全憑靜脈麻醉在心胸外科手術(shù)的應(yīng)用

劉銘

摘要：目的：探討心胸外科手術(shù)患者采取全憑靜脈麻醉的臨床分析。方法：對(duì)2013年3月～2014年12月收治的心胸外科手術(shù)患者應(yīng)用全憑靜脈麻醉臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：麻醉效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。結(jié)論：心胸外科手術(shù)時(shí)，TIVA的應(yīng)用可以使病人吸入高濃度的氧，避免吸入麻醉藥對(duì)呼吸道及肺循環(huán)的不利作用。

關(guān)鍵詞：全憑靜脈麻醉；心胸外科手術(shù)；麻醉

【中圖分類號(hào)】R614.2+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0117-01

全憑靜脈麻醉（TIVA）是指全身麻醉的誘導(dǎo)和維持用藥均經(jīng)靜脈給予，不使用揮發(fā)性麻醉劑和麻醉氣體。全憑靜脈麻醉作為全身麻醉的一種，同樣也需要具備全身麻醉所應(yīng)該具備的四要素，即意識(shí)消失、無痛、肌肉松弛及應(yīng)激反應(yīng)輕微[1]。而TIVA所用藥物的組成部分的聯(lián)合使用正是為了達(dá)到這一目的。對(duì)2013年3月～2014年12月收治的心胸外科手術(shù)患者應(yīng)用全憑靜脈麻醉臨床方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的胸科手術(shù)患者30例，其中男20例，女10例，年齡35～72歲，平均年齡42歲。體重47～80kg，平均57kg。其中食管癌根治術(shù)14例，肺葉切除葉15例，膈疝開胸疝修補(bǔ)術(shù)1例。

1.2給藥方式

1.2.1單次給藥法 指一次注入一定劑量的靜脈麻醉藥，以迅速加深麻醉深度，滿足手術(shù)操作的要求，并能持續(xù)一定的時(shí)間。此方法操作簡便，但一次性給入的藥量容易造成明顯的血藥濃度升高，從而容易對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制。此方法多用于靜脈麻醉的誘導(dǎo)或短小手術(shù)的麻醉。

1.2.2分次注入法 指先經(jīng)靜脈給予較大劑量的麻醉藥，從而達(dá)到適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群?，再根?jù)病人的反應(yīng)及手術(shù)的需要分次追加靜脈麻醉藥，以維持一定的麻醉深度，滿足手術(shù)操作的要求。此方法藥物的血藥濃度波動(dòng)較大，并且容易產(chǎn)生蓄積。

1.2.3連續(xù)輸注法 指將靜脈麻醉藥以泵入或滴注的方式連續(xù)不斷地注入病人體內(nèi)，以維持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度及一定程度的麻醉深度。此方法效果確切，麻醉狀態(tài)平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)容易維持穩(wěn)定。其中，在計(jì)算機(jī)發(fā)展基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的靶控輸注方法（TCI）是靜脈麻醉發(fā)展史上很重要的進(jìn)步，為提高靜脈麻醉的可控性提供了非常重要的手段。靶控輸注方法是指根據(jù)不同靜脈麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)，以及不同性別、不同年齡和不同體重病人的自身狀況，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)血藥濃度來控制麻醉深度的計(jì)算機(jī)給藥系統(tǒng)。

2 結(jié)果

麻醉效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，清醒時(shí)間15～24min，不良反應(yīng)少。

3 討論

全憑靜脈麻醉作為全身麻醉的一種，同樣也需要具備全身麻醉所應(yīng)該具備的四要素，即意識(shí)消失、無痛、肌肉松弛及應(yīng)激反應(yīng)輕微。而TIVA所用藥物的組成部分的聯(lián)合使用正是為了達(dá)到這一目的。全憑靜脈麻醉由于其所用藥物需經(jīng)機(jī)體進(jìn)行代謝排出，才能從麻醉狀態(tài)得以恢復(fù)，而不同的患者對(duì)藥物的代謝能力各有不同，不同藥物的代謝途徑及作用時(shí)間亦各有不同，故全憑靜脈麻醉的可控性差于吸入全身麻醉，臨床使用的廣泛程度也差于吸入全身麻醉。近年來，由于一些短效的靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥的出現(xiàn)，靜脈麻醉的可控性大大增加，同時(shí)靶控輸注方法的出現(xiàn)使得靜脈麻醉的給藥方法得到了很大的進(jìn)步。

