長(zhǎng)沙市不合理用藥現(xiàn)狀調(diào)研

肖蘭　臧婧蕾　劉利軍

[摘要]以長(zhǎng)沙市為研究區(qū)域，調(diào)查公眾、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)狀，并分析原因、提出解決措施，以期為培養(yǎng)藥學(xué)高職人才提供教學(xué)借鑒。對(duì)社會(huì)藥房、市民公眾、醫(yī)院和診所用藥調(diào)研情況表明，長(zhǎng)沙市的不合理用藥情況較為嚴(yán)重。人員素質(zhì)、社會(huì)宣傳、經(jīng)濟(jì)利益、政府管理等因素是導(dǎo)致各種不合理用藥情形出現(xiàn)的主要因素。應(yīng)采取有效措施加大合理用藥宣傳、加強(qiáng)用藥管理、提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)，以解決長(zhǎng)沙市不合理用藥問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞]不合理用藥；用藥現(xiàn)狀；調(diào)研；教學(xué)借鑒

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552079

藥品是能用來(lái)預(yù)防、治療、診斷人的疾病，或者能有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能的物質(zhì)。而用藥是指始于正確診斷，對(duì)癥下藥、正確開方（醫(yī)囑）、妥善調(diào)配、患者遵囑、隨訪負(fù)責(zé)、靈活調(diào)整治療方案的一體化過(guò)程。此過(guò)程以完整的用藥系統(tǒng)為依托，該系統(tǒng)是醫(yī)、藥、護(hù)、技、管理者、患者或其監(jiān)護(hù)人，在職范圍內(nèi)參與合理用藥（Rational Use of Drugs，RUD）的完整流程，形成體系，以達(dá)到藥療的最佳效果。[1]藥品是一把雙刃劍，藥物用得合理，可以防治疾病；反之，不但不能治病，還會(huì)影響身體健康，輕則增加病人痛苦、提高醫(yī)療費(fèi)用，重則可能使病人致殘甚至死亡。只有正確合理地使用藥物，才能避免和減少這些情況的發(fā)生。因此控制不合理用藥現(xiàn)象對(duì)保障公眾健康、生命安全意義重大，為此本課題組以長(zhǎng)沙市為研究區(qū)域，調(diào)查公眾、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)狀，并分析原因、提出解決措施，以期為培養(yǎng)藥學(xué)高職人才提供教學(xué)借鑒，從而提高湖南未來(lái)藥學(xué)從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。

1長(zhǎng)沙市不合理用藥現(xiàn)狀

為全面了解長(zhǎng)沙市不合理用藥現(xiàn)狀，課題組根據(jù)疾病用藥主要包括自我藥療和醫(yī)生處方用藥兩種情況，選擇了社區(qū)、藥店等自我藥療人群集中區(qū)域及醫(yī)院、診所等醫(yī)生處方用藥集中區(qū)域展開調(diào)查，深入各醫(yī)院臨床藥學(xué)室、各社區(qū)、各藥房，通過(guò)與公眾、臨床藥師、資深執(zhí)業(yè)藥師訪談，查看各醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)、各藥房處方審核材料，現(xiàn)場(chǎng)考察診所、藥房用藥情形，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況較為嚴(yán)重，經(jīng)分析、總結(jié)不合理用藥情形如下。

11社會(huì)藥房調(diào)研

在社會(huì)藥房，課題組分別選擇了商業(yè)區(qū)、居民區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部的6家藥店，包括老百姓大藥房、益豐大藥房、養(yǎng)天和大藥房、楚仁堂大藥房、海王星辰大藥房、千金大藥房，通過(guò)采訪店長(zhǎng)、執(zhí)業(yè)藥師，觀察顧客買藥情形，了解到目前社會(huì)藥房主要存在以下不合理用藥情形。

111濫用抗菌藥

在患者的自我藥療中，調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥的比例較高，且很多屬于選擇藥物不當(dāng)情形。如普通感冒、腹瀉選擇氨芐青霉素、頭孢克肟等抗菌藥。普通感冒絕大多數(shù)由病毒引起，使用抗菌藥無(wú)效。腹瀉的原因也很多，無(wú)明顯指征，不應(yīng)使用抗菌藥。

