“十二五”期間城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能評(píng)估

朱俊生

（首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100070）

“十二五”期間城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能評(píng)估

朱俊生

（首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100070）

為城市非就業(yè)居民建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是我國實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系目標(biāo)的戰(zhàn)略舉措。“十二五”期間城居保發(fā)展迅速。但是從資金籌集、風(fēng)險(xiǎn)集合與購買服務(wù)的基本功能角度看，城居保仍然面臨一些挑戰(zhàn)，包括資源動(dòng)員能力不足，繳費(fèi)機(jī)制不夠公平和有效，保障不充分，受益的公平性有待提高，風(fēng)險(xiǎn)集合分割，醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制不完善，與醫(yī)療服務(wù)體系的互動(dòng)不足等。為了提高城居保的績效，必須有效應(yīng)對上述挑戰(zhàn)。

城居保；資金籌集；風(fēng)險(xiǎn)集合；服務(wù)購買

1 “十二五”期間城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行

2007年，國務(wù)院頒布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，為城市非就業(yè)居民建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱“城居?！保?，以實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。“十二五”期間城居保制度發(fā)展迅速。

1.1 參保人數(shù)持續(xù)增加

截至2014年底，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)31451萬人；比2009年增加13241萬人，年平均增長11.5%。

1.2 基金收支快速增加，基金結(jié)余率持續(xù)下降

基金收入、基金支出與累計(jì)結(jié)余分別從2007年的43億元、10.1億元和32.9億元增加到2014年的1186.6億元、971.1億元和987.1億元。當(dāng)年結(jié)余率從2007年的76.5%快速下降到2014年的12.90%（見圖1）。

1.3 享受醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)與報(bào)銷比例均不斷增長

2014年，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇41640萬人次，比2009年增加34257萬人次，年平均增長41.3%。其中：享受住院待遇2801 萬人次，比2009年增加2124萬人次，年平均增長32.8%。城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均門診就診1.2次。2014年， 二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例70.9%，比2009年提高11.9 個(gè)百分點(diǎn)。

總體來講，目前城居保制度在廣度上已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”，但制度的深度（補(bǔ)償水平）和寬度（服務(wù)范圍）仍存在一定的問題。本文將運(yùn)用世界衛(wèi)生組織健康保障制度功能評(píng)估的分析框架，對城居保的功能發(fā)揮情況進(jìn)行初步的評(píng)估。

2 “十二五”期間城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能評(píng)估

健康保障制度的基本功能是資金籌集、風(fēng)險(xiǎn)集合與服務(wù)購買(WHO 2000)。任何一個(gè)國家實(shí)施的政策都通過影響健康保障制度的上述三大功能，來動(dòng)員足夠的資源提供基本衛(wèi)生服務(wù)，降低公眾在支付能力上存在的不平等，為發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用支出的社會(huì)成員提供財(cái)務(wù)保障，避免其陷入貧困(Gottret and Schieber 2006)。

2.1 對資金籌集功能的評(píng)估

健康保障制度的資金籌集是指衛(wèi)生系統(tǒng)從居民、企業(yè)以及其他渠道籌集資金的方式，其對于動(dòng)員足夠的資源為基本衛(wèi)生服務(wù)籌資以及公平有效地收取費(fèi)用都至關(guān)重要。

2.1.1 充足性。足夠的資源是相對于待遇水平而言，二者之間應(yīng)建立精算上的聯(lián)系。但目前我國對于城居保報(bào)銷的待遇水平主要是由行政來確定，并沒有建立與之相聯(lián)系的精算機(jī)制。比如，制度內(nèi)報(bào)銷率由2013年的64%和2014年的71%提高至2015年的75%，在籌資上則規(guī)定2015年各級(jí)財(cái)政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至人均380元，居民個(gè)人繳費(fèi)提高至人均不低于120元。這種方式強(qiáng)化了政府行政功能，弱化制度自身調(diào)節(jié)功能，造成地方政府之間某種程度上存在福利競賽與保險(xiǎn)福利化的現(xiàn)象，制度可持續(xù)性堪憂。

