高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈破裂出血的處理體會(huì)

管輝球

[摘要] 目的 總結(jié)高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈破裂出血予肝門(mén)部血管阻斷，堵塞止血的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧分析膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈損傷破裂出血11例患者的臨床資料。 結(jié)果 11例患者術(shù)后均未發(fā)生再出血，取得了良好的臨床效果。 結(jié)論 肝門(mén)部血管阻斷后堵塞止血是治療高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈破裂出血的重要方法之一，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù)；膽囊床；粗大靜脈；出血；堵塞止血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-160-03

高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾， 生活環(huán)境多分散居住于峽谷地區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)，交通不便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)落后，農(nóng)牧民健康意識(shí)低，生病后不論病因，首選口服止痛藥或抗菌素以及有止痛效果的“藏藥”，多因無(wú)法忍受疼痛、病情多次反復(fù)加重，影響日常生活和勞動(dòng)后才到醫(yī)院就診，從而造成病史長(zhǎng)、病情重、膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊床致密。剝離時(shí)，膽囊床粗大靜脈不慎易損傷破裂出血，高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾多習(xí)慣高能量飲食，易出現(xiàn)脂肪肝，并可致肝硬化門(mén)脈高壓， 縫扎止血甚至切割肝組織進(jìn)一步撕裂血管腔導(dǎo)致更大的出血。電凝，紗布?jí)浩纫话憔鶡o(wú)效。高原地區(qū)失血后輸血治療相對(duì)困難，失血后易并發(fā)肺水腫、心功能衰竭而危及生命。肝門(mén)部血管阻斷后堵塞止血是治療高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈破裂出血的重要方法之一，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

膽囊床粗大靜脈損傷破裂出血在膽囊切除術(shù)也時(shí)有發(fā)生，此出血量大，處理相對(duì)困難。總結(jié)2012年2月～2014年6月拉薩高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈損傷破裂出血11例患者，予肝門(mén)部血管阻斷后，以可溶性止血紗布、纖維蛋白膠、膠原海綿共同堵塞。術(shù)后未發(fā)生大量出血、滲血，均止血成功，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將處理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例中男4例，女7例，年齡33～57歲，均為高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾，習(xí)慣高能量飲食，術(shù)前彩色多普勒超聲檢查均提示脂肪肝，門(mén)靜脈增寬。慢性結(jié)石性膽囊炎3例，慢性膽囊炎急性發(fā)作伴膽囊結(jié)石8例，急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)4例，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)5例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)6例，術(shù)中膽囊床大出血，其中1例出血呈不斷持繼性涌出，見(jiàn)不到破裂血管，另10例吸氣時(shí)可見(jiàn)膽囊床粗大的破裂靜脈，出血隨呼吸運(yùn)動(dòng)呈間斷性涌出。

1.2 手術(shù)方法

6例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊床大出血時(shí)，有2例立即用血管鉗腔鏡下予肝門(mén)部血管阻斷，另4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，同開(kāi)腹膽囊切除術(shù)膽囊床粗大靜脈破裂出血5例患者，予肝門(mén)部血管阻斷后，吸除腹腔內(nèi)一定積血，見(jiàn)膽囊床較粗的破裂靜脈，予可溶性止血紗布填塞后，用紗布繼續(xù)壓迫約12min以止血，移除紗布，外加纖維蛋白膠及膠原海綿進(jìn)一步覆蓋，用紗布再壓迫約5min，觀察無(wú)出血后，解除肝門(mén)部血管阻斷，繼續(xù)用紗布?jí)浩?，無(wú)出血后，膽囊床以大網(wǎng)膜覆蓋，腹腔放置引流管。

2 結(jié)果

本組11例患者術(shù)后未發(fā)生大量出血、滲血，均止血成功。術(shù)中失血量約400～600mL，均未給予輸血治療。術(shù)畢患者麻醉后清醒時(shí)間短，平均約10min，術(shù)中、術(shù)后未并發(fā)肺水腫、心功能衰竭。術(shù)后第1天腹腔皮管引流岀淡血性滲液量均小于150mL，至術(shù)后第3天基本無(wú)血性滲液引出，予拔除腹腔引流管后，患者均治愈出院，取得了良好的臨床效果。

