北京醫(yī)保定點(diǎn)管理實(shí)踐與“十三五”思路探討

王詩(shī)俊

（北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100050）

北京醫(yī)保定點(diǎn)管理實(shí)踐與“十三五”思路探討

王詩(shī)俊

（北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100050）

“十二五”期間，北京市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理，通過支付制度改革、數(shù)據(jù)挖掘、加強(qiáng)監(jiān)管和信息化建設(shè)，遏制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。但基金收支平衡和可持續(xù)的壓力疊加，支出結(jié)構(gòu)性問題突出。“十三五”時(shí)期將在繼續(xù)“改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用”上加大力度，創(chuàng)新精細(xì)化和精準(zhǔn)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)公平可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；精細(xì)化管理

國(guó)家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)提出明確目標(biāo)要求，充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。通過支付制度改革，加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)的責(zé)任，加強(qiáng)管理服務(wù)能力，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。根據(jù)規(guī)劃要求，北京市采取多項(xiàng)舉措，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理，提高醫(yī)?；疬\(yùn)行效率，維護(hù)了基金安全。

1 主要措施

1.1 穩(wěn)步推進(jìn)付費(fèi)方式改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行

為推動(dòng)醫(yī)改不斷深入，2011年7月北京市在醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理和總量控制基礎(chǔ)上，探索總額預(yù)付改革。首先在朝陽(yáng)醫(yī)院、友誼醫(yī)院等4家醫(yī)院開展以“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”為基本原則的總額預(yù)付試點(diǎn)工作，通過合理確定定額指標(biāo)，定額指標(biāo)內(nèi)結(jié)余留用、超支分擔(dān)的辦法改革支付方式；在試點(diǎn)醫(yī)院完成定額管理指標(biāo)的同時(shí)，對(duì)門診和住院人次、次均費(fèi)用、群眾滿意度、個(gè)人自費(fèi)比例等指標(biāo)進(jìn)行考核，如考核達(dá)不到要求，按一定比例扣減支付定額管理指標(biāo)金額。通過2011年下半年試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度明顯低于全市同級(jí)醫(yī)院平均增長(zhǎng)幅度。自2012年起，開始在全市范圍內(nèi)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍，并逐步向全市推廣（見圖1）。至2015年，全市總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)273家，余下1554家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總量控制。

圖1 2011-2015年實(shí)施總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量圖

總額預(yù)付付費(fèi)方式改革經(jīng)過4年多的試點(diǎn)和推廣，從預(yù)算—過程監(jiān)控—清算，整體流程經(jīng)歷了不斷完善的過程。主要有：（1）加強(qiáng)協(xié)商機(jī)制，科學(xué)制定總額控制方案。在充分征求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及市衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局等相關(guān)委辦局意見的基礎(chǔ)上制定總額控制方案。（2）總額預(yù)付指標(biāo)的計(jì)算方法不斷完善，以上年度基金申報(bào)額為基數(shù)，門診和住院分別確定，門診按照就診人員年齡結(jié)構(gòu)，以次均費(fèi)用、人次人頭比、藥占比等評(píng)價(jià)指標(biāo)核定；住院探索以按病種分組（DRGs）為技術(shù)支撐的費(fèi)用效率評(píng)價(jià)指標(biāo)，考慮疾病的復(fù)雜程度對(duì)費(fèi)用的影響，綜合次均費(fèi)用、藥品耗材占比等評(píng)價(jià)指標(biāo)核定。增速則綜合考慮醫(yī)院級(jí)別、類型、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量等因素，根據(jù)全市總額指標(biāo)及門診、住院費(fèi)用占比情況，分別確定增速，以確定合理的定額指標(biāo)。（3）在實(shí)施總額預(yù)付的同時(shí)，推進(jìn)定額付費(fèi)和單病種付費(fèi)，探索DRGs付費(fèi)，并納入總額預(yù)付指標(biāo)，形成多種付費(fèi)方式相互補(bǔ)充的復(fù)合型醫(yī)保付費(fèi)體系。（4）加大培訓(xùn)力度，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制意識(shí)。為提高全市總額控制工作人員的管理水平，每年都召開北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制專題培訓(xùn)會(huì)，增強(qiáng)區(qū)縣和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制意識(shí)。（5）完善過程監(jiān)控，加強(qiáng)預(yù)警管理。我們不斷優(yōu)化系統(tǒng)流程，進(jìn)一步完善系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控功能，強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析能力。加強(qiáng)總額控制過程中的預(yù)警管理，出臺(tái)了駐院巡查管理制度，從過程和細(xì)節(jié)上嚴(yán)格把控。（6）增加備案機(jī)制，完善年終清算方案。充分考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，完善總控動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)存在改擴(kuò)建院區(qū)、醫(yī)院遷址等影響日常診療事項(xiàng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，在年終清算時(shí)予以考慮。（7）將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)誠(chéng)信記錄與總額預(yù)付指標(biāo)掛鉤，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在拒收、推諉病人；選擇性收治病人，病例難度顯著下降；分解服務(wù)次數(shù)，虛報(bào)服務(wù)量；降低服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等違反衛(wèi)生、物價(jià)和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的行為，影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信記錄時(shí)，將核減下一年度指標(biāo)。