2.1.2 公平性?，F(xiàn)階段城居保資金籌集方式的不公平主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是累退性個(gè)人籌資。目前個(gè)人按人頭定額繳費(fèi)，無論家庭收入狀況如何，都是固定繳費(fèi)制，不與收入關(guān)聯(lián)。二是累退性財(cái)政補(bǔ)貼。財(cái)政補(bǔ)貼按人頭配套，沒有充分考慮地方政府財(cái)政狀況，一些地方政府財(cái)政壓力大。三是公共財(cái)政體制不適應(yīng)流動(dòng)人口參保訴求。雖然絕大部分流動(dòng)人口已經(jīng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，但其在享受報(bào)銷待遇方面尚存在較多的制度障礙。由于不能實(shí)現(xiàn)屬地參保，流動(dòng)人口“有保險(xiǎn)、無保障”的矛盾較為突出。

2.1.3 有效性。一是籌資分類復(fù)雜。居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繁多，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不一。這進(jìn)一步帶來以下問題：增加經(jīng)辦部門鑒定區(qū)分人群、按類登記繳費(fèi)的工作量；加大財(cái)政部門分類統(tǒng)計(jì)、結(jié)算補(bǔ)助等工作的難度；在鑒定困難人群時(shí)容易產(chǎn)生分歧、引發(fā)矛盾；往往根據(jù)學(xué)生入學(xué)情況、低保、殘疾等不同類別，分別由教育、托幼、民政、殘疾人聯(lián)合會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門負(fù)責(zé)收繳，責(zé)任的分散導(dǎo)致執(zhí)行力弱化和效率低下。二是近乎固化的靜態(tài)。即定額籌資，這一定額標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入提高、醫(yī)療費(fèi)用不斷增長都無關(guān)系，與按比例籌資形成了鮮明的對比。三是滯后、頻繁的政策調(diào)整。主要體現(xiàn)在制度調(diào)整空間有限和不受歡迎兩個(gè)方面。

2.2 對風(fēng)險(xiǎn)集合功能的評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)集合是指把籌集上來的資金集中管理供大家共同使用。這一般被稱為健康保障制度的“保險(xiǎn)功能”，最主要的目的是大家一起來分?jǐn)傆杉膊淼馁M(fèi)用方面的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1 保障水平。以共付機(jī)制為例，盡管需求方分擔(dān)一定的費(fèi)用可以幫助其有效地使用衛(wèi)生保健服務(wù)，但使消費(fèi)者自己支付部分費(fèi)用，并未達(dá)到保障的目的，即將風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)加給了想轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)者。即需求方費(fèi)用共擔(dān)是累退的融資，可能成為窮人或低收入群體獲取醫(yī)療保障服務(wù)的障礙，低收入的群體在制度中獲益更少，高收入群體則獲益更多。這個(gè)問題目前在城居保中表現(xiàn)得很突出。由于繳費(fèi)很低，城居保集合的基金非常有限，且通常都規(guī)定了很高的共同支付比例，因而很難達(dá)到分散風(fēng)險(xiǎn)的目的，對于低收入居民更是如此。由于支付不起自負(fù)的那部分費(fèi)用，有的居民只好選擇放棄就醫(yī)。因此，需要在防止過度使用醫(yī)療服務(wù)和防止風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)散之間尋求適當(dāng)?shù)钠胶猓ㄒ妶D2）。

圖2 確定消費(fèi)者共同保險(xiǎn)率的得失權(quán)衡

近年來城居保的待遇水平不斷提高，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例基本達(dá)到70%左右，支付限額大體達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍。但應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的止損機(jī)制缺失。在這方面有必要借鑒其他國家和地區(qū)的有益經(jīng)驗(yàn)，比如，新加坡1990 年引入Medishield，幫助個(gè)人解決因重大或長期疾病所引發(fā)的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用。墨西哥建立巨災(zāi)醫(yī)療基金（FPGC），由聯(lián)邦政府管理，提供引起災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的專科醫(yī)療服務(wù)。我國臺(tái)灣地區(qū)全民健康保障計(jì)劃也建立了止損條款。

