L型鈣通道阻滯劑和康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者血壓和血脂狀況的影響

劉 洵，趙婉婷，石曉明，譚思潔，林青華，李淑榮，王一春，劉博淼

1 前言

高血壓和高血脂是冠心病的主要致病危險(xiǎn)因素。鈣通道阻斷劑（Calcium Channel Blockers）或者鈣拮抗劑（Calcium Antagonists）現(xiàn)在已成為治療心血管疾病最常見(jiàn)的處方藥［9］。盡管現(xiàn)在使用的各種鈣通道阻斷劑存在化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，但它們擁有共同的特征，即阻斷鈣離子通過(guò)電位－控制的L型通道（慢失活通道）的跨膜流通［6］。這些藥物對(duì)高血壓、心絞痛、心律失?；颊哂休^好的治療效果［16］。鈣通道阻斷劑是否也能使血脂降低，對(duì)此持積極態(tài)度的報(bào)道目前還較少見(jiàn)。

適宜的運(yùn)動(dòng)可使活動(dòng)參與者的血壓和血脂得到改善［12］。在心臟康復(fù)程序中，如果冠心病患者在服用鈣通道阻斷劑的同時(shí)參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，那么，服藥和運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓和血脂的影響是協(xié)同作用還是拮抗作用？本研究將以穩(wěn)定期的冠心病患者為對(duì)象，通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行探討。

2 材料與方法

2.1 受試者

本研究的受試者為經(jīng)天津市三甲醫(yī)院確診的30名處于穩(wěn)定期的女性冠心病患者。為了研究的需要，將其中兼有高血壓癥并服用L型鈣通道阻滯劑的13人設(shè)為服藥組，將另外未服用L型鈣通道阻滯劑的17人設(shè)為未服藥組，以求探討藥物和運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者血壓和血脂的影響。兩組受試者均未服用降血脂類藥物（表1）。

表1 本研究受試者的基本情況一覽表Table 1 General Information of the Subjects（±SD）

表1 本研究受試者的基本情況一覽表Table 1 General Information of the Subjects（±SD）

注：＊P＜0.05，與康復(fù)前相比。

年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 康復(fù)程序前運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）康復(fù)程序后運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）服藥組 66.3±6.3 160.6±4.8 64.6±7.9 8.9±3.1 11.0±2.8＊未服藥組 65.3±6.5 163.5±7.2 67.4±7.2 9.6±2.8 11.5±3.0＊

2.2 使用儀器

德國(guó)Cosmos Pulsar 4.0活動(dòng)跑臺(tái)、Oxycon Champion心肺功能測(cè)定儀，美國(guó)Mortara 12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀，日本Olympus AU640全自動(dòng)生化儀，美國(guó)Sun Tech Tango電子血壓計(jì)。

2.3 實(shí)驗(yàn)方法

2.3.1 遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)

全部受試者在活動(dòng)跑臺(tái)上依改良布魯斯跑臺(tái)方案進(jìn)行遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)中，在每一級(jí)負(fù)荷最后1min測(cè)定心率、血壓和主觀用力感覺(jué)（RPE），并由整合代謝分析中提取每30s時(shí)的耗氧量。受試者帶有12導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)測(cè)，打印機(jī)每3min打印1次心電圖的綜合記錄，其中包括心率和ST段的變化。測(cè)試者記錄遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的總時(shí)間［2］。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)控制

遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的終止標(biāo)準(zhǔn)依美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)指南［17］，其中包括下列癥狀：出現(xiàn)不正常的心電圖、達(dá)到個(gè)人年齡預(yù)測(cè)最大心率、出現(xiàn)不正常血壓、RPE達(dá)到17、呼吸商＞1.15等。在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行中，測(cè)試者不斷詢問(wèn)受試者的感覺(jué)，并在實(shí)驗(yàn)前已明確告訴受試者即使沒(méi)有上述任何跡象出現(xiàn)，她們?nèi)钥呻S時(shí)要求停止運(yùn)動(dòng)。

