硬膜外腔小劑量羅哌卡因在高齡高?；颊吖强葡轮中g(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值

田錦專+張曉華

[摘要]目的 研究硬膜外腔小劑量羅哌卡因在高齡高危骨科下肢手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2016年2月～2017年5月在我院骨科接受下肢手術(shù)治療的139例高齡高危患者，患者均采用硬膜外麻醉，根據(jù)麻醉藥物的不同分組，對照組70例患者應(yīng)用布比卡因麻醉，觀察組69例患者給予小劑量羅哌卡因麻醉。比較兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中HR、MAP波動(dòng)不大（P>0.05）；對照組患者術(shù)中HR、MAP波動(dòng)相對較大（P<0.05）；觀察組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、鎮(zhèn)痛見效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間均顯著長于對照組（P<0.05）；觀察組患者術(shù)中、術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.35%、7.25%，均低于對照組的17.14%、18.57%（P<0.05）。結(jié)論 對于高齡高危骨科下肢手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外腔小劑量羅哌卡因能起到滿意的麻醉效果，可保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少術(shù)中術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，鎮(zhèn)痛效果和肌松效果好，是適用于高齡高?；颊叩囊环N安全有效的麻醉方法。

[關(guān)鍵詞]硬膜外麻醉；羅哌卡因；布比卡因；高齡高危患者；骨科下肢手術(shù)

[中圖分類號] R614.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0108-04

Application value of low-dose Ropivacaine in epidural space in anesthesia of orthopedic lower limb surgery for elderly and high-risk patients

TIAN Jin-zhuan ZHANG Xiao-hua

Department of Anesthesiology，Puning people′s Hospital in Guangdong Province，Puning 515300，China

[Abstract]Objective To study the application value of low-dose Ropivacaine in epidural space in anesthesia of orthopedic lower limb surgery for elderly and high-risk patients.Methods From February 2016 to May 2017，139 elderly patients with high risk accepting lower limb surgery in orthopedic department of our hospital were selected，and all patients were given epidural anesthesia and grouped according to the different narcotic drugs.In the control group，70 patients were treated with Bupivacaine for anesthesia，while in the observation group，69 patients received low-dose Ropivacaine for anesthesia.The hemodynamic index and the incidence of anesthesia-related complications were compared between the two groups.Results The changes of HR and MAP in the observation group were not significant （P>0.05） while the changes of HR and MAP in the control group were relatively larger （P<0.05）.The effective time of motor block and analgesia，the recovery time of motor and sensory in the observation group were obviously longer than those in the control group （P<0.05）.The incidence of intraoperative anesthesia-related complication was 4.35% and the incidence of postoperative anesthesia-related complications was 7.25%，which was lower than that of the control group （17.14%，18.57%） （P<0.05）.Conclusion For elderly and high-risk patients with orthopedic lower limb surgery，low-dose Ropivacaine can achieve satisfactory anesthesia effect，keep the hemodynamic stability during the operation，reduce the intraoperative and postoperative anesthesia-related complications，and analgesic effect and muscle relaxation effect is good and is a safe and effective anesthesia method suitable for elderly and high-risk patients.endprint

[Key words]Epidural anesthesia；Ropivacaine；Bupivacaine；High-risk patients；Orthopedic lower limb surgery

高齡患者的組織、器官功能逐漸衰退，機(jī)體免疫力降低，在手術(shù)中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大，尤其容易出現(xiàn)心血管、呼吸循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥，合理選擇麻醉方式以及麻醉藥物對促進(jìn)患者的康復(fù)具有積極意義[1-2]。在高齡高危骨科下肢手術(shù)患者麻醉中，硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，而合理選擇麻醉藥物有助于確保手術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，避免術(shù)中意外發(fā)生，也減少術(shù)后的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，改善預(yù)后[3-4]。本研究回顧性分析我院139例患者的臨床資料，比較羅哌卡因和布比卡因的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月～2017年5月在我院骨科接受下肢手術(shù)治療的139例高齡高?；颊叩呐R床資料，年齡在75歲以上，在我院接受擇期手術(shù)治療，ASA為Ⅱ～Ⅲ級。高危因素主要為合并高血壓、心臟病、糖尿病、肺心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、腦卒中、低蛋白血癥等，患者至少合并1種以上的內(nèi)科疾病。全部患者手術(shù)均采用硬膜外麻醉，根據(jù)麻醉藥物的不同分組。對照組患者70例，男43例，女27例；年齡為76～87歲，平均（82.1±2.5）歲；下肢骨固定手術(shù)37例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例。觀察組患者69例，男45例，女24例；年齡為75～88歲，平均（82.6±2.8）歲；下肢骨固定手術(shù)35例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予低位硬膜外麻醉，在第2腰椎到第4腰椎棘突間，選擇好脊椎間隙，先進(jìn)行局部麻醉后再進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺針與脊柱呈垂直方向刺入到硬膜外腔，然后留置硬膜外導(dǎo)管，縱行深度為3 cm左右，固定導(dǎo)管后讓患者平臥在手術(shù)床上。對照組患者于硬膜外腔注入2 ml 0.5%布比卡因進(jìn)行局部麻醉。觀察組患者于硬膜外腔注入2 ml 0.75%羅哌卡因進(jìn)行局部麻醉，每間隔2 min用針尖測量麻醉平面，在間隔5 min麻醉阻滯平面達(dá)到T10～L3以上時(shí)開始擺放手術(shù)體位開始手術(shù)；術(shù)中根據(jù)麻醉阻滯平面以及手術(shù)時(shí)間適當(dāng)追加羅哌卡因或布比卡因，在手術(shù)結(jié)束前30 min，以2 ml/h的速度往硬膜外腔持續(xù)輸注羅哌卡因或布比卡因。手術(shù)中以10 mg/（kg·h）的速度輸注1∶1明膠與復(fù)方乳酸鈉；術(shù)中若患者的出血量過多則酌情輸入紅細(xì)胞懸液或是血漿。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的麻醉前（T0）、達(dá)到有效麻醉平面時(shí)（T1）、術(shù)中1 h（T2）、術(shù)畢（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[（心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]，觀察兩組患者術(shù)中麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，觀察兩組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、鎮(zhèn)痛見效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

