從基金支大于收的對比中尋求平衡之策
——基于新疆油田2014年基本醫(yī)療保險運行分析

湯淑琴

（ 新疆油田社保中心 克拉瑪依 834000）

從基金支大于收的對比中尋求平衡之策
——基于新疆油田2014年基本醫(yī)療保險運行分析

湯淑琴

（ 新疆油田社保中心 克拉瑪依 834000）

新疆油田基本醫(yī)療保險在費率和費基下調(diào)、基金收入減少，醫(yī)療費用過快上漲的情況下，參保人數(shù)穩(wěn)中有增，醫(yī)保付費改革、智能監(jiān)控等機(jī)制創(chuàng)新初顯效力。每年進(jìn)行的基本醫(yī)保運行情況量化分析，為下年度做好預(yù)算、實現(xiàn)平衡提供可靠依據(jù)。

基金收入；基金支出；運行分析；思考

對新疆油田2014年基本醫(yī)保運行情況進(jìn)行量化分析，目的在于準(zhǔn)確把握基金收支的平衡狀態(tài)，找出不平衡的癥結(jié)，實現(xiàn)精確管理，為下一年度做好預(yù)算、實現(xiàn)平衡提供可靠依據(jù)。

1 基本情況

1.1 參保人數(shù)及結(jié)構(gòu)變化

1.1.1 參保人數(shù)穩(wěn)中有增。2014年比2013年同比增加2878人，增幅2%，參保總?cè)藬?shù)為151439人。

1.1.2 老齡化加快。在職人員108089人、退休人員42718人，與2013年相比分別增加60人和2793人；在職、退休人員占參?？?cè)藬?shù)的比例分別為72%、28%，與2013年相比分別增長0.06%和7%。在職退休比為2.5:1，比2013年2.9:1降低0.4。近幾年將是新疆油田參保人員退休高峰期，隨著退休人員不斷增加，在職退休比將呈現(xiàn)逐年遞減趨勢。

1.2 基金運行情況

1.2.1 基金收入。2014年單位繳費比例為8%，較上年下降2個百分點；最高和最低繳費基數(shù)由按克拉瑪依市社平工資改為按新疆維吾爾自治區(qū)社平工資，前者高于后者，雖然最高300%和最低60%的比例未變，但實際繳費基數(shù)下降，醫(yī)?；鹗杖?5789萬元，比2013年同期減少4206萬元，減幅達(dá)4%。其中，統(tǒng)籌基金收入63458萬元，比2013年同期增加1309萬元，增幅2.1%；個人賬戶基金收入32331 萬元，比2013年同期減少5515萬元，減幅15%。

1.2.2 基金支出?；踞t(yī)?；鹬С?1012萬元，比2013年同期增加13294萬元，增幅達(dá)17%。其中，統(tǒng)籌基金支出54826萬元，比2013年同期增加7904萬元，增幅17%。個人賬戶基金支出36186萬元，比2013年同期增加5390萬元，增幅18%。

從基金支出、收入結(jié)構(gòu)分析，個人賬戶基金支出增長速度為近五年之最。增長因素如下：

醫(yī)保政策調(diào)整。乙類藥品報銷比例提高、自負(fù)段降低，個人賬戶購藥支出增長13294萬元，增幅為17%。

持卡購藥成為醫(yī)保基金支出新的增長點。2014年參保人員在71家定點零售藥店持卡購藥總費用6870萬元，其中個人自負(fù)705萬元；個人賬戶支出為6165萬元，占2014年個人賬戶支出增長的114%。

個人賬戶持卡購藥的在職退休比為82:18，在職人員無論金額或人數(shù)都占4/5左右?？梢?，在職人員是持卡購藥的主要消費人群（見表1）。

表1 2014年參保人員定點零售藥店持卡購藥費用、人次統(tǒng)計情況

1.3 基金結(jié)余分析

2014年基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余4777萬元。其中個人賬戶負(fù)3855萬元，統(tǒng)籌基金8632萬元，與 2013年基金結(jié)余同比減少17500萬元，減幅79%。

