案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生法律意識(shí)培養(yǎng)中的運(yùn)用

徐志杰?徐青松?李密

摘 要：本文通過分析當(dāng)前醫(yī)學(xué)生成長過程中普遍面臨的“兩個(gè)問題”，提出當(dāng)下衛(wèi)生法教育應(yīng)在案例教學(xué)法基礎(chǔ)上充分利用有限的教學(xué)資源，調(diào)動(dòng)學(xué)生思考與討論積極性，增進(jìn)師生互動(dòng)，把喚醒醫(yī)學(xué)生的法律和責(zé)任意識(shí)，培養(yǎng)其職業(yè)精神和道德素質(zhì)作為主要目標(biāo)，著力打造好幾堂具有啟發(fā)意義的精品課。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)；醫(yī)學(xué)生；法律意識(shí)

案例教學(xué)法以其較強(qiáng)的互動(dòng)性、啟發(fā)性、開放性和現(xiàn)實(shí)性等獨(dú)特優(yōu)勢，成為了包括法學(xué)教育在內(nèi)的最常用的教學(xué)途徑，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生法律意識(shí)公認(rèn)的有效方法。考慮到醫(yī)學(xué)生自身素質(zhì)和專業(yè)學(xué)習(xí)的限制，對(duì)醫(yī)學(xué)生開展衛(wèi)生法教學(xué)，最根本在于課堂上通過教師對(duì)真實(shí)深刻的案例的介紹，激發(fā)醫(yī)學(xué)生內(nèi)心的道德認(rèn)同感，提升其道德素質(zhì)的同時(shí)引入法的內(nèi)容與精神，以此為其今后自主汲取更多法律知識(shí)、自我培養(yǎng)職業(yè)操守打下良好基礎(chǔ)。

一、醫(yī)學(xué)生面臨的“兩個(gè)問題”

1.課程比重失衡嚴(yán)重

我國醫(yī)學(xué)院在課程設(shè)置上普遍存在自然科學(xué)課程與人文科學(xué)課程課時(shí)比例嚴(yán)重失衡的問題，與西方發(fā)達(dá)國家相比還存在著很大的差距。一項(xiàng)關(guān)于西方醫(yī)學(xué)人文教育課程學(xué)時(shí)占總課程學(xué)時(shí)的比重的調(diào)查顯示，美國和德國達(dá)20%～25%，英國和日本約10%～15%，而我國醫(yī)學(xué)人文課程集中在第一、二學(xué)年，多為選修課和考查課，約占總學(xué)時(shí)的8%[1]。且這方面師資力量相對(duì)薄弱，教育手段單一，課程開設(shè)隨意，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，明顯與目前提倡的“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”背道而馳。從中小學(xué)的應(yīng)試教育到大學(xué)的技能教育，缺乏對(duì)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)的關(guān)注，是當(dāng)前高校生道德與法律素質(zhì)提升的主要障礙所在，即存在醫(yī)學(xué)生“學(xué)不到”的問題。

2.社會(huì)需求形勢嚴(yán)峻

在我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障體制尚不健全、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配尚不合理、醫(yī)療衛(wèi)生法制尚不完善等的大環(huán)境的影響下，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境逐漸呈現(xiàn)出惡化態(tài)勢，醫(yī)療糾紛數(shù)量居高不下是其中最突出的表現(xiàn)。

曾有資料表明，我國發(fā)生過患者因不滿意治療結(jié)果而擾亂醫(yī)院正常診治秩序、威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全事件的醫(yī)院比例占59.63% ；發(fā)生過患者及其家屬使用威脅、暴力毆打、辱罵醫(yī)護(hù)人員的事件的醫(yī)院占73.33%。[2]雖然其中有一部分的糾紛由現(xiàn)代有限醫(yī)療水平下的不可抗力造成，醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄也是引發(fā)醫(yī)患糾紛不可忽視的因素之一，經(jīng)常表現(xiàn)在未充分尊重患方的知情同意權(quán)、非法獲取醫(yī)療收入等方面。這些現(xiàn)實(shí)情況都對(duì)醫(yī)務(wù)工作者自身的道德素質(zhì)和法律素質(zhì)提出了極高的要求，使得醫(yī)學(xué)生面臨“必須學(xué)”的問題。

