補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合不同劑量低分子肝素鈣在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成預(yù)防中的應(yīng)用研究

張曉東 劉立云 邢慶勝 杜貴強(qiáng)

【摘 要】目的：觀察補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合不同劑量分子肝素鈣對預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效。方法：將231例行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為補(bǔ)中益氣湯組（A組）62例，補(bǔ)中益氣湯+低分子肝素鈣標(biāo)準(zhǔn)劑量組（B組）60例，補(bǔ)中益氣湯+低分子肝素鈣1/2劑量組（C組）53例，補(bǔ)中益氣湯+低分子肝素鈣1/4劑量組（D組）56例。A組患者于術(shù)后給予單純補(bǔ)中益氣湯，其余3組患者術(shù)后給予補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合對應(yīng)劑量低分子肝素鈣，比較4組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓及不良反應(yīng)的發(fā)生率，并于術(shù)后第14天檢測患者血小板計(jì)數(shù)及凝血五項(xiàng)。結(jié)果：A組術(shù)后下肢深靜脈血栓9例，發(fā)生率為14.52%；B組術(shù)后下肢深靜脈血栓3例，發(fā)生率為5.00%；C組術(shù)后下肢深靜脈血栓5例，發(fā)生率為9.43%；D組術(shù)后下肢深靜脈血栓7例，發(fā)生率為12.50%。B組與各組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

4組患者血小板計(jì)數(shù)及凝血五項(xiàng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：補(bǔ)中益氣湯配合低分子肝素鈣標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈血栓形成療效確切，對凝血機(jī)制無影響，安全性好。

【關(guān)鍵詞】 下肢深靜脈血栓；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；低分子肝素鈣；補(bǔ)中益氣湯；劑量；應(yīng)用研究

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.004

【ABSTRACT】Objective：To observe the curative effect of Buzhong Yiqi Tang（補(bǔ)中益氣湯） combined with different doses of heparin calcium to prevent the form of lower extremity deep venous thrombosis after total hip arthroplasty.Methods：231 cases of patients with unilateral hip arthroplasty were randomly divided into a Buzhong Yiqi Tanggroup （group A，62 cases），a Buzhong Yiqi Tang+ low molecular weight heparin calcium standard dose group （group B，60 cases），a Buzhong Yiqi Tang + 1/2 low molecular weight heparin dose group （group C，53 cases），and a Buzhong Yiqi Tang + 1/4 low molecular weight heparin dose group （group D，56 cases）.After operation，group A was treated with Buzhong Yiqi Tang，while the other 3 groups were treated with Buzhong Yiqi Tang combined with corresponding dose of low molecular heparin calcium，comparing the deep vein thrombosis of the lower extremity and the incidence of adverse reactions in the 4 groups and detecting the blood platelet count and the five items of thromboxane.Results：In group A，9 cases had postoperative lower extremity deep venous thrombosis，the incidence rate being 14.52%；in group B，3 cases had postoperative deep vein thrombosis，the incidence rate being 5%；in group C，5 cases had deep venous thrombosis of lower extremity after operation，the incidence rate being 9.43%；and in group D，postoperative deep vein thrombosis appeared in 7 cases，the incidence rate being 12.50%.The difference between group B and other groups was statistically significant （P < 0.05）.The difference of the blood platelet count and the five items of thromboxane of the 4 groups was not statistically significant （P > 0.05）.Conclusion： Buzhong Yiqi Tang combined with low molecular weight heparin calcium has a curative effect in the prevention of postoperative hip deep vein thrombosis，safe，and with no effect on the blood coagulation mechanism.

【Keywords】 deep vein thrombosis；total hip replacement；low molecular heparin calcium；Buzhong Yiqi Tang（補(bǔ)中益氣湯）；dose；research on application

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其主要危害可使患肢腫脹，影響活動，嚴(yán)重時(shí)可致殘[1]。DVT常見的后遺癥是血栓形成后綜合征，嚴(yán)重者喪失勞動力，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且加重家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著下肢手術(shù)尤其是人工髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的廣泛開展，DVT的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，且引起更多的臨床醫(yī)師關(guān)注。目前，臨床上廣泛運(yùn)用的低分子肝素鈣被認(rèn)為是最好的選擇之一[2]。本課題組通過長期對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT形成的臨床特點(diǎn)觀察總結(jié)，認(rèn)為氣血虧虛是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成的根本病因。因此，筆者在傳統(tǒng)中醫(yī)藥預(yù)防DVT的基礎(chǔ)上，聯(lián)合不同劑量低分子肝素鈣預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的形成，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年11月至2014年12月

