MRI多序列成像在乳腺髓樣癌診斷中的應(yīng)用

吳光任　涂昌灼　林歆　勞彩英　陳偉瓊

【摘 要】 目的：評(píng)價(jià)MRI多序列成像聯(lián)合應(yīng)用在乳腺髓樣癌的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的6例乳腺髓樣癌患者的磁共振多序列影像學(xué)資料。掃描序列包括軸面反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制（SIR）、2WI、1WI等常規(guī)序列成像、彌散加權(quán)成像（DWI）、三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）并生成時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)。結(jié)果：右乳病變4例，左乳病變2例；發(fā)生在外上象限病變4例，內(nèi)上象限及內(nèi)下象限各1例；病變以圓形和卵圓形為主，邊緣均較光整，毛刺、分葉征無(wú)明顯顯示；病變信號(hào)較均勻，反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制2WI略高信號(hào)、1WI等或略高信號(hào)、DWI表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為均勻或欠均勻明顯強(qiáng)化、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)表現(xiàn)4例為II型，2例為III型。結(jié)論：乳腺髓樣癌在MRI多序列成像表現(xiàn)中有其影像學(xué)特點(diǎn)，MRI多序列聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其診斷具有較高的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫瘤；磁共振多序列成像；乳腺髓樣癌；診斷價(jià)值

【中圖分類(lèi)號(hào)】R44.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-817（201）1-0104-02

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)[1]；乳腺髓樣癌（Medullary Breast Cancer，MBC）通常被認(rèn)為是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的一個(gè)亞型，發(fā)生率相對(duì)較低。國(guó)內(nèi)影像學(xué)單獨(dú)報(bào)道乳腺髓樣癌不多，磁共振成像在診斷乳腺髓樣癌有少量報(bào)道，但完整的磁共振多序列聯(lián)合應(yīng)用診斷髓樣癌少有報(bào)道。本文分析了6例乳腺髓樣癌患者的完整MRI多序列成像影像學(xué)資料，以提高及加深對(duì)MBC磁共振影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。[JP]

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者資料為2009年3月至2013年12月期間進(jìn)行MRI多序列成像的患者，年齡為40～6歲，平均年齡為4歲；臨床檢查病灶邊界清楚；所有病例均在磁共振檢查前行乳腺超聲檢查，部分行X線(xiàn)檢查，超聲顯示病變均為形態(tài)較規(guī)則、邊界較清楚、內(nèi)部回聲較均勻，未見(jiàn)明顯鈣化，均擬診乳腺纖維瘤或良性腫瘤性病變。

1.2 MRI檢查方法 所有患者于月經(jīng)周期7～14d內(nèi)檢查，平靜呼吸以減少由于運(yùn)動(dòng)造成的偽影。采用德國(guó)西門(mén)子1.超導(dǎo)MRI掃描儀及專(zhuān)用雙穴乳腺表面線(xiàn)圈?；颊呷「┡P位頭先進(jìn)，雙乳自然下垂雙穴中。常規(guī)掃描序列包括軸面反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制（SIR）、2WI、1WI，再行彌散加權(quán)成像（DWI）、三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）并經(jīng)軟件處理生成時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)（ime-signal intensity curve，IC）。掃描區(qū)域包括有雙側(cè)乳腺組織、相鄰胸廓及腋窩區(qū)。成像參數(shù)：軸面反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（SIR），R 9000ms，E 71ms，I 14ms；1WI， R 746ms，E 14ms。彌散加權(quán)成像（DWI）采用單次繼發(fā)平面回波成像技術(shù)，b值選擇1000s/mm2，R 400ms，E 137ms。三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI），采用小角度繼發(fā)成像序列（1-weighted-VIBE），加上脂肪抑制技術(shù)，R .2ms，E 2.4ms，F(xiàn)lip angle 1度，層厚2.mm；平掃序列結(jié)束后立刻行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，Gd-DPA 0.1mmol/kg，流速3.0ml/s，無(wú)間斷掃描8次，單次約6s。所有圖像均由兩位高年資醫(yī)師共同閱片及分析。

1.3 圖像分析、后處理 選取病灶最大層面且強(qiáng)化最明顯處，小于病灶強(qiáng)化區(qū)域勾畫(huà)感興趣區(qū)（RIO），測(cè)量病灶早期強(qiáng)化率，利用配置軟件生成時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)。按Kuhl等[2]方法將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)分為三型：I型（漸進(jìn)型），即強(qiáng)化方式為持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化；II型（平臺(tái)型），即早期強(qiáng)化明顯，中晚期信號(hào)升高或下降在10%范圍內(nèi)；III型（廓清型），即早期強(qiáng)化快速明顯強(qiáng)化至峰值，之后信號(hào)迅速降低，超出峰值信號(hào)強(qiáng)度的10%。