據(jù)前文所述，衛(wèi)生法學(xué)在大多數(shù)醫(yī)學(xué)院中是作為選修課和考查課進(jìn)行的，課時(shí)數(shù)量相當(dāng)有限，和其他醫(yī)學(xué)專業(yè)課程相比，衛(wèi)生法學(xué)的教學(xué)必然缺乏較強(qiáng)的系統(tǒng)性。為了能讓醫(yī)學(xué)生們在今后職業(yè)的道路上更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧，其教學(xué)手段不能走其他課程“概念灌輸”的老路，教學(xué)目的不能要求學(xué)生掌握多少法律條文，而要把喚醒醫(yī)學(xué)生的法律和責(zé)任意識(shí)作為課堂目標(biāo)，把培養(yǎng)其職業(yè)精神和道德素質(zhì)作為長遠(yuǎn)目標(biāo)，充分利用有限的教學(xué)資源在課堂上向?qū)W生傳遞法的精神。

二、案例教學(xué)的“兩個(gè)原則”

1.案例材料真實(shí)深刻

案例教學(xué)法是一種以典型案例為基礎(chǔ)，以教師為設(shè)計(jì)者和引導(dǎo)者，以課堂討論和師生互動(dòng)為主要形式的教學(xué)方法，所以要通過運(yùn)用這種方法活躍課堂氣氛，引起學(xué)生的重視和共鳴，首先要在案例材料的選擇上下功夫，須保證案例具有一定的真實(shí)性和深刻性。具體上看，真實(shí)深刻的案例應(yīng)該至少滿足兩個(gè)條件：①案例細(xì)節(jié)要交代清楚，最好能和臨床診療結(jié)合起來。衛(wèi)生法學(xué)中的案例對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說是比較新鮮的事物，這種新鮮感使得學(xué)生在學(xué)習(xí)案例伊始會(huì)懷著較大的興趣來傾聽。教師可以根據(jù)實(shí)際教學(xué)資源情況采用口述、書面或影像的方式，將案例細(xì)致、生動(dòng)地呈現(xiàn)給課堂里的每一位學(xué)生。在臨床診療過程中，醫(yī)生往往是由于疏忽大意在不知不覺間就違反了衛(wèi)生法中的重要原則，所以教師在醫(yī)生的疏忽之處就不能過于含糊，要確保案例的重要線索能被大多數(shù)學(xué)生所掌握。豐富度高的案例在持續(xù)吸引學(xué)生注意力的同時(shí)，也增大了信息量的傳遞，為激發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維提供了空間。此外，適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合一些臨床實(shí)際，如入院體查報(bào)告等，也有助于醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度（如診斷學(xué)和誤診學(xué)等）來深化自己的思考。②案例的后果要能引起足夠警惕。當(dāng)前醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛頻發(fā)，并呈逐步上升趨勢，每一起糾紛或事故發(fā)生，都將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)和財(cái)產(chǎn)、醫(yī)生的發(fā)展前途以及患者的生命健康造成極大的損害。從現(xiàn)有法律來看，為保證作為弱勢一方的患方的利益，最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》司法解釋的第4條中規(guī)定了“舉證責(zé)任倒置”適用醫(yī)療侵權(quán)案，即一旦院方被訴諸公堂，將負(fù)責(zé)提供證據(jù)，這就要求醫(yī)生小心謹(jǐn)慎，規(guī)范診療，因而對(duì)于提升醫(yī)生法律意識(shí)的重要性是怎樣強(qiáng)調(diào)都不為過的。重視在醫(yī)療行為實(shí)施過程中的法律法規(guī)問題，甚至可以提高到重視生命財(cái)產(chǎn)安全那樣的高度上。案例的深刻性，主要在案例本身的后果上體現(xiàn)出來，因?yàn)樯羁痰慕逃?xùn)，能夠在學(xué)生的心里留下深深的烙印，讓他們在今后的職業(yè)生涯里銘記法律對(duì)其時(shí)刻具有的無形的約束力。教師通過深刻的案例，讓學(xué)生明白醫(yī)生必須時(shí)刻懷著高度的責(zé)任心，杜絕工作中的不規(guī)范和隨意性，因?yàn)獒t(yī)生有稍微的疏忽對(duì)于患者而言就會(huì)造成極大的損失。