全憑靜脈麻醉具有誘導(dǎo)迅速、對(duì)呼吸道無刺激、病人舒適、無污染以及操作方便等特點(diǎn)。由于全憑靜脈麻醉的藥物由三個(gè)部分組成，以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松，而這三個(gè)要求可通過給予不同的藥物并通過對(duì)不同的藥物劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)而達(dá)到預(yù)期的效果，因此可對(duì)三個(gè)部分進(jìn)行分別調(diào)節(jié)。另外，TIVA所用的藥物不涉及呼吸系統(tǒng)的氣體輸入，故無礙于高濃度氧的吸入，亦不需專用的麻醉藥揮發(fā)器。TIVA術(shù)后的惡心、嘔吐發(fā)生率低，并且不易誘發(fā)惡性高熱。實(shí)施TIVA需建立專門的靜脈通路。為了獲得穩(wěn)定的血藥濃度，需要按照藥代動(dòng)力學(xué)的規(guī)律進(jìn)行給藥[2]。靶控輸注方法的發(fā)展對(duì)TIVA的實(shí)施來說具有很大的促進(jìn)作用，但對(duì)于不同藥物的藥理學(xué)的研究及不同病人的不同病理生理狀態(tài)差異的個(gè)體化管理做得尚不夠完善，靶控輸注靜脈麻醉方法的使用尚需進(jìn)一步發(fā)展和完善。在實(shí)施全憑靜脈麻醉過程中，血藥濃度窗口的確定是一個(gè)非常重要的問題，然而血藥濃度窗口的確定同時(shí)又是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，尚需結(jié)合病人的個(gè)體差異、年齡因素與藥物的相互作用等因素，這些均增加了藥代動(dòng)力學(xué)計(jì)算的復(fù)雜性，需要經(jīng)過大量的臨床研究來確定。靜脈麻醉藥需要經(jīng)過機(jī)體代謝并排除，因此對(duì)麻醉蘇醒的評(píng)估尚缺乏準(zhǔn)確性。輸注時(shí)間相關(guān)半衰期在理論上對(duì)這一問題進(jìn)行了說明，但是臨床應(yīng)用仍需要積累經(jīng)驗(yàn)。

TIVA的優(yōu)點(diǎn)之一是使血流動(dòng)力學(xué)得到較好的控制。多種藥物同時(shí)使用時(shí)，麻醉劑之間具有相加性的“劑量-血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)效應(yīng)”。依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾最小，但仍使心排血指數(shù)下降和機(jī)體血管阻力輕度升高。苯二氮卓類藥物引起靜脈擴(kuò)張和外周血管阻力下降，因前負(fù)荷和后負(fù)荷都減少，心排血量短暫下降，若不處理，可產(chǎn)生代償性心率加快及心肌收縮力輕度增強(qiáng)。巴比妥類藥物引起血壓、心臟每搏量、外周血管阻力濃度相關(guān)性下降。丙泊酚（異丙酚）所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變比較明顯，這與它的輕度負(fù)性肌力作用及動(dòng)靜脈擴(kuò)張等有關(guān)。冠心病病人和高血壓病人經(jīng)常使用TIVA，能保證充分的供氧，從而減少心肌缺血的危險(xiǎn)性。大多數(shù)靜脈麻醉藥物引起劑量相關(guān)性潮氣量下降，產(chǎn)生短時(shí)間的缺氧及呼氣末二氧化碳濃度升高，導(dǎo)致呼吸頻率和每分通氣量改變。許多催眠藥干擾胸廓、膈、腹肌活動(dòng)，加大了通氣和灌注比例失調(diào)。丙泊酚（異丙酚）、芬太尼、氯胺酮、羥丁酸鈉具有支氣管舒張作用。全麻期間由于灌注壓下降和內(nèi)臟血管阻力改變，肝血流量下降20%～25%。如果心排血量保持不變，肝血流量的下降可能由自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化和控制性通氣所引起。足夠的肝臟血流灌注尤其重要，因?yàn)楦闻K是靜脈麻醉劑代謝分解和清除的主要器官。如果肝臟灌注下降，藥物代謝的路徑將受到損害。然而，肝血流量下降對(duì)葡萄糖醛酸解毒過程影響較小。丙泊酚（異丙酚）長時(shí)間輸注期間肝血流維持良好，對(duì)肝功能影響較小。肝血流量的變化與阿芬太尼清除率之間無關(guān)。與揮發(fā)性麻醉劑相比，TIVA對(duì)腎灌注和腎功能的影響較小，目前尚無證據(jù)證明靜脈麻醉劑對(duì)腎功能有明顯的毒性影響[3]。與吸入麻醉相比，靜脈麻醉對(duì)顱腦手術(shù)更為適合，因?yàn)殪o脈麻醉可以使腦的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并且能較好控制腦代謝。除了氯胺酮外，多數(shù)靜脈麻醉劑使腦血管收縮，抑制腦代謝，降低腦氧耗，而且對(duì)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能、腦血流量-腦代謝的匹配或腦血管對(duì)二氧化碳反應(yīng)性無不良影響。靜脈麻醉對(duì)腦的保護(hù)作用可提供更好的手術(shù)條件。

參考文獻(xiàn)

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