按DRGs制定剖宮產(chǎn)患者住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的研究

李鶴梅 石民彥

（廣東省東莞市沙田醫(yī)院 東莞 523980）

按DRGs制定剖宮產(chǎn)患者住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的研究

李鶴梅 石民彥

（廣東省東莞市沙田醫(yī)院 東莞 523980）

目的：對病例組合分類結(jié)果是否合理進(jìn)行評價(jià)，為建立以病例組合為基礎(chǔ)的住院費(fèi)用的研究提供方法上的參考。方法：以澳大利亞細(xì)化診斷相關(guān)組(AR—DRGs)5.0版為基礎(chǔ)，采用病例組合-DRG方法，對剖宮產(chǎn)進(jìn)行類似DRG分組，根據(jù)合并癥情況分為3組：嚴(yán)重合并癥組、中度合并癥組、輕或無合并癥組，計(jì)算各組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。結(jié)果：提取出影響費(fèi)用的主要因素：住院天數(shù)、治療結(jié)果、有無并發(fā)癥或伴隨癥、病種類型、年齡、術(shù)前天數(shù)。3組費(fèi)用及住院時(shí)間差異有顯著意義。結(jié)論：分類變量宜選擇與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)的變量，經(jīng)組合后取得的住院費(fèi)用更為切合實(shí)際。

病例組合；疾病診斷相關(guān)組；剖宮產(chǎn) ；住院費(fèi)用

近年來，剖宮產(chǎn)率不斷攀升（多數(shù)醫(yī)院在40%-60%），費(fèi)用也不斷上漲，且各醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用相比相差懸殊[1]。實(shí)際上，剖宮產(chǎn)是一種診斷相對統(tǒng)一，治療、手術(shù)方法相對一致的病例，為合理控制醫(yī)療費(fèi)用，各地醫(yī)療保險(xiǎn)部門將其作為嘗試單病種付費(fèi)的首選病種[2]。

病例組合(diagnosis related groups，DRGs)主要是根據(jù)疾病的診斷、伴隨癥、合并癥、手術(shù)及治療操作等臨床情況，按臨床病情復(fù)雜程度的同質(zhì)性和醫(yī)療資源消耗(住院日、住院費(fèi)用)的相似性，將病例進(jìn)行分組歸類。對每一組群按其醫(yī)療服務(wù)的使用，進(jìn)行成本核算和歷史費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出每一組群的權(quán)重及費(fèi)率，確定每一組群的費(fèi)用定額，作為預(yù)定額支付(prospective payment system，PPS)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究的主要目的是通過對剖宮產(chǎn)進(jìn)行DRGs分組研究，計(jì)算每個(gè)病例組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，為衛(wèi)生資源管理、醫(yī)療效果評價(jià)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

經(jīng)預(yù)處理，將有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、不符合邏輯以及收費(fèi)明顯不合理的病案剔除。將床位費(fèi)和嬰兒費(fèi)等與病情無關(guān)且變異較大的費(fèi)用根據(jù)數(shù)據(jù)分布情況進(jìn)行標(biāo)化；剖宮產(chǎn)臨產(chǎn)期前3天的住院天數(shù)及住院費(fèi)用不計(jì)入各組費(fèi)用統(tǒng)計(jì)范圍；去除存在非產(chǎn)科診斷編碼的病歷；對住院費(fèi)用在95%可信區(qū)間內(nèi)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，最終篩定剖宮產(chǎn)5960例。

1.2 研究方法

1.2.1 組合方法：通過對5960例病例的統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)顯著性檢驗(yàn)和實(shí)際意義，建立具有相似資源消耗的病例組合。要求臨床特征及醫(yī)療資源消耗在各組內(nèi)的變異盡量變小，組間變異盡量變大。參考澳大利亞AR-DRGs關(guān)于剖宮產(chǎn)的DRG分組[4]，依次分為3組：①剖宮產(chǎn)手術(shù)伴有嚴(yán)重合并癥組（DRGs1）；②剖宮產(chǎn)手術(shù)伴有中度合并癥組（DRGs2）；③剖宮產(chǎn)手術(shù)伴有輕度或無合并癥組（DRGs3）。在DRGs系統(tǒng)當(dāng)中，合并癥是指能夠顯著增加費(fèi)用支出的臨床意義上的合并癥，同一病例可能出現(xiàn)多個(gè)合并癥，我們將費(fèi)用支出近似的合并癥組合歸為同一組。設(shè)定住院費(fèi)用在平均費(fèi)用以上者，為高費(fèi)用組；在平均費(fèi)用以下者，為低費(fèi)用組。