2.2.2 受益公平性。城居保受益不公平主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是服務(wù)需求與收入情況不匹配，一個(gè)人收入越低，對服務(wù)需求可能越高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，低收入群體的兩周患病率、慢性病患病率、因病臥床率等指標(biāo)都相對更高，其對醫(yī)療服務(wù)的需求也更高。二是服務(wù)利用與收入情況密切相關(guān)。收入越低，未就診比例越高。一些地方因經(jīng)濟(jì)困難未就診的情況分析顯示，高收入與低收入組相差達(dá)6-8倍。三是因病致貧。災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭比例，高低收入組相差近20倍。

2.2.3 基金管理。從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果角度考慮，統(tǒng)籌層次越高越好，但目前我國城居?；鸸芾碇饕允锌h為統(tǒng)籌單位，這就帶來了一系列問題，弱化風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)效果，增加管理成本，并由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，加劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。城居保還面臨與城鎮(zhèn)職保、新農(nóng)合的統(tǒng)籌與銜接問題。一些參保者可能經(jīng)歷身份變化，如從失業(yè)者變成就業(yè)者，城居保需要與城鎮(zhèn)職保之間有順暢的銜接。此外，與新農(nóng)合整合的逆向再分配效應(yīng)問題不容忽視。由于城鄉(xiāng)醫(yī)療需求、收入和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力存在較大的差異，兩個(gè)制度的合并有可能造成城鎮(zhèn)居民整體上享受更多的報(bào)銷服務(wù)。

2.3 對服務(wù)購買功能的評(píng)估

購買服務(wù)是指向公共或私營衛(wèi)生服務(wù)提供者獲取服務(wù)的機(jī)制。戰(zhàn)略性購買服務(wù)是提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效的核心機(jī)制，支付方式是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的關(guān)鍵，因而也是完善醫(yī)保制度的核心議題。

按服務(wù)付費(fèi)會(huì)鼓勵(lì)過度使用醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)提供者將誘發(fā)需求，而按人頭付費(fèi)和某種程度上的工資包干則鼓勵(lì)減少醫(yī)療服務(wù)，并可能帶來風(fēng)險(xiǎn)選擇，因此，這兩種極端形式的某種結(jié)合可能會(huì)帶來更好的效果。一些健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了中間水平的衛(wèi)生服務(wù)提供者費(fèi)用共擔(dān)（通常叫做混合支付）的好處。通過支付者和提供者之間分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，混合支付可以鼓勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)提供者盡量控制開支，同時(shí)又可以避免完全由提供者共擔(dān)所導(dǎo)致的服務(wù)減少和風(fēng)險(xiǎn)選擇。圖3總結(jié)了同衛(wèi)生服務(wù)提供者費(fèi)用共擔(dān)水平相關(guān)的激勵(lì)權(quán)衡。當(dāng)衛(wèi)生服務(wù)提供者費(fèi)用共擔(dān)水平上升，費(fèi)用控制的激勵(lì)也上升，這使得醫(yī)療服務(wù)的效率提高，但同時(shí)使得風(fēng)險(xiǎn)選擇與限制使用醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)也相應(yīng)增強(qiáng)。極端的情況是，按服務(wù)付費(fèi)可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過度使用而造成浪費(fèi)和供給誘導(dǎo)需求，但是純粹的按人頭付費(fèi)的支付方式可能導(dǎo)致怠慢或減少必要的治療。

目前很多地方開始實(shí)行總額控制（預(yù)算管理）辦法，采取復(fù)合式付費(fèi)方式。有的地方針對不同付費(fèi)方式的利弊采取管理措施，比如單病種定額彈性結(jié)算、按病種分值付費(fèi)等。但被動(dòng)購買服務(wù)仍然占主導(dǎo)地位，這給財(cái)務(wù)保障和衛(wèi)生服務(wù)的效率都帶來挑戰(zhàn)。

