醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中的作用

■ 周建菊 朱 靜 孟 潔

為從源頭加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心（以下簡(jiǎn)稱“朝陽區(qū)醫(yī)保中心”）從2011年4月開始，在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度。該管理制度逐漸將醫(yī)保管理從經(jīng)驗(yàn)化向科學(xué)化和精細(xì)化推進(jìn)，將醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師個(gè)人，有效提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理效能[1]。2013年4月我院選擇3個(gè)科室試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度。通過對(duì)我院2012年-2014年門診拒付數(shù)據(jù)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度在提高醫(yī)保管理水平上起到了重要的促進(jìn)作用。

1 資料來源與方法

根據(jù)2012年-2014年我院門診醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)，分析自醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實(shí)施以來，參加醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師科室拒付金額與拒付人次比的變化趨勢(shì)。

表1 2012年-2014年醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度試點(diǎn)科室拒付占比

2 結(jié)果

試點(diǎn)科室門診醫(yī)保拒付金額占比與拒付次數(shù)占比較實(shí)施前有明顯下降，且呈逐年下降趨勢(shì)，見表1。

3 分析

3.1 拒付結(jié)構(gòu)分析

門診醫(yī)保拒付主要分為累計(jì)開藥超量、單次開藥超量、不合理使用檢查和治療、超醫(yī)保目錄限制。我院拒付人次最多的為累計(jì)開藥超量，拒付金額最多的是超醫(yī)保目錄限制。

3.2 拒付原因分析

主觀原因：醫(yī)師對(duì)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)不到位，執(zhí)行不嚴(yán)謹(jǐn)。

客觀原因：部分藥品規(guī)格、包裝、使用情況不統(tǒng)一等造成累計(jì)開藥超量。醫(yī)保政策要求醫(yī)保目錄有適應(yīng)癥的按適應(yīng)癥支付，無適應(yīng)癥的以說明書為依據(jù)，但是目前臨床醫(yī)學(xué)呈快速發(fā)展態(tài)勢(shì)，而藥品說明書往往滯后，一些納入教科書的治療方案并未寫進(jìn)藥品說明書，導(dǎo)致醫(yī)生為追求好的治療效果，而難以兼顧醫(yī)保政策規(guī)定。例如，對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法，國(guó)內(nèi)認(rèn)為以激素與環(huán)磷酰胺合用治療狼瘡腎炎為好，因?yàn)榄h(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地緩解病情，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期的預(yù)后；但在環(huán)磷酰胺的說明書中的并沒有將治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡列入適應(yīng)癥，導(dǎo)致醫(yī)保基金拒付。

4 討論

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度是一項(xiàng)新的醫(yī)保管理制度，經(jīng)過與臨床試點(diǎn)科室的磨合，目前已形成了一套“醫(yī)保中心—醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門—臨床科室及醫(yī)生本人”的科學(xué)反饋機(jī)制。

4.1 “一個(gè)辦法，兩個(gè)協(xié)議”三位一體管理模式

朝陽區(qū)醫(yī)保中心創(chuàng)建“一個(gè)辦法，兩個(gè)協(xié)議”醫(yī)師管理制度，形成“以協(xié)議為基礎(chǔ)，以積分為手段，以評(píng)優(yōu)為目的”的三位一體管理模式。

“一個(gè)辦法”：推行《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)》。

“兩個(gè)協(xié)議”：與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》；與醫(yī)師簽署《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。

積分管理：醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師一年內(nèi)個(gè)人總分為12分，違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計(jì)，每年4月1日清零。扣分情形根據(jù)違規(guī)情節(jié)分為5檔23種。醫(yī)師累計(jì)扣分達(dá)12分即被出示黃牌警示，記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信檔案；黃牌警告期間涉及的醫(yī)保費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。警告1次，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格暫停6個(gè)月；警告兩次，暫停兩年；警告3次，永久取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格。

獎(jiǎng)懲機(jī)制：對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理工作表現(xiàn)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以考核加分。對(duì)年度內(nèi)黃牌警告人數(shù)占醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)10%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接取消年終考核評(píng)比獎(jiǎng)勵(lì)資格。

