后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)治療腎結(jié)石

錢慶鵬??于廣海??杜浩

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)的治療效果及手術(shù)技巧。 方法 2012年1月～2014年1月實施后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)12例。手術(shù)采用自制氣囊制造后腹腔間隙。切開腎實質(zhì)，取出結(jié)石。將斑馬導絲自腎盂放入輸尿管，再沿導絲放置D-J管。用可吸收線連續(xù)縫合腎實質(zhì)切口。術(shù)后2～4d可下地活動，術(shù)后4～6d拔引流管，術(shù)后1個月拔除D-J管。 結(jié)果 12例手術(shù)均成功完成，無改開放者，術(shù)后無出血、漏尿等并發(fā)癥。手術(shù)時間平均86min（70～125min），腎蒂阻斷時間平均28min（21～35min），放置D-J管時間平均4.8min（3～8min），失血量平均90mL（50～150mL），術(shù)后住院時間平均9.6 d（7～14 d）。術(shù)后1周復查KUB示無1cm以上結(jié)石殘留，D-J管位置正常。 結(jié)論 腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)取石徹底，手術(shù)時間短，可以作為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的補充手段?？s短腎動脈阻斷時間，選準腎切口，熟練的縫合技術(shù)及雙J管置入技術(shù)能提高手術(shù)成功率及安全性。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡；切開取石；腎實質(zhì)；腎結(jié)石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-182-04

腎結(jié)石目前多數(shù)可行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[1]（PCNL）或體外沖擊波碎石（ESWL）治療，但少數(shù)情況下仍需要行開放性腎實質(zhì)切開取石手術(shù)。傳統(tǒng)的開放性腎實質(zhì)切開取石術(shù)創(chuàng)傷較大，為了減小手術(shù)創(chuàng)傷，我科探索實施后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)12例，取得良好的治療效果，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年1月完成腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)12例，男9例，女3例，年齡54.6歲（35～75歲）。結(jié)石直徑2.3cm（1.5～4cm），包括單純腎盂結(jié)石4例，鑄型結(jié)石4例，鑄型伴腎盞多發(fā)結(jié)石2例，腎盞多發(fā)結(jié)石2例。以上病例均不適合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，原因包括：高齡患者（患者均大于70歲）3例，預(yù)計碎石時間長患者難以耐受（伴心肺病史）3例，多腎盞結(jié)石、預(yù)計經(jīng)皮腎鏡手術(shù)殘留結(jié)石較多2例，積水導致局部腎皮質(zhì)薄而不適合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)2例，結(jié)石伴腎盞頸狹窄2例。

1.2 手術(shù)方案

術(shù)前行CT平掃及增強后三維重建，了解結(jié)石位置數(shù)量，判斷腎動脈走行及分支情況。切開腎實質(zhì)的部位首先考慮以結(jié)石為目標，靠近結(jié)石部位，其次使切口方向利于腔鏡觀察及器械探查，在此基礎(chǔ)上盡量遠離腎蒂血管及靠近Brodel線。根據(jù)CT結(jié)果計算切口層面水平及腹背側(cè)方位，確定腎實質(zhì)表面切口方案。手術(shù)采用全身麻醉，側(cè)臥位三通道經(jīng)后腹腔途徑。進入后腹腔后首先顯露腎臟外緣，探查游離輸尿管上段。然后探查腎動脈，游離出每支腎動脈分支，用腹腔鏡血管夾阻斷腎動脈。按照術(shù)前CT切口設(shè)計方案，以腎下極、腎外緣、腎蒂為參照，在相應(yīng)部位切開。以超聲刀或剪刀切開腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)，尋找并取出結(jié)石，大塊結(jié)石暫擱置于周圍組織上，小塊結(jié)石直接鉗出。為減少殘余結(jié)石，可使腹腔鏡盡量靠近甚至進入集合系統(tǒng)觀察各盞，直視下鉗出殘余結(jié)石或用彎角腹腔鏡鉗探查各盞取出殘石。將斑馬導絲放入輸尿管，沿導絲放置雙J管。置雙J管確實困難者可改為術(shù)后截石位膀胱鏡下置入雙J管?？晌站€分別連續(xù)縫合集合系統(tǒng)切口及腎實質(zhì)切口。去除血管夾，觀察創(chuàng)面無活動性出血，取出擱置于腹膜后間隙的結(jié)石，置引流管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2～4d下地活動，4～6d拔除引流管，術(shù)后1個月拔除雙J管。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均成功完成，無改開放手術(shù)者。手術(shù)時間平均86min（70～125min）；腎蒂阻斷平均28min（21～35min）；術(shù)中失血量平均90mL（50～150mL），術(shù)中自切口放置雙J管10例，放置D-J管時間平均4.8min（3～8min），未放置雙J管2例。住院時間7～14d，平均9.6d。術(shù)后無大出血、尿瘺、切口感染、敗血癥等并發(fā)癥，無腎功能不全發(fā)生。術(shù)后1周復查泌尿系平片，無1cm以上結(jié)石殘留。術(shù)后3個月復查，B超提示無新發(fā)腎積水，無新發(fā)結(jié)石。