2.案例啟發(fā)醫(yī)—法—德并治

案例教學(xué)的目的是讓學(xué)生根據(jù)特定情境在教師的引導(dǎo)下自主展開分析和討論，從而從案例中得到相關(guān)的啟迪。和往往已經(jīng)有公認(rèn)結(jié)論、簡單明了的事例教學(xué)不同的是，案例教學(xué)對(duì)情境的設(shè)定和結(jié)論的得出要更加復(fù)雜，考慮的方向要更加多元，這恰恰滿足了衛(wèi)生法適用于醫(yī)療行為過程的復(fù)雜性。

在分析某起醫(yī)患糾紛時(shí)，教師至少從三個(gè)角度引導(dǎo)學(xué)生思考：①醫(yī)療行為有無過錯(cuò)。由于案例常和臨床診療密切相關(guān)，醫(yī)學(xué)生受其自身專業(yè)學(xué)習(xí)的影響，往往會(huì)對(duì)入院檢查、病理特征和診療手段格外關(guān)注，這有利于學(xué)生根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)定對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行判定。②衛(wèi)生法規(guī)有無違反。院方責(zé)任的判定不僅限于醫(yī)療行為本身是否存在過錯(cuò)，還會(huì)涉及醫(yī)患之間的方方面面，故即使《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有“不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)給患方造成了損害，根據(jù)《民法通則》及其他相關(guān)法律法規(guī)，院方依舊要承擔(dān)賠償責(zé)任，所以在法律范圍內(nèi)，學(xué)生還要去關(guān)注醫(yī)療手段過失以外的違規(guī)行為。③職業(yè)道德有無缺失。提高醫(yī)師職業(yè)道德，發(fā)揚(yáng)人道主義精神是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的總則。事實(shí)上，道德和法律相輔相成，兩者辯證統(tǒng)一，相互滲透，缺一不可。法律的主要功能是懲惡，但它的適用范圍較小，即違背道德的行為不一定是違法行為。甚至有時(shí)候法律和道德還會(huì)產(chǎn)生尖銳的矛盾，安樂死問題就是其中典型的代表。在討論過程中一旦涉及法律之外的因素，教師還應(yīng)該聯(lián)系“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”和“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”等學(xué)科中的知識(shí)對(duì)案例進(jìn)行更深層次的剖析?？傊?，引導(dǎo)學(xué)生在醫(yī)、法、德之間辯證地思考是讓醫(yī)學(xué)生能更好適應(yīng)日益復(fù)雜的工作崗位的有效鍛煉途徑。

三、課堂討論的“兩個(gè)建議”

1.建議明確思考方向

案例教學(xué)法相比于傳統(tǒng)教學(xué)模式，最本質(zhì)的區(qū)別就在于運(yùn)用前者的課堂以學(xué)生為中心并具有高度的互動(dòng)性與啟發(fā)性，這種優(yōu)勢通過案例教學(xué)法中的核心環(huán)節(jié)——課堂討論得以發(fā)揮出來。課堂討論是激發(fā)學(xué)生自主思考，調(diào)動(dòng)學(xué)生參與積極性的最佳方式，但受中小學(xué)應(yīng)試教育的影響，醫(yī)學(xué)生自主思考的習(xí)慣和能力還普遍比較缺乏，如果在案例的基礎(chǔ)上僅提出問題讓學(xué)生自由思考，可能會(huì)使不少學(xué)生茫然無措，間接打擊了他們的參與積極性。