第一，醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制不完善。一是購買者談判能力不強(qiáng)，難以形成有效約束。影響購買服務(wù)效率的重要因素在于統(tǒng)籌與風(fēng)險(xiǎn)集合的層次太低。由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)集合，醫(yī)療保險(xiǎn)部門就缺乏對衛(wèi)生服務(wù)遞送的控制力，和衛(wèi)生服務(wù)提供者談判時(shí)就缺乏優(yōu)勢。另外，分割的制度還可能使不同的衛(wèi)生服務(wù)或遞送機(jī)制面臨不同的甚至是相互沖突的激勵(lì)機(jī)制，這也進(jìn)一步扭曲了衛(wèi)生服務(wù)市場。二是支付機(jī)制存在缺陷，難以控制費(fèi)用攀升。目前按服務(wù)付費(fèi)仍然是對醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的主要支付方式。這樣，即便采取了起付線、封頂線和共同支付等需求方控制措施，但由于供給方控制不力，衛(wèi)生服務(wù)提供者也仍然有很強(qiáng)的提供不必要衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。

第二，與醫(yī)療服務(wù)體系的互動(dòng)不足。一是沒有涵蓋門診或?qū)﹂T診補(bǔ)償不足。雖然很多地區(qū)開展門診統(tǒng)籌，但其影響力相當(dāng)小。比如一些地方以人均30元統(tǒng)籌一年的門診，很難取得實(shí)際的效果。二是相對忽視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，必須重視初級(jí)衛(wèi)生保健，因?yàn)閺某杀臼找娴慕嵌瓤紤]，初級(jí)衛(wèi)生保健能夠顯著改善衛(wèi)生績效，并抑制醫(yī)療費(fèi)用。此外，重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也是應(yīng)對我國疾病譜變化以及人口老齡化帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要手段。

圖3 確定提供者成本分擔(dān)比率的得失權(quán)衡

3 研究結(jié)論

綜上分析，鑒于現(xiàn)行制度存在的問題，為提高“十三五”時(shí)期城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的績效，筆者建議：

3.1 在資金籌集方面

要參照城鎮(zhèn)職工籌資方式，依據(jù)居民平均收入水平籌資，提高籌資的累進(jìn)性；補(bǔ)貼貧困線以下的居民，增強(qiáng)公平性；簡化籌資的分類，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)；增強(qiáng)轉(zhuǎn)移支付的力度，科學(xué)確定各級(jí)政府的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制和財(cái)政配套比例。一般性轉(zhuǎn)移支付要考慮外來人口的參保訴求，應(yīng)該與吸收和承載流動(dòng)人口的數(shù)量以及提高流動(dòng)人口醫(yī)療保障水平的努力程度掛鉤。

3.2 在風(fēng)險(xiǎn)集合方面

提高資金的使用效率，提高補(bǔ)償能力和補(bǔ)償水平，對大病、重病，以及因病造成災(zāi)難性支出二次補(bǔ)償；建立應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，提高統(tǒng)籌層次，在更高的層級(jí)建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦?，使之發(fā)揮類似于“社會(huì)再保險(xiǎn)”的功能，分散地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少分割的基金由于準(zhǔn)備金要求帶來的資金沉淀，降低管理成本，提高風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)程度，促進(jìn)融資的公平性。

3.3 在服務(wù)購買方面

要進(jìn)行支付機(jī)制改革，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，建立與完善利益導(dǎo)向機(jī)制、談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。同時(shí)注重與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動(dòng)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尤其是家庭責(zé)任醫(yī)生制度的構(gòu)建，形成醫(yī)保費(fèi)用的“守門人制度”。

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The Assessment of the Function of Basic Medical Insurance for Urban Residents during the Period of "Twelfth Five-year"

Zhu Junsheng (The Capital University of Economics and Trade, Beijing, 100070)

Establishing a basic medical insurance system for the urban unemployed residents is a strategic act to achieve an all-covered insurance system for urban and rural the residents. During the period of the "Twelfth Five-year", the insurance system for the urban residents has being rapidly developed. But from fund raising, risk pooling and service purchasing points of view, it still faces some challenges, such as insufficient resource mobilization ability, unfair and ineffective payment mechanism, inadequate protection, benefit fairness under improving, imperfect risk segmentation and medical services buying mechanism, and lack of interaction with medical service system. In order to improve the performance of urban resident insurance, we must effectively deal with these challenges.

urban resident insurance, fund raising, risk collection, service purchase

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-18-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.004

2015-10-15

朱俊生，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師。*基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，項(xiàng)目號(hào)：71373164；國家社科基金重大項(xiàng)目，項(xiàng)目號(hào)：13&ZD042。