3 討論

治療腎結(jié)石通常首先選擇ESWL及PCNL，但對少數(shù)不適合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)病例仍需要行腎實質(zhì)切開取石術(shù)。腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)較開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但是手術(shù)難度較大，對技術(shù)要求較高，此術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)具體病情分析。

3.1 腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)與PCNL的選擇

臨床上大多數(shù)腎結(jié)石的手術(shù)治療應(yīng)選擇PCNL，對于一部分巨大鑄型結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石，如果結(jié)石復雜需多次多通道PCNL甚至還需配合ESWL及輸尿管鏡碎石，就可以考慮采用腎實質(zhì)切開取石術(shù)[2-4]。少數(shù)不適合PCNL的病例也需行腎實質(zhì)切開取石術(shù)，見于以下情況：（1）老年人尤其是伴有高血壓者，因腎實質(zhì)質(zhì)脆，PCNL術(shù)中腎實質(zhì)撕裂風險大，不適合PCNL；（2）PCNL穿刺路徑上腎皮質(zhì)薄，術(shù)中可能出現(xiàn)沖洗液大量外滲，術(shù)后存在尿瘺的風險，不適合PCNL；（3）結(jié)石較大，預(yù)期PCNL手術(shù)時間長，患者年老體弱難以長時間耐受俯臥位者不適合PCNL。腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)不需長時間俯臥，手術(shù)時間短，結(jié)石完整取出，對上述情況可以采用。腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)的禁忌癥同一般腹腔鏡手術(shù)，還包括腎盂內(nèi)感染活動期。有文獻曾報道多腎盞結(jié)石是腹腔鏡切開取石的禁忌證[5]，但本組2例多盞結(jié)石患者手術(shù)效果良好。所以應(yīng)具體視結(jié)石位置而定，多盞結(jié)石也可選擇腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)。我們選擇腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)的目的是替代開放性切開取石術(shù)，減小創(chuàng)傷。

3.2 腎動脈阻斷

腎動脈的完全阻斷是保證手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。為手術(shù)視野清楚，應(yīng)確實阻斷腎動脈。阻斷腎動脈后需要通過觀察腎臟的體積、質(zhì)地和顏色判斷阻斷效果。如阻斷完全，腎臟會迅速縮小，變軟，顏色呈暗紫紅色。如果腎臟縮小不明顯，顏色基本無變化，或出現(xiàn)大片顏色差異，則提示仍有其他動脈供應(yīng)，可能存在動脈變異。如果發(fā)現(xiàn)阻斷不確實，應(yīng)進一步游離腎門或腎臟兩極，尋找及處理變異動脈。腎動脈的解剖變異包括腎動脈主干過早分支（腎門前腎動脈分支）和腹主動脈發(fā)出腎動脈副支（腎副動脈） [6]。一項研究通過CT研究腎動脈，結(jié)果顯示腎動脈解剖變異占病例數(shù)的39.2%～51.4%，22.8%～33.7%的腎臟存在腎動脈解剖變異[7]。術(shù)前CTA有助于充分了解解剖變異，減少術(shù)中查找腎動脈的時間，防止誤扎、誤切，也可以避免阻斷不全造成出血，影響術(shù)野。endprint