所以教師可以幫助學(xué)生提出幾個(gè)思考的方向，主動(dòng)設(shè)置幾個(gè)答案的選項(xiàng)供學(xué)生逐條分析，權(quán)衡它們間的利弊關(guān)系。每個(gè)答案乍看之下似乎都有一定的道理，而這些答案也正是人們面對(duì)該案例時(shí)最具代表性的幾種想法，它們在整個(gè)案例中似乎都有法律、道德或其他實(shí)際因素的依據(jù)，只是各有所側(cè)重。例如，在討論某醫(yī)護(hù)人員是否因存在過錯(cuò)醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故罪而需被追究刑事責(zé)任時(shí)，鑒于實(shí)際情況的復(fù)雜性，需要學(xué)生結(jié)合案例中包括醫(yī)學(xué)、法律和道德等諸多細(xì)節(jié)去探討其中的因果關(guān)系是否必然成立。因此學(xué)生在這些選項(xiàng)中做抉擇的過程就是一種權(quán)衡主次矛盾、去偽存真的鍛煉，也體現(xiàn)出了“醫(yī)德法并治”教學(xué)原則的貫徹。當(dāng)然，如果教師只是想強(qiáng)化學(xué)生對(duì)一些基本法律常識(shí)的認(rèn)識(shí)，作為案例教學(xué)的補(bǔ)充，則不建議在討論前過多給予提醒，避免過多地占用課程時(shí)間。

2.建議加強(qiáng)師生互動(dòng)

師生互動(dòng)是教學(xué)活動(dòng)的基本特性， 它體現(xiàn)出教學(xué)主體的平等性，符合“因材施教”的科學(xué)教學(xué)原則，因而是評(píng)價(jià)課堂教學(xué)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。從學(xué)生的角度上看，師生互動(dòng)即為學(xué)生通過得到教師以任何形式給予其學(xué)習(xí)狀態(tài)的反饋，以更全面的認(rèn)識(shí)和更強(qiáng)烈的求知欲提升其學(xué)習(xí)效能的過程。在案例教學(xué)中，師生互動(dòng)主要可以體現(xiàn)在兩個(gè)方面：①師生直接對(duì)話。師生直接對(duì)話也稱蘇格拉底教學(xué)法，是指當(dāng)學(xué)生在課堂上公開發(fā)表自己的見解后，教師直接對(duì)該生所陳述理由采取確認(rèn)、質(zhì)疑和建議等方式強(qiáng)化此觀點(diǎn)。直接對(duì)話能有效提升學(xué)生的思維廣度與深度，及時(shí)修正觀點(diǎn)，且它對(duì)教師的思維判斷能力要求較高，需要提前做好充分的準(zhǔn)備。②師生間接對(duì)話。師生間接對(duì)話是指當(dāng)學(xué)生在課堂上公開發(fā)表自己的見解后，教師不評(píng)論該生的觀點(diǎn)，而是在重復(fù)和簡化此觀點(diǎn)后引導(dǎo)其他學(xué)生針對(duì)這一觀點(diǎn)進(jìn)行支持、補(bǔ)充或辯駁。間接對(duì)話中教師扮演了主持人的角色，它把更廣闊的思維空間和話語權(quán)交給了學(xué)生，在活躍課堂氣氛的同時(shí)能激發(fā)出更多新穎的見解。無論是直接對(duì)話還是間接對(duì)話，師生互動(dòng)打破了傳統(tǒng)以教師為中心的教條灌輸模式，有利于增強(qiáng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)、法律和道德的整體認(rèn)識(shí)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生法律意識(shí)的有效途徑。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)院校中開展衛(wèi)生法學(xué)教育，從現(xiàn)階段實(shí)際情況上看，應(yīng)當(dāng)以喚醒醫(yī)學(xué)生的法律和責(zé)任意識(shí)、培養(yǎng)其職業(yè)精神和道德素質(zhì)為主要目的，以傳播基礎(chǔ)法律常識(shí)為次要目的，運(yùn)用案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生中發(fā)揮啟蒙和警示的作用。而要使醫(yī)學(xué)生法律意識(shí)能夠在課堂上真正得到提高，則需要在備課時(shí)重視案例素材的選取和案例意義的啟發(fā)，并且在課上加強(qiáng)課堂討論和師生互動(dòng)，讓課堂上有限的內(nèi)容在學(xué)生的心中留下深刻的印象，最終幫助其自主學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。

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（作者單位：徐志杰 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅；徐青松 第二軍醫(yī)大學(xué)人文社科部法律教研室；李 密 第二軍醫(yī)大學(xué)教務(wù)處）