在本院髖部損傷治療中心行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換患者231例，根據(jù)患者入院順序編號，按隨機(jī)數(shù)字表法分為補(bǔ)中益氣湯組（A組）62例，補(bǔ)中益氣湯+低分子肝素鈣標(biāo)準(zhǔn)劑量組（B組）60例，補(bǔ)中益氣湯+低分子肝素鈣1/2劑量組（C組）53例，補(bǔ)中益氣湯+低分子肝素鈣1/4劑量組（D組）56例。4組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲；②新鮮閉合股骨頭、股骨頸、股骨粗隆間或髖關(guān)節(jié)脫位需行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；③因髖關(guān)節(jié)疾病需行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；④1個(gè)月內(nèi)未曾服用其他相關(guān)藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前彩色超聲多普勒證實(shí)DVT形成者；②術(shù)前血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能檢查異常，有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者；③既往有下肢靜脈疾患或家族中有下肢靜脈病史者；④有心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑤BMI > 24 kg·m-2者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)生嚴(yán)重不良事件與并發(fā)癥，不能繼續(xù)接受臨床研究而被中止者；②受試者用藥依從性差，服用中藥量不足80%或合并使用本臨床方案禁止使用的中西藥者；③在治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)損傷者；④觀察中自然脫落、失訪，包括治療有效但不能完成整個(gè)療程，以致臨床資料不全等原因影響療效和安全性判定者。

2 方 法

2.1 用藥方法 ①補(bǔ)中益氣湯組（A組）：術(shù)前1 d及術(shù)后第1～14天服用中藥補(bǔ)中益氣湯，藥物組成：黃芪30 g、人參12 g、當(dāng)歸12 g、白術(shù)8 g、升麻10 g、陳皮10 g、柴胡12 g、炙甘草6 g。由本院制劑室提供，水煎服，每次150 mL，每日2次。②補(bǔ)中益氣湯+低分子肝素鈣標(biāo)準(zhǔn)劑量組（B組）：補(bǔ)中益氣湯用法用量同A組，同時(shí)行低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號4100AxaIU，國藥準(zhǔn)字H20063910）注射。用法用量：術(shù)前1 d至術(shù)后第3天，每日腹部皮下注射1次劑量為41 IU·kg-1的低分子肝素鈣。術(shù)前12 h注射第1次，術(shù)后12 h注射第2次，以后每日早晨注射1次。術(shù)后第4天起改為每日62 IU·kg-1注射1次，至術(shù)后第14天。用藥周期：術(shù)前1 d及術(shù)后第1～14天。③補(bǔ)中益氣湯+低分子肝素鈣1/2劑量組（C組）：補(bǔ)中益氣湯用法用量同A組，同時(shí)行低分子肝素鈣注射，用1/2量注射，用法同B組。④補(bǔ)中益氣湯+低分子肝素鈣1/4劑量組（D組）：補(bǔ)中益氣湯用法用量同A組，同時(shí)行低分子肝素鈣注射，用1/4量注射，用法同B組。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后各組均常規(guī)抗感染治療，并以相同的方案進(jìn)行功能鍛煉。具體如下：術(shù)后第1天行雙下肢股四頭肌等長收縮100次，患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動鍛煉100次，患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈曲背伸鍛煉100次，每次30 min，每日3次。以后每日遞加30次，至術(shù)后第14天。

2.3 觀察指標(biāo) 各組患者治療前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及雙下肢彩色多普勒檢查，術(shù)后第14天檢測血小板計(jì)數(shù)（PLT）及凝血五項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體（DD）]。并于術(shù)前1 d、術(shù)后2周每日測量雙側(cè)小腿、大腿周徑，如有患肢彌漫性腫脹、疼痛，周徑較健側(cè)增加≥2 cm，則行雙側(cè)下肢動靜脈彩超檢查，觀察有無DVT形成和不良反應(yīng)發(fā)生，出院后每個(gè)月復(fù)查一次雙側(cè)下肢動靜脈彩超，隨訪3個(gè)月。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 4組患者下肢DVT及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后各組患者全部進(jìn)行3個(gè)月隨訪，隨訪期間，A組共發(fā)生下肢DVT 9例（14.52%），均為患側(cè)肢體，累及股靜脈周圍端4例，腘靜脈周圍端3例，脛腓靜脈周圍端2例；出現(xiàn)患側(cè)大腿皮下淤斑5例（8.06%）。B組共發(fā)生下肢DVT 3例（5.00%），均為患側(cè)肢體，累及股靜脈周圍端1例，腘靜脈周圍端1例，脛腓靜脈周圍端1例；出現(xiàn)患側(cè)大腿皮下淤斑6例（10.00%）。C組共發(fā)生下肢DVT 5例（9.43%），均為患側(cè)肢體，累及股靜脈周圍端2例，腘靜脈周圍端1例，脛腓靜脈周圍端2例；出現(xiàn)患側(cè)大腿皮下淤斑6例（11.32%）。D組共發(fā)生下肢DVT 7例（12.50%），均為患側(cè)肢體，累及股靜脈周圍端3例，腘靜脈周圍端3例，脛腓靜脈周圍端1例；出現(xiàn)患側(cè)大腿皮下淤斑5例（8.90%）。B組DVT發(fā)生例數(shù)與各組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；其余3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。4組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3.2 4組患者術(shù)后第14天PLT及凝血五項(xiàng)結(jié)果比較 各組患者PLT及凝血五項(xiàng)結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