1.2.2 穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)（robust）：剔除統(tǒng)計(jì)無關(guān)項(xiàng)對分組結(jié)果和費(fèi)用水平的影響，利用穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)技術(shù)使極端結(jié)果對平均值和標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值的影響減至最小，提高分組的合理性和可操作性。穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)包含7種綜合的統(tǒng)計(jì)量：總統(tǒng)計(jì)量(N)、中位值(Mean)、標(biāo)準(zhǔn)四分位數(shù)間距(NIQR)、穩(wěn)健變異系數(shù)(Robust CV)、最小值(Minimum)、最大值(Maximum) 和變動(dòng)范圍(Range)。

1.2.3 組合客觀評價(jià)指標(biāo)：各組合即分組效果采用方差減少量RIV(reduction in variance)和變異系數(shù)CV(coefficient of variation)進(jìn)行評價(jià)。方差減少量計(jì)算公式為：RIV =(總離均差平方和-n個(gè)子集的總離均差平方和的總計(jì))／總離均差平方和。變異系數(shù)：用來測量組內(nèi)費(fèi)用變異程度，CV值越小，說明組內(nèi)異質(zhì)性越小，分組效果越好。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以分組后同組病例的住院費(fèi)和住院日用作為樣本分組的同質(zhì)性參數(shù)，利用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包的卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)及單因素方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 分組效果方差分析

為考查剖宮產(chǎn)分組是否合理，我們對不同病例組合間費(fèi)用采用方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)。經(jīng)動(dòng)差（矩）法對住院費(fèi)用的正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果表明住院費(fèi)用為正偏態(tài)分布。因此，為在一定程度上糾正其偏態(tài)性質(zhì)，將住院費(fèi)用經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后作為反應(yīng)變量。結(jié)果顯示，RIV=0.3320，三組的CV依次為14.21%、15.32%、16.86%，3個(gè)DRG組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具有顯著性差異，說明組間異質(zhì)性較好；同時(shí)，組內(nèi)同質(zhì)性較好（(P>0.01)）。分類結(jié)果較好地反映了患者的病情，和住院患者在資源消耗方面的差異。表1顯示組內(nèi)變異方差分析。

2.2 剖宮產(chǎn)費(fèi)用穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)分析

（1）心理護(hù)理：術(shù)前很多嬰兒家屬會(huì)擔(dān)心嬰兒對手術(shù)的耐受性以及手術(shù)最終效果，家屬會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁不安等負(fù)面情緒。入院第1天，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，對患者進(jìn)行開解，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前檢查提前已在門診完成，患者入院后進(jìn)行疾病宣教即可，主動(dòng)告知患者禁食時(shí)間和手術(shù)流程，辦完手續(xù)后找醫(yī)生簽署同意書請假。

表1顯示了剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用的分布特征，均數(shù)和中位數(shù)比較接近，經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)，其偏度系數(shù)為7.223，峰度系數(shù)為57.632，說明變量分布為正偏態(tài)分布。3個(gè)DRG組中DRG3病例數(shù)最多，共3522例，即剖宮產(chǎn)手術(shù)不伴有嚴(yán)重合并癥組。DRG1組病例數(shù)最少，僅602例，即剖宮產(chǎn)手術(shù)伴有十分嚴(yán)重合并癥組。

2.3 分組費(fèi)用基本情況及構(gòu)成

剖宮產(chǎn)費(fèi)用中構(gòu)成比較高的是藥費(fèi)及治療費(fèi)(主要是一次性耗材的費(fèi)用)，各占30%左右；其次是手術(shù)費(fèi)，在10%～20%之間。對剖宮產(chǎn)費(fèi)用有著顯著的影響的因素依次為：住院天數(shù)、治療結(jié)果、有無并發(fā)癥或伴隨癥、年齡、術(shù)前天數(shù)。樣本住院費(fèi)用情況見表2、表3。

2.4 病例組合的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

按病例組合進(jìn)行分組后，盡管各組內(nèi)的費(fèi)用變異已經(jīng)變小，但在實(shí)際治療過程中由于個(gè)體差異的存在，經(jīng)常會(huì)有費(fèi)用小于區(qū)間下限，或大于區(qū)間上限的極端值出現(xiàn)。為此將費(fèi)用居中的70%樣本的算術(shù)平均數(shù)作為病例組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，用中位數(shù)加四分位間距作為費(fèi)用控制的上限，下四分位數(shù)作為下限[5]。在實(shí)際應(yīng)用中，還需根據(jù)醫(yī)院類型、醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平等其他與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)的因素對費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合調(diào)整。剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用管理標(biāo)準(zhǔn)見表4。

表1 剖宮產(chǎn)分組費(fèi)用穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)