112中成藥使用不合理

目前，由于處方藥的使用國(guó)家管理日益嚴(yán)格，中成藥的使用在自我藥療和藥店的問(wèn)病薦藥中的比例日益增加。在調(diào)研過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些患者不辨證盲目使用中成藥，如在中醫(yī)理論指導(dǎo)下風(fēng)熱、風(fēng)寒感冒用藥是不一樣的，但很多患者感冒都用板藍(lán)根顆粒劑或銀翹解毒片。這種情況在婦科疾病治療中也比較多見，無(wú)論是對(duì)氣虛、血瘀型月經(jīng)延長(zhǎng)，均使用烏雞白鳳丸。有些營(yíng)業(yè)員為推銷藥品，誘導(dǎo)消費(fèi)者購(gòu)買一些中成藥，如推薦患者使用大量六味地黃丸保肝以抵消西藥（抗高血壓藥）導(dǎo)致的肝帶來(lái)的損傷，而六味地黃丸說(shuō)明書顯示其滋陰補(bǔ)腎，用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精冷汗，用于各類腎陰虛的疾病；并不能用于護(hù)肝。還有很多店員推薦患者使用大量清熱解毒類中成藥（如抗病毒口服液等）代替抗菌藥消炎、治療感染，宣傳無(wú)毒副作用。但在不知辨證的情況下將清熱解毒藥替抗菌藥物使用，可能適得其反[2]。

113不考慮個(gè)體特點(diǎn)，模仿用藥

藥店的顧客中慢性病老年患者較多，調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少患者忽視用藥禁忌、 不考慮個(gè)體病理特征，聽病友的介紹隨便用藥或過(guò)分相信廣告藥品。如一些老年高血壓患者聽信其他高血壓患者介紹都用施慧達(dá)（苯磺酸左旋氨氯地平片），而不考慮自身血壓的高低、患病年限、年齡、心臟、腎功能、肝功能狀態(tài)。

114重復(fù)用藥、預(yù)防用藥

在藥店調(diào)查，觀察到一些患者存在重復(fù)用藥現(xiàn)象，如感冒患者購(gòu)買白加黑、維C銀翹片同時(shí)服用，這兩個(gè)藥中均含有對(duì)乙酰氨基酚，白加黑中的鹽酸苯海拉明與白加黑黑片中的馬來(lái)酸氯苯那敏均屬于H1受體阻斷劑——抗過(guò)敏藥，這種重復(fù)用藥存在較大的安全風(fēng)險(xiǎn)。另外還有一些患者買安必仙等抗菌藥防感冒，這些均屬于不科學(xué)的預(yù)防給藥現(xiàn)象。

12公眾訪談

為了解長(zhǎng)沙公眾用藥現(xiàn)狀，本課題組成員選擇了長(zhǎng)沙人流量較大的橘洲和烈士公園、湘江世紀(jì)城和望月湖居民社區(qū)，隨機(jī)選擇不同年齡層次、不同性別的市民進(jìn)行訪談，對(duì)不合理用藥情形進(jìn)行總結(jié)，主要體現(xiàn)在以下方面。

121不遵醫(yī)囑，用藥療程不合理

很多患者在用藥物進(jìn)行疾病治療時(shí)，一旦感覺起效不迅速、效果不顯著時(shí)，會(huì)頻繁換藥，不會(huì)堅(jiān)持按療程服藥以等待療效呈現(xiàn)。一些患者在病情（稍）好轉(zhuǎn)后會(huì)立即停藥或自行調(diào)整用量、用藥間隔，呈現(xiàn)用藥時(shí)斷時(shí)續(xù)、療程不足等現(xiàn)象。一些年輕的媽媽在給孩子用藥時(shí)，存在抗菌藥隨意服用、停藥的情形（如孩子一出現(xiàn)咳嗽癥狀立即吃兩天抗菌藥、咳嗽癥狀一消失立即停藥）。有些老年人怕藥物副作用大，隨意停藥、減量，如高血壓屬于慢性病需長(zhǎng)期用藥，但一些患者只有感覺不舒服或血壓高時(shí)服藥，血壓一降下來(lái)，就停藥。一些中年人高血壓患者怕藥物依賴，也存在用藥依從性差，隨意減少藥量、延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間等不按醫(yī)囑服藥情形。