鑒于近幾年醫(yī)療保險基金累計結(jié)余過大的問題，2013年有針對性地調(diào)整醫(yī)療保險政策，降低繳費基數(shù)和比例、提高報銷比例等，進(jìn)一步提高參保人員的待遇水平，更大限度地緩解參?；颊叩呢?fù)擔(dān)（見圖1）。

圖1 2010—2014年度醫(yī)保基金收支示意圖 單位：萬元

2 醫(yī)療費用支出現(xiàn)狀及特點

2.1 醫(yī)療費用增長超過基金收入增長

2014年總醫(yī)療費用為106021萬元，同比增加14590萬元，增幅16%。其中：個人賬戶支出36186萬元，占醫(yī)療總費用的34%，比2013年增加5390萬元，增幅18%；參保人員自付15009萬元，占醫(yī)療總費用的14%，比2013年減少1296萬元、減幅9%；統(tǒng)籌基金支出54826萬元，占醫(yī)療總費用的52%，比2013年增加7904萬元、增幅17%。

2.2 本地醫(yī)療費用帶動總醫(yī)療費用增長

參保人員在本地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用為87243萬元，占醫(yī)療總費用的82%，比2013年增加11969萬元，增幅16%。分析原因，一是參?；颊咴趨⒈５鼐歪t(yī)的人數(shù)超過95%，二是參保地醫(yī)療費用增長過快，導(dǎo)致本地醫(yī)療費用增長成為帶動醫(yī)療總費用增長的主要原因。

2.3 異地住院費用遠(yuǎn)高于本地住院費用

2014年參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用為18778萬元，占醫(yī)療總費用的18%，比2013年增加2621萬元，增幅16%。新疆油田異地居住人員近2500人，2014年異地住院人次比2013年同期增長7%，次均費用增長2.2%，異地住院次均費用22490元。從近五年本地、異地醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)看，異地住院的次均費用每年呈遞增趨勢，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本地，異地住院費用是帶動醫(yī)療費用增長的一個不可忽視的因素。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同程度違規(guī)行為

根據(jù)日常檢查和監(jiān)控看，不同等級醫(yī)院均存在違規(guī)行為，部分醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)真核對患者社會保障卡，甚至為“人、卡”不符的患者開藥，出現(xiàn)“冒名開藥、跨院重復(fù)開藥、無病開藥、點名開藥”等違規(guī)行為。少數(shù)參保人員刷卡購買治療高血壓、高血脂、糖尿病等慢性病藥品，倒賣給藥販子。2014年統(tǒng)計顯示，監(jiān)控數(shù)據(jù)210萬條，發(fā)現(xiàn)冒名開藥、重復(fù)開藥、無病開藥等違規(guī)行為1萬余次，涉及金額271萬元。

3 醫(yī)療費用變動因素分析

3.1 醫(yī)療費用構(gòu)成

3.1.1 門診費用增長遠(yuǎn)高于住院費用。從醫(yī)療費用支出構(gòu)成看，2014年本地職工門診費用61787萬元，占本地醫(yī)療總費用的71%，比2013年增長9795萬元，增幅19%；本地住院費用25456萬元，占本地醫(yī)療總費用的29%，比2013年增加2174萬元，增幅9%。門診費用增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于住院費用，門診與住院費用比例為2:1。門診費用的增長成為帶動本地醫(yī)療總費用增長的主要因素。在職人員門診、住院費用分別是69%和31%；退休人員門診、住院費用分別是59%和41%。可見，在職人員、退休人員均以門診為主（見圖2）。

圖2 2010-2014年度本地門診和住院醫(yī)療費用示意圖

圖3 2010－2014年度參保人群醫(yī)療費用增長情況示意圖

3.1.2 退休人員依然是醫(yī)療消費的主要人群。2014年在職人員、退休人員醫(yī)療費用分別為50388萬元、55633萬元；占醫(yī)療總費用的比例分別為47.5%、53%；比2013年分別增長7380萬元、7210萬元，增幅分別為18%、15%。在職人員占參保人數(shù)的72%，發(fā)生的醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的47% ；退休人員占參保人數(shù)28%，發(fā)生的醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的53%，可見退休人員是醫(yī)療消費的主要人群（見圖3）。