2.3.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序

冠心病患者的運(yùn)動(dòng)處方是根據(jù)遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果而制定的。據(jù)此，她們?cè)诳祻?fù)中心進(jìn)行了每周3次、每次40min、為期12周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序，其運(yùn)動(dòng)形式包括活動(dòng)跑臺(tái)上走跑、蹬固定自行車、踏步機(jī)上蹬踏、劃船器上臂腿練習(xí)、太極拳運(yùn)動(dòng)及健步走等?？祻?fù)程序結(jié)束時(shí)全部冠心病患者再次進(jìn)行了遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，其測(cè)試指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)控制與康復(fù)程序前相同［1］。

2.3.4 血壓和心率的測(cè)定

血壓和心率的測(cè)定應(yīng)用美國(guó)Sun Tech Tango電子血壓計(jì)。血壓（收縮壓SBP，舒張壓DBP）測(cè)量前受試者取坐位，平靜呼吸5min，測(cè)試人員將自動(dòng)血壓計(jì)袖帶固定在受試者右臂肱動(dòng)脈處。血壓測(cè)量每3min進(jìn)行1次，連續(xù)測(cè)量5次，然后去除最高和最低數(shù)值，取剩余3次的平均值作為血壓測(cè)定結(jié)果。心率（HR）測(cè)定前，先用75%酒精擦拭受試者的胸骨柄、V2和V6 3個(gè)位置以去除皮膚外部油脂；待擦拭部位晾干后分別于該處貼電極片，然后連接血壓計(jì)的電極。心率測(cè)定（由血壓計(jì)顯示器顯示）與血壓測(cè)定同步進(jìn)行。心率血壓乘積（RPP）：HR×SBP／100［13］。

2.3.5 血脂的測(cè)定

運(yùn)動(dòng)前由受試者肘前靜脈取血5ml，血樣在室溫下放置15min，以3 000rpm離心10min以得到血清層。利用Olympus AU640全自動(dòng)生化儀對(duì)受試者的血清進(jìn)行膽固醇（CHO）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的測(cè)定。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果用平均數(shù)（X）和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）來(lái)表示。數(shù)據(jù)處理組內(nèi)利用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間采用方差分析對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行比較。樣本差異顯著性檢驗(yàn)選用0.05水平。

3 結(jié)果

3.1 L型鈣通道阻滯劑對(duì)冠心病患者血壓、血脂的影響

運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前，服藥組與未服藥組的收縮壓和舒張壓之間已無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但服藥組的心率顯著低于未服藥組（P＜0.05，表2）。服藥組與未服藥組的血脂各項(xiàng)指標(biāo)間無(wú)顯著性差異的存在（P＞0.05，表3）。

表2 本研究服藥組與未服藥組運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前血壓測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 2 Comparison Blood Pressure Values between the Two Groups Measured Pre Program（±SD）

表2 本研究服藥組與未服藥組運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前血壓測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 2 Comparison Blood Pressure Values between the Two Groups Measured Pre Program（±SD）

注：＊P＜0.05，與未服藥組康復(fù)前相比。

（mmHg）DBP（mmHg）HR（beats／min）RPP（beats×mmHg／100）SBP未服藥組96.0±12.6 127.7±14.1 78.5±7.1 81.2±8.1 102.5±14.8服藥組 127.6±13.0 80.9±7.7 75.9±7.1＊

表3 本研究服藥組與未服藥組運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前血脂測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 3 Comparison Blood Lipids Values between the Two Groups Measured Pre Program（±SD，mmol／L）

表3 本研究服藥組與未服藥組運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前血脂測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 3 Comparison Blood Lipids Values between the Two Groups Measured Pre Program（±SD，mmol／L）

CHO TG HDL LDL未服藥組5.3±0.6 2.3±0.3 1.2±0.2 2.9±0.5服藥組5.4±0.6 2.2±0.4 1.2±0.2 3.0±0.4

3.2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者血壓、血脂的影響

與康復(fù)程序前相比，運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序后未服藥組收縮壓和心率以及二者的乘積出現(xiàn)了顯著的下降（P＜0.05和P＜0.01，表4）。同時(shí)，未服藥組的膽固醇濃度也出現(xiàn)了顯著下降（P＜0.05，表5）。