122用法用量不合理

一些患者（以中青年為主），存在對(duì)藥物首劑加倍的誤區(qū)，認(rèn)為抗菌藥、維生素C、鈣制劑均可自行增加首次服用藥量，或隨意加大劑量。很多患者對(duì)頓服、一日三次、睡前服等服藥時(shí)間把握不準(zhǔn)確，如一日三次即理解為一日三餐后服用，睡前服即服藥后立即睡覺。有些患者存在干吞藥物或用茶水、飲料（果汁）、牛奶送服藥物等錯(cuò)誤用法。有些患者不理解說(shuō)明書的服用注意事項(xiàng)，對(duì)標(biāo)明有胃腸刺激性的藥物（如阿司匹林）仍然選擇晨起空腹服用。

123選擇藥物不適宜

在調(diào)研中，研究人員了解到很多公眾存在聽信他人經(jīng)驗(yàn)用藥情形，如癥狀相似，就采用其他人的處方藥物，尤其是不辨證使用中成藥的情形多見?；颊咴谧孕羞x擇或根據(jù)廣告、商業(yè)推薦用藥的過(guò)程中，由于不能正確地理解說(shuō)明書，也存在一些用藥不適宜情形。

124重復(fù)用藥、預(yù)防用藥不合理

兒童生病（如發(fā)燒、咳嗽），一些家長(zhǎng)會(huì)給孩子同時(shí)服用幾個(gè)牌子的同種類型藥物，這些藥含有相同成分，容易造成兒童服藥劑量過(guò)高，導(dǎo)致藥物中毒。在社區(qū)調(diào)研中，同樣發(fā)現(xiàn)抗生素預(yù)防性用藥過(guò)多現(xiàn)象比較普遍。

13醫(yī)院用藥調(diào)研

目前由于醫(yī)院對(duì)國(guó)家處方點(diǎn)評(píng)制度、抗菌藥管理制度、各種治療和用藥指南的嚴(yán)格實(shí)施，用藥比較規(guī)范，不合理用藥比例相對(duì)較少。但醫(yī)院用藥比較復(fù)雜，尤其是住院病人聯(lián)合用藥較多，也存在用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、無(wú)指征使用抗菌藥、給藥途徑不適宜、超說(shuō)明書范圍用藥、遴選藥物不適宜、中成藥使用不適宜、有禁忌癥用藥、注射劑配伍不適宜等情形。

14診所用藥調(diào)研

診所用藥存在的突出問(wèn)題主要體現(xiàn)過(guò)度治療和注射劑過(guò)度使用方面。過(guò)度治療集中在抗菌藥和激素的使用過(guò)多，筆者觀察到有小兒咳嗽患者使用三種抗菌藥的情形?？股厥褂貌划?dāng)，如感冒、腹瀉使用抗生素的情形比比皆是。其次是中藥注射劑藥癥不對(duì)應(yīng)、配伍不當(dāng)?shù)炔缓侠硎褂们闆r較為常見。

2長(zhǎng)沙市各種不合理用藥情形出現(xiàn)的原因

21人員素質(zhì)問(wèn)題

公眾的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)的匱乏是造成自我用藥不合理的主要原因，藥房店員、營(yíng)業(yè)員的專業(yè)素質(zhì)較低，醫(yī)生的藥品知識(shí)陳舊和對(duì)用藥科學(xué)性知識(shí)的忽視也是造成病人用藥不合理的重要因素。

醫(yī)藥知識(shí)本身是專業(yè)性非常強(qiáng)的知識(shí)，對(duì)其說(shuō)明書的理解均需要一定的知識(shí)背景，但很多自我藥療患者的文化素質(zhì)參差不齊，尤其是老年人、低學(xué)歷者、大部分農(nóng)村人群根本沒有藥品不合理應(yīng)用的概念，只關(guān)注藥品的治療作用。2012年全國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)居民的基本醫(yī)療素養(yǎng)（包括合理用藥）僅為956%，能夠正確閱讀藥品說(shuō)明書的居民僅占15%。2013年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)90%的居民不了解如何合理用藥，甚至有嚴(yán)重誤區(qū)。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)甚至一些具有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的患者也認(rèn)為所有抗菌藥藥品可以隨意首劑加倍。

目前湖南藥房店員、營(yíng)業(yè)員的30%以上是非專業(yè)人員，即使是醫(yī)藥專業(yè)人員，但大多數(shù)學(xué)歷較低、專業(yè)素質(zhì)較差，加之有些企業(yè)不關(guān)注員工的繼續(xù)教育和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，店員的用藥指導(dǎo)技能普遍較差。醫(yī)生雖然醫(yī)學(xué)知識(shí)深厚，但面對(duì)日新月異的藥品，對(duì)其用法、用量、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)把握得不夠透徹，甚至有些老醫(yī)生根本不懂緩釋制劑、靶向制劑等新劑型的使用，這些因素均影響了對(duì)患者治療藥品的科學(xué)使用。