3.1.3 在職與退休人員費用支付渠道不同。在職人員個人賬戶、個人支付和統(tǒng)籌基金支付比例分別54%、14%和32%；退休人員個人賬戶、個人支付和統(tǒng)籌基金支付比例分別是17%、14%和69%。這說明在職人員醫(yī)療費用主要由個人賬戶承擔(dān)，退休人員醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。

3.1.4 參保人員個人負(fù)擔(dān)總體下降。2014年，統(tǒng)賬共支付91013萬元，個人支付15008萬元，參保人員醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)水平14%，比2013年降低1%。自2013年醫(yī)保政策調(diào)整以來，降低了個人負(fù)擔(dān)，也間接導(dǎo)致個人對醫(yī)療費用的關(guān)注度下降，小病住院的人次越來越多，且就醫(yī)趨向二級、三級醫(yī)院，成為刺激住院率和住院費用雙上升的一個重要因素。

3.2 外部影響因素分析

3.2.1 醫(yī)療資源存在結(jié)構(gòu)性不平衡。新疆油田職工醫(yī)保共有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有1家，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家。市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占總住院人次比為45%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占54%，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占1%。2014年，本地職工醫(yī)保住院醫(yī)療總費用為25456萬元，其中本地住院：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院醫(yī)療費12164萬元，占住院總費用的47.8%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 13124萬元，占住院總費用的51.6%；一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)168萬元，占住院總費用的0.5%。

“新醫(yī)改”以來克拉瑪依市醫(yī)療衛(wèi)生投入總額為40 億元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)2276 張，較2013年增加103張，增長5%。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療規(guī)模的擴(kuò)大與醫(yī)療費用增長成正比關(guān)系。

3.2.2 醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶動醫(yī)療費用上升。醫(yī)療新技術(shù)、新材料、新藥、特藥等進(jìn)入臨床，促使醫(yī)療費用過快增長。各醫(yī)院開展的骨科內(nèi)固定、人工材料植入以及介入材料等高值材料推高了醫(yī)療費用。2014年，三級醫(yī)院次均住院費用為13000元左右，二級醫(yī)院次均費用平均為8800元。

3.2.3 供養(yǎng)結(jié)構(gòu)推動醫(yī)療費用上升。2014年在職與退休的供養(yǎng)比為2.5:1，同比2013年的2.9:1略有下降，揭示了新疆油田將趨向人口老齡化。1/4的退休人群發(fā)生了近1/2的醫(yī)療費用，在職退休比持續(xù)下降將直接導(dǎo)致醫(yī)療費用上升，人口老齡化對醫(yī)保的影響十分明顯。

4 體會與思考

由上分析可見，基本醫(yī)保的可持續(xù)面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存兩大因素。挑戰(zhàn)主要表現(xiàn)在老齡化加快、醫(yī)療費用過快增長、醫(yī)療新技術(shù)快速發(fā)展等方面；機(jī)遇表現(xiàn)為大形勢十分有利于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，中共中央“十三五”《建議》提出的全民參保登記計劃、醫(yī)保支付制度改革等重大舉措，近年來實行的醫(yī)?？傤~控制、智能化監(jiān)控等，都是醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的有利契機(jī)，關(guān)鍵在于認(rèn)清大勢，將機(jī)遇變?yōu)獒t(yī)保持續(xù)的動力。

4.1 實施全民參保登記，做足大數(shù)法則文章

對新疆油田而言，要發(fā)揮組織化程度高的優(yōu)勢，實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。做足大數(shù)法則文章要養(yǎng)成算細(xì)賬的習(xí)慣，即精算或精細(xì)化參保管理。2014年新疆油田新增參保人員2800多人，這一效果既增加了籌資規(guī)模，又改善了參保人員年齡結(jié)構(gòu)。盡管費率和繳費基數(shù)下調(diào)，但單位和個人“8+2”的籌資比例擴(kuò)大了基金規(guī)模，新增參保人員總籌資1666萬元,對年度基金總額的貢獻(xiàn)率達(dá)到0.014個百分點。擴(kuò)面的重點是將新進(jìn)入油田的職工及時納入基本醫(yī)保，同時在未實施退休人員繳費前，依法依規(guī)辦理退休。

