胸腰椎壓縮性骨折患者術(shù)后下床時(shí)間探討

關(guān) 平，徐軍平，宋江潤(rùn)，張軍平，李曉輝

(平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院骨科，甘肅 平?jīng)?744000)

胸腰椎單純壓縮性骨折在臨床較為常見(jiàn)，由于其沒(méi)有合并脊髓神經(jīng)損傷，既往多采用臥床休息和在床上功能鍛煉的方法治療［1－2］;近年來(lái)隨著對(duì)脊柱損傷的生物力學(xué)特征等方面認(rèn)識(shí)的不斷深入和脊柱內(nèi)固定器材、技術(shù)的不斷提高，臨床治療更為積極，多采用后路切開(kāi)復(fù)位、釘棒內(nèi)固定的手術(shù)方法［3］，但是術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間患者可以下床活動(dòng)，有的作者提出為術(shù)后3 d［4］，有的為術(shù)后1～2月［5－6］，很少有作者對(duì)術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間做專題研究。2011年5月至2012年5月我院骨科采用后路切開(kāi)復(fù)位釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎單純壓縮性骨折56例患者，在術(shù)后3 d起佩戴腰部支具下床活動(dòng)，并經(jīng)12～15個(gè)月(平均13個(gè)月)的隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年5月至2012年5月，采用后路切開(kāi)復(fù)位釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎單純壓縮性骨折患者56例，其中:男36例，女20例;年齡21～62歲，平均39歲;骨折部位:T103例，T116例，T1215例，L119例，L28例，L35例;按照AO/ASIF分類方法:A1型47例，A2型6例，A3型3例;受傷距手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均2.5 d。

1.2 研究方法 測(cè)量術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2月、末次隨訪的傷椎楔變角、后凸Cobb角、傷椎前緣高度、矢狀面指數(shù)、VAS評(píng)分。

1.3 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻后，患者俯臥、胸髂部墊枕、腹部懸空，利用骨性標(biāo)志確定傷椎及上下各1個(gè)椎體，依次切開(kāi)顯露，按照Weinstein法在傷椎上下椎體擰入長(zhǎng)度合適的椎弓釘，連接縱桿，先將椎弓根螺釘?shù)奈捕讼嗷タ繑n直至獲得所需的后凸矯正，然后沿縱桿撐開(kāi)少許以恢復(fù)椎體高度，透視確認(rèn)椎體后凸畸形矯正滿意和椎體高度恢復(fù)后鎖緊螺母，連接橫桿，置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 麻醉清醒后即指導(dǎo)患者在床上功能鍛煉，即:踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉和雙下肢直腿抬高訓(xùn)練;術(shù)后1～2 d拔除傷口引流管后指導(dǎo)患者在床上軸線翻身活動(dòng);術(shù)后3 d指導(dǎo)患者下床活動(dòng):先行腰部支具外固定，患者平移至床邊，雙足著地、穿鞋，囑患者腰部用力，醫(yī)生和患者家屬在兩邊扶患者肩部，緩慢站立，待患者頭暈消失后在攙扶下行走，次日自己行走;每天下床3～5次，每次行走10～30min;囑患者在術(shù)后2月內(nèi)不能彎腰活動(dòng)，盡量少坐低凳，注意正確的行走姿勢(shì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

56例患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)后未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，傷口一期愈合。術(shù)后3 d患者均有強(qiáng)烈的下床愿望，能夠積極配合醫(yī)生的指導(dǎo)，下床過(guò)程順利，無(wú)跌倒等病例，有34例患者第一次下床后出現(xiàn)頭暈，站立1～5min后緩解或消失。術(shù)后所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～15個(gè)月，平均13個(gè)月，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)傷椎楔變角、后凸Cobb角、傷椎前緣高度、矢狀面指數(shù)、VAS評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)和VAS評(píng)分

各項(xiàng)目與術(shù)前相比明顯改善(P＜0.05)，但術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)之間無(wú)明顯變化(P＞0.05)。無(wú)椎弓根釘拔出、折斷、釘棒松脫等病例。

3 討 論

3.1 術(shù)后早期下床活動(dòng)的臨床意義 胸腰椎單純壓縮性骨折是臨床常見(jiàn)的骨折，盡管其沒(méi)有合并脊髓神經(jīng)損傷，患者雙下肢能夠自主活動(dòng)，但是長(zhǎng)期臥床容易出現(xiàn)下列并發(fā)癥:肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、便秘、尿潴留、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、泌尿系結(jié)石、食欲減退、下肢腫脹等，同時(shí)患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)加重。為了避免或預(yù)防上述并發(fā)癥，早期下床活動(dòng)是主要的方法之一［7］。術(shù)后即行雙下肢肌肉等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練，保持肌肉張力，增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)血液循環(huán);術(shù)后3 d，拔除引流管、拍片復(fù)查后開(kāi)始下床活動(dòng)，患者心肺腹功能逐漸達(dá)到傷前水平;同時(shí)患者及家屬減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 術(shù)后3 d下床活動(dòng)的可能性 胸腰椎單純壓縮性骨折是涉及脊柱前中柱的縱向壓縮性損傷，McAfee等認(rèn)為:當(dāng)脊柱前柱和中柱受壓縮遭到破壞而后柱結(jié)構(gòu)完整時(shí)，這種損傷是穩(wěn)定的。因此，我們采用后路切開(kāi)復(fù)位釘棒內(nèi)固定的手術(shù)方法治療此類損傷。后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)的原理是通過(guò)軸向撐開(kāi)，利用脊柱前后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的牽拉作用，使壓縮或分離的椎體及突向椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，從而使壓縮的椎體高度得以恢復(fù)、后凸畸形得以矯正，恢復(fù)脊柱的生理曲度和穩(wěn)定性;同時(shí)短節(jié)段釘棒固定為傷椎提供堅(jiān)強(qiáng)的三維固定作用。術(shù)后3 d，患者傷椎部疼痛較術(shù)前明顯減輕，再輔以腰部支具外固定，保持腰部直立，避免受剪式應(yīng)力，是患者能夠下床活動(dòng)的基礎(chǔ)。本組病例在術(shù)后3 d下床活動(dòng)后，疼痛沒(méi)有加重，無(wú)椎弓根釘拔出、折斷、釘棒松脫等病例，傷椎復(fù)位的效果沒(méi)有丟失。因此筆者認(rèn)為:胸腰椎單純壓縮性骨折的術(shù)后3 d下床活動(dòng)是可行的。

3.3 術(shù)后3 d下床活動(dòng)的適應(yīng)證 為保證脊柱骨折的治療效果，在早期下床活動(dòng)的同時(shí)避免意外情況，本組病例的適應(yīng)證為:胸腰椎單純壓縮性骨折，無(wú)骨質(zhì)疏松病例，手術(shù)行堅(jiān)強(qiáng)的短節(jié)段釘棒內(nèi)固定，術(shù)后輔以腰部支具外固定，患者有較強(qiáng)烈的下床活動(dòng)愿望。

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