22社會(huì)宣傳問(wèn)題

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，一些廠商為促進(jìn)銷售，在廣告中誘導(dǎo)患者用藥，這種現(xiàn)象在維生素、中成藥、鈣鐵制劑等產(chǎn)品銷售中比較多見。目前我國(guó)用藥合理性知識(shí)的普及率非常低，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委調(diào)查顯示，60%以上的被調(diào)查者最希望獲得合理用藥知識(shí)。錯(cuò)誤用藥觀念的蔓延非常觸目驚心，不僅存在于口口相傳，網(wǎng)絡(luò)新媒體的力量更不可忽視。筆者在感冒常用藥的百度回答中就發(fā)現(xiàn)有答案是使用氨芐青霉素，微信中不科學(xué)用藥觀念也在廣泛傳播。

23經(jīng)濟(jì)利益因素

一些醫(yī)生在利益的驅(qū)使下，開大處方，在疾病治療中的抗菌藥、注射劑的濫用現(xiàn)象非常多。一些藥店店員為推薦高毛利產(chǎn)品，誘導(dǎo)患者過(guò)度用藥治療、甚至使用不適宜的藥物。

24國(guó)家管理方面的原因

目前，診所的用藥管理存在很大的漏洞，診所內(nèi)部沒有具體的管理機(jī)構(gòu)和人員對(duì)醫(yī)生處方行為進(jìn)行規(guī)范，國(guó)家也沒有相應(yīng)的制度約束診所的藥物治療。

在社會(huì)藥房管理方面，雖然國(guó)家正在大力推行執(zhí)業(yè)藥師的用藥指導(dǎo)、處方審核制度，但關(guān)于自我藥療規(guī)范，至今尚未有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致對(duì)營(yíng)業(yè)員、推銷員的用藥推薦行為的科學(xué)性、合理性的界定沒有準(zhǔn)則。同時(shí)執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育的培訓(xùn)沒有重點(diǎn)關(guān)注用藥規(guī)范、用藥合理性方面，導(dǎo)致執(zhí)業(yè)藥師的用藥指導(dǎo)技能提升無(wú)門。

雖然國(guó)家針對(duì)藥品廣告、說(shuō)明書的審批具有嚴(yán)格的規(guī)定，但一些非處方藥、中成藥的廣告、說(shuō)明書的科學(xué)性方面仍存在較大問(wèn)題，如中成藥說(shuō)明書中忽略辨證的用藥指導(dǎo)，非處方藥廣告中的適用范圍的模糊。

近年來(lái)，為推進(jìn)合理用藥，國(guó)家相繼規(guī)范了一系列治療指南，但很多疾病的用藥標(biāo)準(zhǔn)仍缺失，尤其是常見病癥的藥物治療規(guī)范的缺失，導(dǎo)致公眾的合理用藥缺乏指導(dǎo)性文件。

合理用藥宣傳力度不大，宣傳仍然停留在行政任務(wù)的完成，沒有深入社區(qū)、深入公眾。安全用藥的知識(shí)普及率不高，自我藥療的科學(xué)性知識(shí)、說(shuō)明書的通俗化等問(wèn)題亟待解決。

3解決長(zhǎng)沙市不合理用藥問(wèn)題的對(duì)策

31加強(qiáng)合理用藥宣傳

進(jìn)一步通過(guò)社區(qū)宣傳窗、長(zhǎng)沙晚報(bào)、新聞電視、政府網(wǎng)站、官方微信等渠道，廣泛普及合理用藥知識(shí)，宣傳科學(xué)用藥觀念。在宣傳形式方面，注重圖文并茂、通俗易懂；在宣傳時(shí)間方面，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行、常抓不懈。宣傳內(nèi)容方面應(yīng)切合季節(jié)特色疾病、慢性病、人群（老年、幼兒）社區(qū)常見病、常用藥物，針對(duì)性進(jìn)行宣傳。