2 結(jié)果

MRI表現(xiàn)：病灶直徑為1.1～2.9cm，平均直徑（2.1± 0.4）cm， 2WI（圖1）脂肪抑制信號(hào)高于相鄰腺體信號(hào)，1WI（圖2）邊界清楚的等或略高信號(hào)病灶，稍高于肌肉信號(hào)，信號(hào)均勻，病灶位于腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)難以檢測(cè)出來(lái)；2WI與乳腺實(shí)質(zhì)相比，病變呈相仿或稍低信號(hào)，信號(hào)均勻；偶出現(xiàn)瘤周高信號(hào)水腫區(qū)。DWI（圖3）表現(xiàn)為比較均勻明顯高信號(hào)，提示彌散受限，ADC圖表現(xiàn)為較低信號(hào)。

增強(qiáng)掃描：表現(xiàn)為典型的惡性對(duì)比明顯增強(qiáng)，其中一病灶出現(xiàn)相對(duì)環(huán)狀增強(qiáng)，病變邊界清晰，毛刺、分葉征無(wú)明顯顯示。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)4例（圖4、）表現(xiàn)為II型（平臺(tái)型，即為初期中等到明顯的對(duì)比強(qiáng)化，初始期后均為平臺(tái)期，未見(jiàn)明顯曲線(xiàn)下降改變，2例表現(xiàn)為III型（廓清型）。病理（圖6）示腫瘤細(xì)胞呈大片狀排列，無(wú)腺管結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞巢周?chē)?jiàn)大量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞密集浸潤(rùn)，細(xì)胞核大，深染，核仁明顯，核分裂像多見(jiàn)。

3 討論

乳腺疾病的診斷目前主要是超聲及X線(xiàn)檢查，與其他常見(jiàn)類(lèi)型的乳腺癌相比，乳腺髓樣癌相對(duì)發(fā)生率較低，屬于少見(jiàn)的惡性病變，鄒天寧等研究約占乳腺癌的5%[3-4]，陳九軍報(bào)道約占所有乳腺癌1%～7%。因此僅通過(guò)超聲及X線(xiàn)檢查，乳腺髓樣癌很難從乳腺纖維腺瘤等良性實(shí)體腫瘤中分辨出來(lái)；又由于乳腺髓樣癌的臨床特點(diǎn)多為觸之較軟、邊界清晰的腫塊，也與纖維瘤等良性病變難于鑒別，存在誤診，延遲了疾病的治療，這需要一種更準(zhǔn)確、更有效的檢查方法來(lái)提高診斷率。

隨著MRI的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，以及多種先進(jìn)成像技術(shù)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，乳腺疾病行MRI檢查也越來(lái)越普遍；MRI檢查為無(wú)創(chuàng)的檢查，應(yīng)用專(zhuān)用的乳腺線(xiàn)圈和先進(jìn)的各種掃描序列，可多方位進(jìn)行掃描，相對(duì)超聲及X線(xiàn)檢查，具有更高的軟組織分辨率，疾病檢查的敏感性和特異性具有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)。乳腺髓樣癌雖然邊界光滑、光整，類(lèi)似良性腫瘤，但病理上具有癌的主質(zhì)多而間質(zhì)少等特點(diǎn)，因此腫瘤在MRI不同的序列上有著不同表現(xiàn)；本組病例在DWI上為高信號(hào)，與惡性腫瘤內(nèi)部細(xì)胞的排列較致密、細(xì)胞外間隙減少所致病變組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限特點(diǎn)相符合，具有相當(dāng)高的敏感性和特異性；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，所有病例均表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化，高于正常腺體，延遲掃描4例強(qiáng)化未見(jiàn)明顯減退或增加，表現(xiàn)為II型的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)，2例強(qiáng)化較明顯減退，表現(xiàn)為III型的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)，均反映了其為惡性病變的一種血供情況，MRI的影像學(xué)改變?yōu)槿橄偎铇影┑脑\斷提供了一種有效的診斷依據(jù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，乳腺髓樣癌在MRI多序列成像表現(xiàn)上具有一定的特點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用是提高乳腺髓樣癌診斷的一種有效診斷方法，相對(duì)于超聲及X線(xiàn)檢查能更準(zhǔn)確診斷髓樣癌。本組病例樣品較少，乳腺髓樣癌的MRI表現(xiàn)是否存在有不一樣的征象有待進(jìn)一步研究；但在目前一般檢查容易將乳腺髓樣癌診斷為良性腫瘤的情況下，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)乳腺邊界清楚腫塊，懷疑為惡性病變，而超聲或X線(xiàn)檢查診斷為纖維腺瘤等良性腫瘤時(shí)建議行MRI多序列成像檢查，以提高這種相對(duì)少見(jiàn)的乳腺惡性病變的診斷率，以免延誤疾病的診療。

參考文獻(xiàn)

[1] Jemal A，Siegel R，Xu J，et al. Cancer statistics，2010，CA Cancer[J].J Clin，2010，60（）：277.

[2] Kuhl CK.MRI of breast tumors[J]. Eur Radiol，2000，10：46.

[3] 顧稚佳，周康榮，陳丹箴，等.乳腺癌的X線(xiàn)表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（）：439.

[4] 鄒天寧，湯學(xué)良，張勇，等.乳腺髓樣癌61例臨床分析[J].云南醫(yī)藥，200，26（2）：104.

陳九軍.彩色多普勒超聲在乳腺髓樣癌與乳腺纖維瘤鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，34（8）：4-46.

（收稿日期：201.04.23）