通過穩(wěn)步推進(jìn)支付制度改革，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，基金支出增速持續(xù)放緩，2014年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金申報(bào)額和人均基金申報(bào)額同比分別增長(zhǎng)12.3%和7.7%，增速比2013年分別下降4.3、2.8個(gè)百分點(diǎn)，總額指標(biāo)執(zhí)行情況良好，2014年指標(biāo)使用率為99.9%。2015年基金支出繼續(xù)放緩，截止到9月底，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹕陥?bào)額同比增長(zhǎng)在10%以內(nèi)。

1.2 通過數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)、全方位監(jiān)控，確?；鸢踩\(yùn)行

不斷推進(jìn)信息化建設(shè)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)挖掘能力，提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的監(jiān)控能力。目前，已經(jīng)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)信息統(tǒng)計(jì)查詢系統(tǒng)，并能對(duì)就診明細(xì)信息全量提取、分析。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)查詢系統(tǒng)提供12大類121個(gè)查詢模塊，涵蓋醫(yī)療服務(wù)利用、費(fèi)用支付、定額管理、待遇審批、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、總控過程監(jiān)控和精算統(tǒng)計(jì)查詢等方面；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總體運(yùn)行進(jìn)行宏觀監(jiān)控，能全面直接查詢各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布和增長(zhǎng)情況，藥品和診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)提供情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的個(gè)性問題和普遍問題。

對(duì)全量就診信息進(jìn)一步挖掘、分析：（1）對(duì)參保人員就醫(yī)數(shù)據(jù)的聚類分析，包括就診頻次、費(fèi)用分布區(qū)間，隨時(shí)間的變化情況等。（2）對(duì)就診信息的關(guān)聯(lián)性分析，包括診斷與治療之間的關(guān)聯(lián)性，就診人員與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)聯(lián)性等。（3）地理數(shù)據(jù)信息，在一段時(shí)間內(nèi)就診人員長(zhǎng)期居住地、就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理分布上的位置信息等。綜合對(duì)上述數(shù)據(jù)的分析，精確尋找數(shù)據(jù)分布和增長(zhǎng)異常的原因，為下一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和參保人員就醫(yī)行為打下良好基礎(chǔ)。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用數(shù)據(jù)篩查—發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異?！M(jìn)一步數(shù)據(jù)挖掘—精確尋找異常數(shù)據(jù)產(chǎn)生原因—組織明查暗訪、專項(xiàng)檢查—處理違規(guī)、拒付追回違規(guī)費(fèi)用—后期繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)控的模式。（1）重點(diǎn)分析增長(zhǎng)快、用量大、費(fèi)用高的診療項(xiàng)目，找準(zhǔn)管理的重點(diǎn)和方向，開展專項(xiàng)調(diào)研，對(duì)診療項(xiàng)目使用適應(yīng)癥進(jìn)行規(guī)范。（2）針對(duì)藥品、耗材費(fèi)用快速上漲的趨勢(shì)，進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，并在2014年組織了2次專家論證會(huì)，從“是否容易濫用”“臨床應(yīng)用證據(jù)（國(guó)內(nèi)外指南推薦）”和“臨床療效”以及相關(guān)管理部門對(duì)藥品管理規(guī)定等方面，對(duì)用量大、費(fèi)用增長(zhǎng)快的26個(gè)藥品逐一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，排除導(dǎo)致藥品費(fèi)用突然上漲的客觀因素后，確定三類藥品需要重點(diǎn)加強(qiáng)管理。首先，從臨床使用適應(yīng)癥上進(jìn)行規(guī)范；其次，對(duì)增長(zhǎng)過快、數(shù)據(jù)異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，并發(fā)放預(yù)警告知書。（3）通過數(shù)據(jù)挖掘，綜合分析醫(yī)師的用藥習(xí)慣，篩選出因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)的醫(yī)師名單，分別進(jìn)行約談，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，停止其醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)，有針對(duì)性地打擊“大處方”“濫開藥”，規(guī)范臨床用藥，減少“過度診療”。僅2014年，共對(duì)全市1713家（次）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行明查暗訪，處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)63家，共拒付或追回違規(guī)費(fèi)用4280.9萬(wàn)元，維護(hù)了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