32加強(qiáng)用藥管理

隨著生活水平的提高，人民自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，目前公眾自我藥療的比例越來(lái)越高，規(guī)范藥店?duì)I業(yè)員的用藥推薦、用藥指導(dǎo)行為，對(duì)促進(jìn)合理用藥、防范藥品安全隱患、維護(hù)公眾健康權(quán)益意義重大。國(guó)家應(yīng)從制度和技術(shù)兩方面加強(qiáng)管理，制度上應(yīng)明確藥店用藥指導(dǎo)的責(zé)任和義務(wù)，技術(shù)上應(yīng)加強(qiáng)常見疾病的用藥規(guī)范建設(shè)，制定用藥指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)或指南。零售藥店應(yīng)該配備合理用藥工具書、合理用藥查詢軟件，從業(yè)人員能指導(dǎo)消費(fèi)者合理用藥，普及合理用藥常識(shí)[3]。

分布在各居民區(qū)的診所，給公眾的醫(yī)療需求提供了便捷服務(wù)，但也成為了不合理用藥的重災(zāi)區(qū)。規(guī)范診所醫(yī)生的處方行為，設(shè)置相應(yīng)的機(jī)構(gòu)管理、抽查醫(yī)生處方是非常緊迫的事情。針對(duì)藥店?duì)I業(yè)員、診所醫(yī)生的不合理用藥行為，應(yīng)建立處罰制度。

規(guī)范中成藥說(shuō)明書、非處方藥的廣告管理有利于減少中成藥和非處方藥的不合理使用現(xiàn)象。很多非處方藥廣告，為了提高市場(chǎng)促銷效果，極力突出藥品的優(yōu)點(diǎn)特效，掩蓋藥品的不良反應(yīng)，加劇了濫用情況。由于種種原因，很多中成藥的適應(yīng)證的設(shè)定存在或多或少的問(wèn)題（規(guī)范性表述和隱性語(yǔ)言的問(wèn)題），說(shuō)明書功能主治項(xiàng)內(nèi)容的“被放大”，導(dǎo)致了一些不合理應(yīng)用情況[4]。國(guó)家應(yīng)組織專家加強(qiáng)對(duì)中成藥說(shuō)明書、非處方藥廣告用語(yǔ)的科學(xué)審核，以規(guī)范指導(dǎo)用藥的依據(jù)。

國(guó)家藥物政策（National Drug Policy，NDF），NDF是政府給醫(yī)藥界提出的目標(biāo)和行動(dòng)準(zhǔn)則，目前已有60多個(gè)國(guó)家制定了官方NDF文件，我國(guó)雖制定了與《國(guó)家基本藥物目錄》相關(guān)的藥物政策，但與世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的基本藥物目標(biāo)尚有較大差距，且存在法規(guī)體系不健全、政府宏觀調(diào)控乏力、公眾對(duì)基本藥物認(rèn)識(shí)不夠、民眾可獲得基本藥物不公平、基本藥物制度建設(shè)滯后等問(wèn)題。所以我國(guó)更應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)行《藥品管理法》與《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》的力度。并切實(shí)推行國(guó)家藥品采購(gòu)管理規(guī)范和藥品調(diào)配管理規(guī)范，從源頭上對(duì)合理用藥進(jìn)行把關(guān)。還應(yīng)依托現(xiàn)代信息技術(shù)，在電腦處方網(wǎng)絡(luò)上設(shè)置監(jiān)測(cè)和指標(biāo)系統(tǒng)，對(duì)監(jiān)管者也有所幫助。

33提高從業(yè)人員素質(zhì)

合理用藥的主體是人，因此提高用藥主導(dǎo)人員的素質(zhì)是關(guān)鍵。執(zhí)業(yè)藥師是國(guó)家法律規(guī)定承擔(dān)用藥指導(dǎo)的技術(shù)人員，對(duì)其加強(qiáng)用藥規(guī)范培訓(xùn)、處方審核技能培養(yǎng)，應(yīng)該成為國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師每年繼續(xù)教育的重點(diǎn)。藥店從業(yè)人員素質(zhì)直接影響公眾自我藥療的質(zhì)量，行業(yè)管理部門、企業(yè)應(yīng)采取切實(shí)措施加強(qiáng)其用藥規(guī)范培訓(xùn)、用藥指導(dǎo)技能培養(yǎng)。為提高診所醫(yī)師合理用藥素質(zhì)，衛(wèi)生主管部門應(yīng)組織加強(qiáng)其治療指南和用藥規(guī)范實(shí)務(wù)培訓(xùn)、國(guó)家有關(guān)處方管理法規(guī)的學(xué)習(xí)。

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