觀察組患者在手術(shù)過程中HR、MAP變化不大，較平穩(wěn)（P>0.05）；對照組患者術(shù)中的HR、MAP波動(dòng)較大，在T1時(shí)HR、MAP明顯降低，在T2、T3時(shí)點(diǎn)又回升（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯效果相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、鎮(zhèn)痛見效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間均顯著長于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)中、術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)中麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，對照組為17.14%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）；觀察組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.25%，對照組為18.57%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

高齡高?；颊哂捎诤喜⒁环N或多種內(nèi)科疾病，加上年齡大，組織、臟器等的功能減退，儲(chǔ)備能力、代償功能減退，故而高齡高危患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提高[5]。高齡患者的腦重量明顯減輕，腦容量減少，神經(jīng)元細(xì)胞功能減弱，腦血流速度減緩，對二氧化碳濃度變化的敏感性降低甚至消失，這就使術(shù)中更容易出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧血癥等，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的受損，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[6]；高齡合并糖尿病等內(nèi)科疾病的患者因體內(nèi)水鈉潴留、電解質(zhì)失衡等會(huì)增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。在骨科下肢手術(shù)中，多采用區(qū)域麻醉以減輕麻醉對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，麻醉范圍越小則對機(jī)體的全身性影響越小[7-8]。

目前臨床上用于骨科下肢手術(shù)中的麻醉方法主要為全身麻醉和硬膜外腔麻醉，而對高齡高危患者而言，全身麻醉對患者的影響較大，尤其是容易引發(fā)術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙，不利于患者術(shù)后的康復(fù)，因而，硬膜外腔麻醉是目前高齡高危骨科下肢手術(shù)中最常用的麻醉方法。硬膜外腔麻醉通過對患者的硬膜外腔置管持續(xù)給藥的方式達(dá)到麻醉阻滯效果，但是麻醉阻滯平面不易控制，且鎮(zhèn)痛效果和肌松效果不好，往往需要輔助靜脈給藥，還會(huì)對患者的呼吸系統(tǒng)造成一定的抑制作用，因而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此，在硬膜外腔麻醉中需合理選擇麻醉藥物。長效局部麻醉劑最大的特點(diǎn)是可以可逆地抑制神經(jīng)沖動(dòng)，在不同的手術(shù)中接近于麻醉狀態(tài)長時(shí)間的感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯。低劑量的長效局部麻醉劑應(yīng)用可以有效緩解患者術(shù)后的急性疼痛，但是其往往又會(huì)被無用的運(yùn)動(dòng)阻滯而限制了應(yīng)用范圍[10]。布比卡因是臨床上常用的長效局部麻醉劑，但是其在高濃度時(shí)會(huì)產(chǎn)生心臟毒性，對血管組織產(chǎn)生不良影響[11]，故而高齡高?；颊卟贿m宜應(yīng)用，容易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也不利于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。羅哌卡因是新型的長效酰胺類局部麻醉劑，通過有效抑制鈉離子通道，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的釋放以及神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，從而達(dá)到消除疼痛反射的目的[12]。與布比卡因比較，羅哌卡因的親脂性低，一般不會(huì)滲透到髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維，產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻滯相對更小，故而羅哌卡因能起到較明顯的運(yùn)動(dòng)感覺阻滯分離效果，這對不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯的手術(shù)具有十分重要的意義[13]。另外，羅哌卡因因?yàn)橛H脂性低，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等的影響較小，可保證麻醉的安全性[14]。在羅哌卡因的用藥劑量上，對于高齡高危患者而言，由于其手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，在使用常規(guī)劑量的羅哌卡因時(shí)雖然能達(dá)到滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，但是也會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及完全運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、恢復(fù)時(shí)間過長，因而需合理控制羅哌卡因的給藥劑量[15]。本研究中，觀察組患者給予硬膜外腔小劑量羅哌卡因，根據(jù)麻醉阻滯效果適當(dāng)追加小劑量局麻藥物，整個(gè)手術(shù)過程中麻醉用藥量少，有助于保證麻醉的安全性，減輕對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對照組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，觀察組患者的術(shù)中、術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05），提示羅哌卡因的安全性較高，有助于保證患者手術(shù)的安全，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、鎮(zhèn)痛見效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間均顯著長于對照組（P<0.05），提示小劑量羅哌卡因雖見效慢，但是鎮(zhèn)痛效果好。endprint

綜上所述，硬膜外腔小劑量羅哌卡因應(yīng)用于高齡高危骨科下肢手術(shù)患者中能達(dá)到滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小，安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2017-08-07 本文編輯：許俊琴）endprint