對(duì)參保人員，采用數(shù)據(jù)篩查—異常數(shù)據(jù)分析—聯(lián)合相關(guān)部門—約談參保人員—對(duì)違規(guī)行為處理、追回違規(guī)費(fèi)用模式。重點(diǎn)對(duì)就醫(yī)頻次、醫(yī)療費(fèi)用等信息進(jìn)行分析，有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員的違規(guī)行為。2014年，共對(duì)49.43萬(wàn)人次門診異常數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查分析、動(dòng)態(tài)監(jiān)控，并與相關(guān)部門聯(lián)合，對(duì)1148人次參保人員進(jìn)行了約談，對(duì)6771名個(gè)人違規(guī)參保人員進(jìn)行處理，有效地規(guī)范了參保人員就醫(yī)行為。

1.3 不斷提高信息化水平，為精細(xì)化管理夯實(shí)基礎(chǔ)

2011年，北京市通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)建設(shè)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳遞到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，上傳數(shù)據(jù)包括患者就診時(shí)間、診斷內(nèi)容、診療項(xiàng)目、發(fā)生費(fèi)用及接診醫(yī)生等相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。為進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平，我們主要從以下幾個(gè)方面不斷推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)信息化建設(shè)。

1.3.1 進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)研究

通過扎實(shí)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高信息化管理水平，為實(shí)時(shí)監(jiān)控、計(jì)算機(jī)輔助審核奠定基礎(chǔ)。（1）推進(jìn)住院病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，為按病種分組（DRGs）付費(fèi)的研究打下基礎(chǔ)。以統(tǒng)一的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。（2）不斷完善門診信息標(biāo)準(zhǔn)化，通過規(guī)范門診醫(yī)生工作站藥品上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證門診醫(yī)生工作站上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)審核奠定基礎(chǔ)。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，研究制定對(duì)中藥飲片申報(bào)的工作程序和管理方案，搭建中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)信息庫(kù)。（4）研究探索國(guó)家藥監(jiān)局“藥品批準(zhǔn)文號(hào)”在醫(yī)保管理中的使用，為提高計(jì)算機(jī)輔助審核功能打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.3.2 積極推進(jìn)參保人員醫(yī)囑信息共享試點(diǎn)工作

因各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不能共享，當(dāng)參保人員先后在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，容易重復(fù)檢查、開藥而造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。為此，我們開展了醫(yī)囑信息共享試點(diǎn)工作，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制不合理費(fèi)用的發(fā)生提供信息化支撐。通過在協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院等8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行啟動(dòng)醫(yī)囑信息共享試點(diǎn)工作，使得8家醫(yī)院不合理的藥品和診療費(fèi)用從實(shí)行前的每周40萬(wàn)元，迅速下降到每周3萬(wàn)元以下，遏制不合理費(fèi)用支出效果顯著。在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，下一步將以總量指標(biāo)超支的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，逐步擴(kuò)大信息共享范圍，使醫(yī)生可以通過信息系統(tǒng)了解到參保人員近30天內(nèi)的所有開藥信息，避免重復(fù)開藥，控制不合理費(fèi)用的發(fā)生。