表4 本研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前、后未服藥組血壓測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 4 Comparison Blood Pressure Values Measured Pre and Post the Program in Non－medication Groups（±SD）

表4 本研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前、后未服藥組血壓測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 4 Comparison Blood Pressure Values Measured Pre and Post the Program in Non－medication Groups（±SD）

注：＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01，與康復(fù)程序前相比。

（mmHg） DBP SBP （mmHg） HR（beats／min）RPP（beats×mmHg／100）康復(fù)程序前 127.7±14.1 78.5±7.1 81.2±8.1 102.5±13.8康復(fù)程序后 109.1±15.0＊＊ 75.4±7.0 73.4±7.8＊ 80.1±10.9＊＊

表5 本研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前、后未服藥組血脂測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 5 Comparison Blood Lipids Values Measured Pre and Post the Program in Non－medication Groups（±SD，mmol／L）

表5 本研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前、后未服藥組血脂測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 5 Comparison Blood Lipids Values Measured Pre and Post the Program in Non－medication Groups（±SD，mmol／L）

注：＊P＜0.05，與康復(fù)程序前相比；下同。

CHO TG HDL LDL康復(fù)程序前2.1±0.5 1.4±0.4 2.7±0.6 5.3±0.6 2.3±0.3 1.2±0.2 2.9±0.5康復(fù)程序后 4.9±0.4＊

3.3 L型鈣通道阻滯劑和康復(fù)運(yùn)動(dòng)共同對(duì)冠心病患者血壓、血脂的影響

如表6所示，在L型鈣通道阻滯劑和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的共同作用下，服藥組的收縮壓與康復(fù)程序前相比也有顯著下降（P＜0.05），但下降的幅度要小于單純運(yùn)動(dòng)的影響（表4）。然而，如表7所示，在藥物和運(yùn)動(dòng)的共同作用下，服藥組運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序后不僅膽固醇濃度顯著下降（P＜0.05），而且甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇也有了顯著的改善（P＜0.05）。

表6 本研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前、后服藥組血壓測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 6 Comparison Blood Pressure Values Measured Pre and Post the Program in Medication Groups（±SD）

表6 本研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前、后服藥組血壓測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 6 Comparison Blood Pressure Values Measured Pre and Post the Program in Medication Groups（±SD）

（mmHg）DBP（mmHg）HR（beats／min）RPP（beats×mmHg／100）SBP康復(fù)程序前127.6±13.0 80.9±7.7 75.9±7.1 96.0±12.6康復(fù)程序后 115.7±13.0＊ 77.7±7.1 71.1±8.0 83.1±11.6＊

表7 本研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前、后服藥組血脂測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 7 Comparison Blood Lipids Values Measured Pre and Post the Program in Medication Groups（±SD，mmol／L）

表7 本研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前、后服藥組血脂測(cè)量結(jié)果比較一覽表Table 7 Comparison Blood Lipids Values Measured Pre and Post the Program in Medication Groups（±SD，mmol／L）

CHO TG HDL LDL康復(fù)程序前5.4±0.6 2.2±0.4 1.2±0.2 3.0±0.6康復(fù)程序后 4.7±0.5＊ 1.7±0.3＊ 1.6±0.2＊2.7±0.6

4 討論

12周運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序后，服藥組和未服藥組的遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)時(shí)間分別增加了23.5%和19.8%。實(shí)驗(yàn)中，跑臺(tái)的速度和坡度均是遞增的，即隨運(yùn)動(dòng)時(shí)間的延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也逐漸增大。運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序后冠心病患者之所以能在較高的強(qiáng)度下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，是因?yàn)樗齻兊臋C(jī)能能力有了明顯的提高。機(jī)能能力的提高預(yù)示著心肌缺血的發(fā)生會(huì)有所減少，患者將有較好的預(yù)后效果［5］。這些結(jié)果與患者血壓和血脂的改善有著內(nèi)在的聯(lián)系［11］。

鈣通道阻滯劑是高血壓治療中一類非常重要的藥物。該藥物主要通過(guò)阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能的改變，如血管平滑肌舒張、心肌收縮力減弱［8］。同時(shí)，鈣通道阻滯劑也抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的鈣內(nèi)流，使竇房結(jié)自律性下降，房室傳導(dǎo)減慢，心室率降低［10］。