表2 剖宮產(chǎn)DRGs分組費(fèi)用基本情況

表3 剖宮產(chǎn)DRGs分組人均住院費(fèi)用構(gòu)成

表4 剖宮產(chǎn)病例組合后的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（元）

3 討論

3.1 DRGs分組

本研究以建模樣本為基礎(chǔ)建立的3個(gè)類似DRG組，經(jīng)方差分析，結(jié)果均是P<0.01，分組合理，符合“組內(nèi)同質(zhì)性好、組間異質(zhì)性強(qiáng)”的分組原則。通過對樣本測試驗(yàn)證，嚴(yán)重合并癥組中85%的病例出現(xiàn)在高費(fèi)用組，輕或無合并癥組中80%的病例出現(xiàn)在低費(fèi)用組，3組的平均費(fèi)用及住院時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)采用上限及中位數(shù)兩種指標(biāo)作為費(fèi)用控制范圍進(jìn)一步提高了標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性和可靠性。使病例組合方案的醫(yī)療住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理，有利于協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和保險(xiǎn)基金管理方等三方的關(guān)系，在控制費(fèi)用支出的同時(shí)，又維護(hù)醫(yī)患雙方和利益。

3.2 住院費(fèi)用

剖宮產(chǎn)費(fèi)用中構(gòu)成比較高的是藥費(fèi)及治療費(fèi)(主要是一次性耗材的費(fèi)用)，其次是手術(shù)費(fèi)。檢查費(fèi)近兩年增長明顯，最低增長率達(dá)30%。從費(fèi)用構(gòu)成來看，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療操作等費(fèi)用，不是按照成本進(jìn)行核算，而是被物價(jià)部門制訂成為固定價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利不排除通過藥品及一次性耗材的批發(fā)與零售的差價(jià)，誘導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用增加，但對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的提高缺乏激勵(lì)作用。

3.3 費(fèi)用應(yīng)用的區(qū)間

病例組合的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用不可能用于支付所有的病例，因此假設(shè)病例組合的標(biāo)準(zhǔn)要支付各病例組中70%的病人，就是把費(fèi)用居中的70%樣本的算術(shù)平均數(shù)作為病例組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用(見表4)。如果某個(gè)病例的費(fèi)用小于區(qū)間的下限，或大于區(qū)間的上限，就認(rèn)為其是極端值。經(jīng)組合后的剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的應(yīng)用區(qū)間上、下限僅相差不足一倍，結(jié)果還是令人滿意的。

3.4 建立必要的補(bǔ)充結(jié)算政策

由于醫(yī)療費(fèi)用的變異度很大，病例組合不可能適用于所有的病人，所以在采用DRGs結(jié)算時(shí)，有必要建立補(bǔ)充的結(jié)算政策。以上僅計(jì)算了無伴隨癥和并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，對于有伴隨癥和并發(fā)癥的患者有必要分別對待，建立補(bǔ)充結(jié)算政策。

[1]戚紅,邊旭明,楊劍秋等.不同分娩方式對低危孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,42（12）:818-821

[2]陳明，郭巖.單病種付費(fèi)對住院分娩服務(wù)提供方行為的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012,44（3）:387-391

[3]邸寧,張明,唐春燕.疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)模式的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(13)：182-183

[4]The Commonwealth Department of Health and Ageing．MDC14．In：Australian Refined Diagn osis Related Groups(AR-DRGs),Version 5.0,2002.134．

[5]高穎鵑.病例組合方法在確定急性闌尾炎患者住院費(fèi)用中的運(yùn)用[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25（11）:68-70

(本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Research on Diagnosis Related Groups in Determining In-patient Expenditure Standards for Cesarean Section Patients

Li Hemei, Shi Minyan (Shatian Hospital of Guangdong, Dongguan, 523980)

Objective: Evaluating the rationality of classifying patients by diagnosis related groups (DRGs), to provide reference for the research of in-patient expenses based on DRGs. Methods: On the basis of Australian re fi ned DRGs (AR-DRG, version5.0), the cesarean section patients were divided into 3 groups according to the severity of complications: the group with serious complication, the group with moderate complication, and the group with minor or non complication, and the standard expenses of each group were calculated. Results: The main factors that in fl uenced expenses, such as hospitalization days, treatment results, complications or concomitant disorders, disease category, age, days before surgery, were determined. Statistical analysis showed a signi fi cant difference between the 3 groups in costs and length of hospitalization stay. Conclusion: The grouping variables should be those related to the severity of disease, the in-patient expenses calculated by DGRs are more feasible.

case-mix, Diagnosis Related Groups (DRGs), cesarean section, in-patient expense

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.012

2015-7-15

李鶴梅，廣東省東莞市沙田醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，主要研究方向：婦產(chǎn)科臨床及管理。