3.3 腎實質(zhì)切口的選擇

腎實質(zhì)切口是否合理是能否取盡結(jié)石的關(guān)鍵，直接影響手術(shù)的時間及難度。尤其對于多盞多發(fā)結(jié)石，準確設(shè)計切開部位尤顯必要。切口選擇的偏差會迫使術(shù)中不斷延長腎實質(zhì)切口，增加腎損傷，使腎實質(zhì)縫合時間及腎缺血時間相應(yīng)延長，嚴重時導致開放手術(shù)。切開腎實質(zhì)的部位首先應(yīng)以結(jié)石為目標，靠近結(jié)石部位，其二應(yīng)使切口方向利于腔鏡觀察及器械探查到各盞，在此基礎(chǔ)上盡量遠離腎蒂血管及靠近Brodel線，另外對于積水明顯皮質(zhì)萎縮者，可以從皮質(zhì)薄弱處切開，可減少出血。由于術(shù)中從腎外表面看不到結(jié)石位于何處，術(shù)中腔鏡的傾斜視角也容易造成距離判斷失誤，所以應(yīng)在術(shù)前通過CT影像對腎實質(zhì)切口進測量計算。在手術(shù)中以腎上下極、腎外側(cè)緣及腎動脈為參照點來確認預(yù)定切口的位置。

3.4 雙J管的放置方法

對于輸尿管手術(shù)，術(shù)后置入雙J管并縫合輸尿管切口可以明顯減少切口漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。腎實質(zhì)切開取石術(shù)同樣應(yīng)放置雙J管。目前有多種雙J管放置方法[8-10]。本組采用的是與開放手術(shù)相同的方法，即自穿刺套管將斑馬導絲經(jīng)腎集合系統(tǒng)置入輸尿管，再沿導絲放入雙J管。與其他置管方法相比，本方法并無更多困難，放雙J管時間3～8min，平均4.8min。置管時間對腎動脈阻斷時間影響明顯，所以提高相應(yīng)技術(shù)來縮短置管時間具有明確的臨床價值。放置雙J管有以下細節(jié)需注意：（1）從腎實質(zhì)切口尋找輸尿管要求熟悉腎內(nèi)解剖形態(tài)，區(qū)分腎盞及腎盂，一旦確認了腎盂即可確定輸尿管。（2）因為存在導絲盤曲及導絲進入輸尿管粘膜下的可能，放置導絲后應(yīng)探查一段輸尿管以確認導絲確實位于輸尿管管腔內(nèi)。如果輸尿管內(nèi)有導絲經(jīng)過，從外形上可隱約顯示出導絲形態(tài)。如仍不能確定，可用器械將輸尿管輕輕扭曲，有導絲存在時輸尿管會呈弧形彎曲，而沒有導絲的輸尿管可隨意扭曲。（3）置雙J管確實困難者，不應(yīng)長時間反復試探，為縮短腎缺血時間，保護腎功能，可改為術(shù)后截石位膀胱鏡下置入雙J管。也有文獻報道不需放置輸尿管支架管[11]。

3.5 腎功能與熱缺血時間

既往研究顯示，腎切開取石術(shù)后腎功能會有下降， 但并無臨床意義[12]。一項腹腔鏡腎切開取石術(shù)的文獻報道術(shù)后腎小球濾過率（GFR）下降6.6%[4]。事實上PCNL也會導致腎功能（GFR）下降8%[13]。腎功能受損的風險存在于腎動脈阻斷導致的腎缺血再灌注損傷以及腎實質(zhì)切開縫合造成的缺血兩方面。關(guān)于熱缺血時間與腎功能損害的關(guān)系，Desai提出術(shù)中患側(cè)腎臟熱缺血時間控制在30 min之內(nèi)對腎損害最小[14]。雖然目前臨床一般以30min為熱缺血上限，但是有文獻回顧了多中心研究結(jié)果，認為熱缺血時間應(yīng)控制在20min以內(nèi) [15]。為了縮短腎動脈阻斷時間，需要切口選擇準確，快速放置D-J管，快速縫合。本組采用Orvieto等[16]發(fā)明的“免打結(jié)”的縫合方式，即縫線末端帶一可吸收夾，當縫線穿過組織后，收緊縫線，用另一可吸收夾夾在縫線進出腎實質(zhì)位置以代替打結(jié)。此方法可縮短縫合時間，可防止縫合不緊密，而且可以使腎實質(zhì)受力均勻，減少腎實質(zhì)被縫線切割風險。國外有術(shù)者把集合系統(tǒng)及腎皮質(zhì)縫一層來節(jié)省時間，結(jié)果顯示這樣也是安全有效的[17]。

腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)的優(yōu)點是可整塊取出結(jié)石，手術(shù)時間短，較開放手術(shù)損傷小，可以作為PCNL的補充手段[18]。但是此手術(shù)對腔鏡技術(shù)要求高，對腎缺血時間要求高。準確設(shè)計腎切口，熟練的縫合技術(shù)及雙J管置入技術(shù)能提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性。腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)增加了腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的方式，可作為治療腎結(jié)石的有效手段。

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