本研究中，高血壓患者在服用降壓藥后（8周以上），收縮壓和舒張壓與未服藥者已處于同一水平，體現(xiàn)出L型鈣通道阻滯劑的降血壓作用。同時(shí)，服藥組的心率顯著低于未服藥組（P＜0.05），說(shuō)明L型鈣通道阻滯劑對(duì)心肌呈現(xiàn)出負(fù)性頻率作用。由于血壓和心率的下降，故服藥組的RPP也顯示了較低的數(shù)值，而后者又與心肌耗氧量相關(guān)［14］。心肌耗氧量降低，個(gè)體在進(jìn)行定量運(yùn)動(dòng)時(shí)心臟負(fù)荷有所減輕，最大運(yùn)動(dòng)能力相應(yīng)提高。運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序前，服藥組與未服藥組的血脂各項(xiàng)指標(biāo)間無(wú)顯著差異存在（P＞0.05，表3）。提示，L型鈣通道阻滯劑的臨床劑量對(duì)冠心病患者血脂代謝的影響是中性的，Kasiske等［7］也有相似的報(bào)道。

未服藥組運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序后收縮壓和心率以及二者的乘積出現(xiàn)了顯著的下降（P＜0.05和P＜0.01，表4）。說(shuō)明適宜的運(yùn)動(dòng)對(duì)改善血壓和心肌的耗氧有積極的作用。運(yùn)動(dòng)能降低交感神經(jīng)活性，通過(guò)內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)作用，如前列腺素、胰島素和心鈉素等，促進(jìn)鈉離子排泄，降低血容量和外周血管阻力，擴(kuò)張局部血管降低血壓［3］。未服藥組運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序后膽固醇濃度顯著下降（P＜0.05，表5），說(shuō)明運(yùn)動(dòng)在改善血脂方面也有積極作用。運(yùn)動(dòng)能提高脂蛋白脂酶的活性，加速脂質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)、分解和排泄，故對(duì)機(jī)體的脂質(zhì)代謝有良好的影響。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉是高血脂癥積極的防治措施［15］。

如表6所示，在L型鈣通道阻滯劑和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的共同作用下，服藥組的收縮壓與康復(fù)程序前相比也有顯著下降（P＜0.05），但下降的幅度要小于未服藥組的單純運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓的影響（9.3%vs.14.6%）。在本研究中，運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序開始前L型鈣通道阻滯劑已降低了服藥組的血壓（與未服藥組達(dá)同一水平），因此，在此基礎(chǔ)上運(yùn)動(dòng)降血壓的作用可能會(huì)受到一定程度的限制。然而，在L型鈣通道阻滯劑和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的共同作用下，服藥組運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序后不僅膽固醇濃度顯著下降（P＜0.05），且甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇也有了顯著的改善（P＜0.05），即與單純運(yùn)動(dòng)相比，共同作用對(duì)血脂的影響則更為明顯（血清膽固醇降低13.0%vs.7.6%，甘油三酯降低22.7%vs.8.7%，高密度脂蛋白膽固醇升高33.3%vs.16.7%）。有學(xué)者曾提出，鈣通道阻滯劑通過(guò)提高溶酶體內(nèi)pH值抑制溶酶體的功能，從而阻礙了細(xì)胞內(nèi)膽固醇的分解［4］。適度運(yùn)動(dòng)，能有效地增加個(gè)體的代謝水平，隨著無(wú)氧酵解的介入、酸性代謝產(chǎn)物的增多，機(jī)體內(nèi)的pH值也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。這可能能為鈣通道阻滯劑對(duì)膽固醇和甘油三酯產(chǎn)生負(fù)性濃度作用提供適宜的環(huán)境。

5 小結(jié)