4.2 深化支付制度改革，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用

將基金管理的發(fā)力點由控費轉(zhuǎn)變?yōu)檫\營，增強(qiáng)買賣意識，掌握做買賣的本領(lǐng)。通過建立團(tuán)購談判機(jī)制，做足“杠桿醫(yī)?！?，與醫(yī)療服務(wù)提供方共同落實好總額控制指標(biāo)、共同建立醫(yī)療費用的分擔(dān)機(jī)制、共同實現(xiàn)“提質(zhì)控費”目標(biāo)。新疆油田推行的單病種付費，以臨床路徑為依據(jù)，實行“結(jié)余歸院、超支不補(bǔ)”的原則，收效明顯，同一病種費用水平較實行單病種付費前下降15%，老年性白內(nèi)障的住院天數(shù)由15天縮短至10天。這就是由付費轉(zhuǎn)變?yōu)檫\營的結(jié)果。醫(yī)保支付制度改革是一篇學(xué)問很深的大文章，以病種付費為例，許多發(fā)達(dá)國家早已實行DRGs付費，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理基礎(chǔ)較差還難以推行，但遲早要走這一步，醫(yī)保應(yīng)該有所作為。

4.3 完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保實時監(jiān)控

智能監(jiān)控的威力不在于發(fā)現(xiàn)了多少疑似違規(guī)案例，而在于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)怎么處理，是否配置了相應(yīng)的專業(yè)稽核力量、得體得力的處理方式。從各地和新疆油田的做法看，對發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)苗頭首先實行約談制是監(jiān)管機(jī)制的一大創(chuàng)新，體現(xiàn)了預(yù)防性、人本化與嚴(yán)肅性的統(tǒng)一。這樣的創(chuàng)新之舉應(yīng)該推而廣之。比如，醫(yī)保監(jiān)控要與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，如出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、用藥指南和處方管理辦法等。實踐證明，用醫(yī)療行業(yè)的規(guī)矩來管理醫(yī)保中的醫(yī)療服務(wù)，可提高定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的主動控費和自律意識，強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，有效提高基金使用效率和參保人員滿意度。

】

[1]陳金甫.發(fā)揮基礎(chǔ)性作用要有大醫(yī)保思維[J].中國醫(yī)療保險,2012,45(6):9-11.

[2]于瑞均.天津醫(yī)保監(jiān)督檢查體系現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程[J].中國醫(yī)療保險,2014,66(3):38-40.

[3]周平.實施醫(yī)保付費總額控制的初步效果[J].中國醫(yī)療保險,2013,55(4):34-36.

[4]李建梅.醫(yī)保監(jiān)管與支付制度改革聯(lián)動[J].中國醫(yī)療保險,2012,49(10):38-40.

[5]王建文.筑牢醫(yī)保支付制度改革的根基[J].中國醫(yī)療保險,2012,50(11):44-46.

[6]鄭樹忠.上海醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的實踐探索[J].中國醫(yī)療保險,2013,54(3):24-26.

Seeking Balance Strategy in the Contrast of Fund Expenditure over Fund Raising ---based on the operation of the basic medical insurance fund in Xinjiang Oil fi eld in 2014

Tang Shuqin (Social Security Center of Xinjiang Oil fi eld, Karamay, 834000)

Even under the situation of basic medical insurance having reduced premium rate, payment base and fund raising, and having quick increasing of medical expenditure in Xinjiang Oil fi eld, the number of insured has stably increased, and the mechanism innovation in the reform of insurance payment and in intelligent monitoring has shown initial effect.The analysis of the fund operation each year provides reliable basis for next year budget and fund balance.

fund income, fund expenditures, operation analysis, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-48-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.011

2015-11-1

湯淑琴，新疆油田社保中心醫(yī)保科副科長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。