2 面臨的形勢(shì)和問題

隨著北京市醫(yī)保制度全覆蓋、保障待遇不斷提高、就醫(yī)用藥更加便捷，以及醫(yī)改的不斷深化，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作面臨著許多新情況、新問題和新挑戰(zhàn)。

2.1 醫(yī)?；鹗罩胶夂涂沙掷m(xù)的壓力疊加

2011年、2012年、2013年和2014年，市職工醫(yī)?；鹗杖胪确謩e增長(zhǎng)34.8%、22.5%、14.0%和7.3%，基金收入增長(zhǎng)速度呈連年下降趨勢(shì)。2011年至2015年，醫(yī)保統(tǒng)籌大額基金支出年均增長(zhǎng)25.4%，2014年，通過強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算管理、實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)方式改革、加強(qiáng)監(jiān)督檢查等措施，減少醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，控制醫(yī)保基金支出快速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹬С鐾仍龇?3.2%，已屬多年來的最低水平，但仍高于收入增速。

近年來醫(yī)?；鹬С龈咚僭鲩L(zhǎng)，主要有以下幾方面原因:（1）隨著醫(yī)療保障水平不斷提高，群眾就醫(yī)更加方便快捷，就醫(yī)需求快速釋放，全市醫(yī)療保險(xiǎn)就診人次迅猛增長(zhǎng)。（2）市人口老齡化趨勢(shì)正加速推進(jìn)，每年凈增約12萬(wàn)退休人員，退休人員老年病、慢性病多發(fā)，其人均基金支出為在職人員的10倍多。通過藥品監(jiān)測(cè)顯示，71～80年齡段參保人員用藥量和消費(fèi)量均處于“高峰”區(qū)間，老齡化加劇必將使全市醫(yī)?；鹬С鰤毫M(jìn)一步加大。

與此同時(shí)，近年來參保繳費(fèi)人數(shù)增速卻在逐年下降，因參保繳費(fèi)人數(shù)增加給基金增收帶來的影響日趨減弱。在增加的繳費(fèi)人數(shù)中，主要以外埠職工為主，隨著首都功能疏解、人口總量的控制及產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)等因素，新增參保繳費(fèi)人員也將逐步減少，醫(yī)?；鹗杖朐龇陆第厔?shì)將更加明顯。

圖2 藥費(fèi)增長(zhǎng)情況

因此，預(yù)計(jì)未來一段時(shí)期內(nèi)，醫(yī)?；鹬С龈咚僭鲩L(zhǎng)而收入低速徘徊的“一高一低”趨勢(shì)將更為明顯，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫哟?，醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)。

2.2 醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)性問題比較突出

在醫(yī)?；鹬С龈咚僭鲩L(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)性矛盾也比較突出。（1）門診費(fèi)用逐年增高。醫(yī)保統(tǒng)籌基金中門診費(fèi)用支出占比，從2009年的56.6%上升到2014年的66.1%，2015年1-9月門診費(fèi)用支出占比為60.6%，依然遠(yuǎn)高于住院費(fèi)用。（2）藥占比居高不下。2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào)）要求力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。2014年北京市醫(yī)保基金支出中，藥占比達(dá)到62.6%；2015年1-9月藥占比為61.4%，雖然同比下降了0.6個(gè)百分點(diǎn)，但依然處于高位（見圖2）。北京市實(shí)行醫(yī)藥分開試點(diǎn)的5家醫(yī)院，2015年1-9月的藥占比也高于30%，達(dá)到了42.4%。