血脂異常是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，當(dāng)人體脂質(zhì)代謝異常，血脂濃度持續(xù)增高時(shí)，部分血脂將在動(dòng)脈血管壁上沉著，導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)壁增厚，彈性下降，血壓增高，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，繼而使心、腦、腎等重要器官受損，嚴(yán)重危害人體健康。本研究顯示，12周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序?qū)Ω纳婆怨谛牟』颊叩难獕汉脱瑺顩r有積極的作用。這樣的作用（特別是L型鈣通道阻滯劑與運(yùn)動(dòng)的共同作用對(duì)血脂更為明顯的影響）在男性冠心病患者身上是否也能出現(xiàn)，后續(xù)研究將會(huì)有所報(bào)道。

［1］劉洵，石曉明，譚思潔，等.冠心病患者血鈣、血磷、堿性磷酸酶與骨密度相關(guān)性的研究［J］.中國(guó)體育科技，2013，49（3）：118－112.

［2］劉洵，Brodie D A，周鳳，等.肥胖對(duì)心梗后患者峰值有氧工作能力的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（9）：814－817.

［3］王茂斌，曲鐳.心臟疾病的康復(fù)醫(yī)療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：19－25.

［4］AKIYAMA S，TOMITA K，KUWANO M.The effect of calcium antagonists on the proteolytic degradation of low－density lipoprotein in HeLa cells［J］.Exp Cell Res，1985，158（1）：192－204.

［5］FINE N M，PELLIKKA P A，SCOTT C G，et al.Characteristics and outcomes of patients who achieve high workload（≥10metabolic equivalents）during treadmill exercise echocardiography［J］.Mayo Clin Proc，2013，88（12）：1408－1419.

［6］KANAOKA T，TAMURA K，WAKUI H，et al.L／N－type calcium channel blocker cilnidipine added to renin－angiotensin inhibition improves ambulatory blood pressure profile and suppresses cardiac hypertrophy in hypertension with chronic kidney disease［J］.Int J Mol Sci，2013，14（8）：16866－16881.

［7］KASISKE B L，MA J Z，KALIL R S，et al.Effects of antihypertensive therapy on serum lipids［J］.Ann Intern Med，1995，122（2）：133－141.

［8］KOMUKAI M，TSUTSUMI T，EBADO M，et al.Effect of an L－and T－type calcium channel blocker on 24－h(huán)our systolic blood pressure and heart rate in hypertensive patients［J］.Kor Circ J，2012，42（4）：231－238.

［9］MAKSIMOV M L，MALYKHINA A I.Clinical cfficacy of calcium channel blockers slow the third generation of lercanidipine in the treatment of patients with arterial hypertension［J］.Kardiologiia，2013，53（6）：85－90.

［10］OH I Y，SEO M K，LEE H Y，et al.Beneficial effect of efonidipine，an L－and T－type dual calcium channel blocker，on heart rate and blood pressure in patients with mild－to－moderate essential hypertension［J］.Kor Circ J，2010，40（10）：514－519.

［11］OLDRIDGE N.Exercise－based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease：meta－analysis outcomes revisited［J］.Future Cardiol，2012，8（5）：729－751.

［12］PESCHEL T，SIXT S，BEITZ F，et al.High，but not moderate frequency and duration of exercise training induces downregulation of the expression of inflammatory and atherogenic adhesion molecules［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2007，14（3）：476－482.

［13］POWERS S K，HOWLEY E T.Exercise Physiology［M］.6th ed.New York：McGraw Hill Publishers，2007：192－194.

［14］RAJALAKSHMI R，VAGEESH V Y，NATARAJ S M.Myocardial oxygen consumption at rest and during submaximal exercise：Effects of increased adiposity［J］.Niger J Physiol Sci，2013，28（1）：35－39.

［15］RANKOVIC G，DJINDJIC N，RANKOVIC－NEDIN G，et al.The effects of physical training on cardiovascular parameters，lipid disorders and endothelial function［J］.Vojnosanit Pregl，2012，69（11）：956－960.

［16］VONGPATANASIN W.Resistant hypertension：A review of diagnosis and management［J］.JAMA，2014，311（21）：2216－2224.

［17］WHALEY M H，BRUBAKER P H，OTTO R M.ACSMs Guideline for Exercise Testing and Prescription［M］.6th ed.Philadelphia：Lippinott Williams ＆ Wilkions，2000：106－109.