4 討 論

DVT形成是髖部術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。美國每年約有50萬人患病，加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院Jorge報(bào)道人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)70%，國內(nèi)報(bào)道髖部損傷后下肢DVT發(fā)生率為18.2%，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為47.1%[3]。1856年Virchow提出Virchow三聯(lián)征：血管內(nèi)膜損傷、靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)，3者導(dǎo)致凝血系統(tǒng)紊亂而造成DVT，是對DVT發(fā)病機(jī)制的最早認(rèn)識[4]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中存在諸多間接對血管內(nèi)膜損傷的可能因素，諸如肌肉牽拉過重或不當(dāng)、假體的放置及不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作[5]。髖關(guān)節(jié)疾病多為高齡患者，術(shù)前因肢體病損處疼痛下肢活動量已明顯減少，加之高齡患者心肺及靜脈瓣膜功能減退或器質(zhì)性病變，使下肢靜脈血流處于相對滯緩狀態(tài)，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)患者還會因制動、麻醉、止血帶應(yīng)用等醫(yī)源性因素進(jìn)一步加重血液淤滯狀態(tài)，從而導(dǎo)致DVT形成[6]。同時(shí)術(shù)中大量失血可能導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制異常，出現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)而誘發(fā)血栓的產(chǎn)生。

目前藥物預(yù)防DVT是最普遍，也是療效最肯定的一種方法[7]。諸多臨床預(yù)防藥物中，低分子肝素鈣是預(yù)防血栓形成的最好選擇之一，可以大幅減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT的發(fā)病率和死亡率[8]，臨床應(yīng)用明顯優(yōu)于普通肝素鈣和華法林[9]。低分子肝素鈣在抗凝抗血栓形成的同時(shí)，還能刺激血管內(nèi)皮釋放纖溶酶原激活物，增強(qiáng)纖維蛋白溶解，減弱纖維蛋白原對紅細(xì)胞、血小板的聚集作用，從而抑制血液有形成分聚集，減少血液高凝和高黏滯狀態(tài)[10]。雖然該藥物在臨床預(yù)防DVT形成療效確切，安全性能良好，但是目前在精確用藥劑量及多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)方面還有待進(jìn)一步研究。

筆者認(rèn)為，氣血虧虛是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的根本病因，因虛致瘀是本病的病機(jī)所在，前人亦云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！比y關(guān)節(jié)置換患者多高齡、體弱，術(shù)中失血較多，常見納差、倦怠乏力、面色無華、精神不振、舌淡白、苔薄白、脈細(xì)、氣短懶言、眩暈等，而此類癥狀正是補(bǔ)中益氣湯的主癥。此方以黃芪為君藥，有益氣活血、補(bǔ)血通絡(luò)之功；以人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣藥，助黃芪益氣活血通絡(luò)之效；以陳皮、當(dāng)歸佐以君臣，加強(qiáng)活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功效，此為佐藥；升麻、柴胡為脾胃引經(jīng)要藥，共為佐使，炙甘草為使藥，以調(diào)和諸藥，緩解諸藥峻猛之性。以上諸藥合用，以補(bǔ)氣為先，共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之效，使三焦氣機(jī)順暢，從而體現(xiàn)活血通絡(luò)的最終目的。

本研究在傳統(tǒng)中醫(yī)藥預(yù)防DVT形成的基礎(chǔ)上，聯(lián)合不同劑量低分子肝素鈣預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的形成。研究結(jié)果表明，補(bǔ)中益氣湯配合低分子肝素鈣可以顯著降低患者DVT的發(fā)病率，無明顯臨床不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

5 參考文獻(xiàn)

[1] Falck-Ytter Y，F(xiàn)rancis CW，Johanson NA，et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest，2012，141（2 suppl）：278-325.

[2] Nair V，Kumar R，Singh BK，et al.Comparative study of extended versus short term thromboprophylaxis in patients undergoing elective total hip and knee arthroplasty in Indian population[J].Indian J Orthop，2013，47（2）：161-167.

[3] 馬俊，沈彬，楊靜，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17（13）：965-969.

[4] 朱英杰，張曉東，王會超，等.補(bǔ)中益氣湯配合低分子肝素鈣預(yù)防髖部術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果及安全性研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（1）：31-34.

[5] 楊重飛.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用研究[D].西安：中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)，2009：11-64.

[6] 馬驪，王欣，蔣麗華.人工髖關(guān)節(jié)置換后的深靜脈血栓形成：發(fā)生因素及其預(yù)防策略[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（9）：1677-1680.

[7] Piovel la F，Wang CJ，Lu H，et a1.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia.An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography[J].J Thromb Haemnst，2005，3（12）：2664-2670.

[8] Howard AW，Aaron SD.Low molecular weight heparin decreases proximal and distal deep venous thrombosis following total knee arthroplasty：A meta-analysis of randomized trials[J].Thromb Haemost，1998，79（5）：902-906.

[9] Fitzgerald RH，Spiro TE，Trowbridge AA，et al.Prevention of venous thromboembolic disease following primary total knee arthroplasty：A randomized，multicenter，open-label，parallel-group comparison of enoxaparin and warfarin[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83（6）：900-906.

[10] 張輝良，梁俊生，張洪斌.不同藥物對預(yù)防骨折圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的對比[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（2）：293-294.

收稿日期：2015-03-06；修回日期：2015-04-09