān)節(jié)、骨骼等失于濡養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)失和，氣虛則衛(wèi)氣不固，外邪乘虛而入，氣血痹阻不通則發(fā)為產(chǎn)后風(fēng)濕，正如《素問(wèn)·痹論》所云：“榮衛(wèi)之氣亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！薄杜魄幸分姓f(shuō)：“產(chǎn)后諸疾，先以大補(bǔ)氣血，縱有他疾，以末治之?！碑a(chǎn)后風(fēng)濕患者多有情志不調(diào)，或抑郁，或煩躁易怒，或悲憂欲哭；產(chǎn)則勞傷腎氣，損傷胞絡(luò)，虛未平復(fù)，而風(fēng)冷客之。綜上，產(chǎn)后痹的病因病機(jī)有血虛、腎虛、風(fēng)寒和血瘀，并且以上幾種因素很少單獨(dú)為病，多表現(xiàn)為虛實(shí)錯(cuò)雜，且虛證又以血虛為主，可兼夾外感、腎虛或血瘀。

在產(chǎn)后痹的中醫(yī)辨證論治上，遵循扶正祛邪原則，扶正主要是益氣養(yǎng)血、健脾胃、補(bǔ)肝腎，祛邪是祛風(fēng)濕、散寒、通絡(luò)、疏肝理氣[5]。遵循以上原則，常用的方劑有黃芪桂枝五物湯、桂枝附子湯、獨(dú)活寄生湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、防己黃芪湯、五勞七損方。補(bǔ)益氣血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)常用生黃芪、黨參、太子參、桂枝、白芍、當(dāng)歸、生姜、大棗、雞血藤、五爪龍、阿膠等，健脾胃常用白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、黃精、薏苡仁、砂仁、白豆蔻等，補(bǔ)肝腎常用鹿角霜、淫羊藿、杜仲、桑寄生、鹿茸、鱉甲、仙茅、地黃、山茱萸、紫河車(chē)等，祛風(fēng)濕常用防己、雞血藤、青風(fēng)藤、桑枝、防風(fēng)、烏梢蛇、威靈仙、徐長(zhǎng)卿、老鸛草、五加皮、羌活、獨(dú)活、秦艽等，散寒常用附子、細(xì)辛、麻黃、干姜等，通絡(luò)常用川芎、延胡索、僵蠶、土鱉蟲(chóng)、地龍、丹參、紅花、姜黃、澤蘭等，疏肝理氣常用柴胡、川楝子、郁金、薄荷、佛手、香櫞等[4-12]。

本例患者屬于產(chǎn)后氣血虧虛，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，腠理空虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，邪氣痹阻肌肉，致使氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)肌肉刺痛、心慌、氣短、怕風(fēng)怕冷。治宜益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)止痛，方藥以八珍湯加味。方中黨參與熟地黃相配，益氣養(yǎng)血為君藥；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地黃滋養(yǎng)心肝，茯苓、白術(shù)健脾滲濕，助黨參益氣健脾；桂枝助衛(wèi)陽(yáng)，通經(jīng)絡(luò)，解肌發(fā)表，祛在表之風(fēng)邪，桂枝、芍藥合用為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基本結(jié)構(gòu)；川芎活血行氣止痛，使其補(bǔ)而不滯；防風(fēng)、秦艽、威靈仙、豨薟草為常用祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛之品；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，相得益彰，補(bǔ)益氣血與祛風(fēng)濕并用，扶正與祛邪兼顧，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，表里同治，使風(fēng)濕俱去，諸癥自除。二診氣血較前恢復(fù)，故肌肉刺痛減輕；但祛風(fēng)濕祛邪之品多傷胃氣，服藥后出現(xiàn)胃脘不適，大便稀，去除白芍、川芎，加砂仁、白豆蔻化濕行氣護(hù)胃。三診諸癥減輕，怕風(fēng)，加生黃芪以益衛(wèi)固表。四診由于方中辛甘溫之品居多，內(nèi)生濕熱，表現(xiàn)為口渴，咽痛，小便黃，苔黃膩，脈滑，去黃芪、白豆蔻，加麥冬、黃連、牛蒡子以清熱養(yǎng)陰利咽，使陰陽(yáng)平調(diào)，清半夏、陳皮健脾燥濕。治療風(fēng)濕疾病多用辛熱香燥之品，因辛味發(fā)散，燥能化濕，偏寒時(shí)，非溫?zé)岵唤?。但辛可耗散氣血，香燥能損傷陰津，如果產(chǎn)后風(fēng)濕的治療中一味投以辛燥，會(huì)加重本已衰少之氣血，更可傷陰動(dòng)血，出現(xiàn)變證。婦人產(chǎn)后氣血虛弱，津液虧虛，故應(yīng)謹(jǐn)記要使用藥性平和之品，或酌加黃連、麥冬、石斛、知母、地黃、白芍、當(dāng)歸、路路通、豨薟草等養(yǎng)陰清熱之品，寒溫并用，相得益彰[4，6-10]。

除藥物治療外，患者應(yīng)重視生活起居、飲食調(diào)攝、精神調(diào)護(hù)及功能鍛煉[13]。產(chǎn)婦平時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)天氣的變化，增添衣物，避免風(fēng)寒濕熱等外邪，切忌夏日貪涼吹空調(diào)、電扇；避免過(guò)食生冷、辛辣刺激發(fā)性食物；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)如做操、慢跑、打拳等，有助于提高自身免疫力，抵抗外邪；在治療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)對(duì)情志抑郁的患者做心理輔導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其保持心情舒暢[4，9-10]。

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收稿日期：2015-03-09；修回日期：2015-04-03