2.3 就醫(yī)無(wú)序現(xiàn)象依然存在

北京市自建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，出臺(tái)了一系列醫(yī)保政策，目的是引導(dǎo)百姓到社區(qū)就醫(yī)，促進(jìn)建立基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)模式，但效果仍不明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，占全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)65%的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其門診服務(wù)量?jī)H占全市24%，費(fèi)用僅占全市17%，并且轉(zhuǎn)診率較高。2014年，實(shí)行社區(qū)首診的老年人總體轉(zhuǎn)診率為40%，其中沒有掛號(hào)直接轉(zhuǎn)診的占全部轉(zhuǎn)診人次的44%?？梢姡靶〔≡谏鐓^(qū)，大病去醫(yī)院”的科學(xué)合理的分級(jí)診療秩序還遠(yuǎn)沒有形成。

3 “十三五”的思路探討

“十三五”期間，北京市將按照黨的十八屆五中全會(huì)通過的《建議》，持續(xù)“改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用”。通過推進(jìn)綜合改革，探索和創(chuàng)新對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“精準(zhǔn)管理”之路。

3.1 健全總控機(jī)制，探索多元化復(fù)合付費(fèi)體系

繼續(xù)完善總額預(yù)付管理：研究分析現(xiàn)行總控質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和質(zhì)量評(píng)價(jià)辦法存在的問題，收集整理衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分省市總控質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同研究制定醫(yī)?？傤~控制質(zhì)量評(píng)估體系，力求做到“給得科學(xué)、用得合理”；逐步提高總額預(yù)付超支分擔(dān)比例，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)費(fèi)用管理的意識(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；加大對(duì)總額預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，防止出現(xiàn)推諉病人、降低服務(wù)質(zhì)量等問題，保證參保人員權(quán)益；分批調(diào)整單病種付費(fèi)管理辦法，學(xué)習(xí)掌握DRGs管理技術(shù)，積極探索以總額控制為框架，單病種付費(fèi)、定額付費(fèi)、按病種分組付費(fèi)等多種付費(fèi)方式并存的多元化付費(fèi)體系。

3.2 完善醫(yī)保醫(yī)師管理，探索考核與支付掛鉤

在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員是其中最重要的環(huán)節(jié)。將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為是醫(yī)保精細(xì)化管理的下一個(gè)目標(biāo)。我們將在調(diào)研總結(jié)各區(qū)醫(yī)保醫(yī)師管理試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，探索建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信管理辦法，開展試點(diǎn)并逐步推廣。研究在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理主體責(zé)任，豐富管理手段，采用將醫(yī)務(wù)人員考核情況與醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤等方式，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理。

3.3 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

醫(yī)保系統(tǒng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是提高精細(xì)化管理水平的基礎(chǔ)。我們將在探索門診診斷標(biāo)準(zhǔn)化、藥品說明書適應(yīng)癥電子化基礎(chǔ)上，積極探索醫(yī)保智能審核辦法，提升審核效能，實(shí)現(xiàn)對(duì)超適應(yīng)癥用藥的自動(dòng)攔截和智能審核，將事后審核提前到事前預(yù)防和事中攔截。針對(duì)醫(yī)囑信息共享試點(diǎn)工作取得的成績(jī)，認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣到全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從源頭上控制不合理費(fèi)用的發(fā)生。

[1] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)）[Z].2012.

[2] 人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(人社部發(fā)[2012]70號(hào))[Z].2012.

[3] 人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(人社部發(fā)[2014]54號(hào))[Z].2014.

[4]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào))[Z].2015.

The Practice of Delicacy Management of Medical Insurance in Designated Health Care Institutions of Beijing and Exploring Ideas for the “Thirteenth Five-year”

Wang Shijun (Beijing Medical Insurance Management Center, Beijing, 100050)

During the period of the “Twelfth Five-Year”, a delicacy management of medical insurance in designated health care institutions, which included payment system reform, data mining, strengthening supervision and information construction, has been taken in Beijing. As a result, we have contained the rapid growth of medical expenses, and ensured the stable operation of medical insurance funds. However, there are still problems in fund balance, sustainability, expenditure structures. During the period of the “Thirteenth Five-year”, we will keep on strengthening the efforts to reform payment methods and make medical insurance play roles in controlling medical expense, and innovate re fi ned and precise management to achieve the goal of sustainable development of medical insurance business.

medical insurance, designated health care institutions, delicacy management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-39-5

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.009

2015-11-16

王詩(shī)俊，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部副主任科員，主要研究方向：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。