4.2 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

4.2.1 醫(yī)師準(zhǔn)入。按照朝陽區(qū)醫(yī)保中心要求，將符合醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理規(guī)定的醫(yī)師名單上報(bào)區(qū)醫(yī)保中心，審核合格后納入朝陽區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信息管理庫，再經(jīng)過醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)、簽訂醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議、獲得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格證后方可準(zhǔn)入，取得為醫(yī)?；颊叻?wù)的資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新聘任或調(diào)入醫(yī)師，符合條件的應(yīng)及時(shí)辦理備案；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師離（辭）職、退休等，應(yīng)辦理注銷醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師備案；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師注冊(cè)事項(xiàng)，如醫(yī)師姓名、執(zhí)業(yè)證書號(hào)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等，發(fā)生變更，應(yīng)辦理醫(yī)師信息變更備案。

4.2.2 政策培訓(xùn)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室根據(jù)《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。組織醫(yī)師學(xué)習(xí)《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)》，明確醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師責(zé)任；結(jié)合醫(yī)保拒付及服務(wù)醫(yī)師扣分情況進(jìn)行分析討論，對(duì)共同存在的問題，探討解決辦法。違反服務(wù)醫(yī)師管理辦法各項(xiàng)規(guī)定的，醫(yī)保中心都將扣除相應(yīng)的分值。例如，單次開藥超量，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師就會(huì)被扣1分，扣除分值與拒付金額無關(guān)；扣分達(dá)到12分，將被取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格。我院就診患者中約70%為北京醫(yī)保人群，取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格也就意味著醫(yī)師資格的終止。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)保政策有了比較全面系統(tǒng)的了解，自律性也大大提高。

4.2.3 科室互動(dòng)。我院醫(yī)保辦建立了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師微信平臺(tái)，將醫(yī)保政策以及朝陽區(qū)醫(yī)保中心每月對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的扣分及拒付情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析的數(shù)據(jù)發(fā)放到微信平臺(tái)，提醒大家關(guān)注。同時(shí)，我院醫(yī)保辦每月還將醫(yī)保拒付單通過微信發(fā)送給相關(guān)科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員下載后交由責(zé)任醫(yī)師簽字，反饋至本院醫(yī)保辦。醫(yī)師有各種醫(yī)保問題也可發(fā)到微信平臺(tái)，由我院醫(yī)保辦工作人員隨時(shí)給予解答。

4.2.4 約談?lì)A(yù)警。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理模式采用積分制管理，年度累計(jì)扣分達(dá)12分，朝陽區(qū)醫(yī)保中心將中斷醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個(gè)月。鑒于此管理方式，我院醫(yī)保辦對(duì)違規(guī)扣分達(dá)到6分的醫(yī)師給予重點(diǎn)關(guān)注，與之共同分析違規(guī)原因，對(duì)照醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議認(rèn)真學(xué)習(xí)，加強(qiáng)記憶。對(duì)于違規(guī)扣分達(dá)到8分的醫(yī)師，將向違規(guī)醫(yī)師所在的科室及科主任發(fā)送預(yù)警告知書，及時(shí)提示科主任關(guān)注本科室的醫(yī)保工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的管理，并通知該醫(yī)生參加由朝陽區(qū)醫(yī)保中心組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。

4.3 反饋機(jī)制：與上級(jí)醫(yī)保管理部門溝通

為確保醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師因違規(guī)被扣分的公平性和合理性，《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)》中指出，“允許違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在接到通知后的7個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保中心提出申訴”[2]。我院醫(yī)保辦在接到朝陽區(qū)醫(yī)保中心扣分及拒付的通告后及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師聯(lián)系，核實(shí)并分析具體情況，如果非醫(yī)保醫(yī)師責(zé)任，盡快向朝陽區(qū)醫(yī)保中心反饋，達(dá)成共識(shí)。例如，臨床科室由于各種原因會(huì)有患者發(fā)生部分退費(fèi)情況，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算只能全額退費(fèi)再收取未退費(fèi)部分，結(jié)算日期可能發(fā)生變化，往往會(huì)出現(xiàn)患者累計(jì)開藥超量情況，需及時(shí)與朝陽區(qū)醫(yī)保中心溝通，免除扣分。

[1]楚魏,熊磊.醫(yī)保醫(yī)師精細(xì)化探索——基于北京市朝陽區(qū)的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012(11):49-50.

[2]周倩如.朝陽區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理成效顯著[EB/OL].(2013-02-18). http://www.zgylbx.com/iixzizjrnew43016_1/.