3 討論

在開(kāi)腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)中我們經(jīng)常會(huì)遇到膽囊床出血的問(wèn)題，出血最多為分離切割時(shí)層面過(guò)深，傷及肝實(shí)質(zhì)引起滲血；分離膽囊床時(shí)小血管在未充分電凝的情況下迅速切斷引發(fā)出血；膽囊內(nèi)大結(jié)石，膽囊向上牽引時(shí)，切割過(guò)深，傷及膽囊床肝組織導(dǎo)致出血。對(duì)上述出血一般都能通過(guò)用電棒或電鉤電凝止血。部分患者反復(fù)電凝仍難以控制出血，且有可能因多次電凝損傷膽管造成膽汁漏，遇此情況使用止血藥噴灑一般都有效果，創(chuàng)面也可使用醫(yī)用生物蛋白膠止血，當(dāng)醫(yī)用生物蛋白膠與滲出血液混合后，在生物蛋白膠主體和催化劑中分別含有纖維蛋白原和凝血酶等成份，則加速機(jī)體自身的凝血功能而止血。膽囊頸管、膽囊體結(jié)合部細(xì)小血管出血，電凝止血不可靠，擔(dān)心電凝止血結(jié)痂脫落后再出血，可小心用分離鉗夾住出血點(diǎn)后上鈦夾夾閉出血點(diǎn)從而止血。但有時(shí)膽囊床的出血卻很難處理。本組典型病例在剝離膽囊時(shí)出現(xiàn)膽囊床較粗靜脈破裂大出血。因患者系高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾，生活環(huán)境多分散居住于峽谷地區(qū)和偏遠(yuǎn)山嶇，交通不便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)落后，農(nóng)牧民健康意識(shí)低，生病后不論病因，首選口服止痛藥或抗菌素以及有止痛效果的“藏藥”[1]，多因無(wú)法忍受疼痛、病情多次反復(fù)加重，影響日常生活和勞動(dòng)后才到醫(yī)院就診，從面造成病史長(zhǎng)、病情重、膽囊炎反復(fù)發(fā)作， 導(dǎo)致膽囊床致密。剝離時(shí)，膽囊床粗大血管不慎破裂，隨即有靜脈血不斷的從破口涌出，電凝，紗布?jí)浩染鶡o(wú)效。開(kāi)腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，突入膽囊床肝中靜脈及屬支損傷破裂出血是膽囊床出血的重要原因[2]。蔡昌平等[3]經(jīng)過(guò)解剖報(bào)道人群中約有12.5%肝中靜脈及其屬支在行程中突出于肝組織表面，參與組成膽囊床，其直徑較粗，易受損傷。膽囊床異常門(mén)靜脈分支[4]損傷也可致膽囊床大出血。其中10例吸氣時(shí)可見(jiàn)膽囊床粗大的靜脈破裂，出血隨呼吸運(yùn)動(dòng)呈間斷性涌出。考慮系膽囊床肝中靜脈及屬支損傷破裂出血，另1例出血呈不停性持繼性涌出，考慮系膽囊床異常門(mén)靜脈分支損傷致膽囊床大出血。

膽囊床粗大靜脈損傷后出血量大，在很短時(shí)間內(nèi)可有大量血液流失并發(fā)休克，且可因肝中靜脈損傷開(kāi)放，腹腔鏡下引起CO2氣栓的報(bào)道[5]。且高原地區(qū)失血后輸血治療相對(duì)困難，失血后易并發(fā)肺水腫、心功能衰竭而危及生命。因損傷的靜脈管壁薄，較粗、常規(guī)止血均不能起效。高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾多習(xí)慣高能量飲食，易出現(xiàn)脂肪肝，并可致肝硬化門(mén)脈高壓， 縫扎止血甚至切割肝組織進(jìn)一步撕裂血管腔導(dǎo)致更大的出血。迅速止血是關(guān)鍵，首先可立刻采用尚未完全切除的膽囊及紗布局部壓迫止血，予肝門(mén)部血管阻斷后，可溶性止血紗布填塞?？扇苄灾寡啿紴槊撝藜啿荚谂c氯乙酸作用生成的纖維羧甲基醚的鈉鹽，質(zhì)地柔軟，有利于填塞，可溶性止血紗布遇血液后，迅速吸收膨脹，由于可溶性止血紗布遇血液后帶有大量負(fù)離子，可激活凝血因子Ⅶ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)促使凝血酶的生成，繼而在凝血酶的作用下，纖維蛋白原被水解，經(jīng)纖維蛋白穩(wěn)定因子加固形成不溶性纖維蛋白多聚體，膠凝狀血凝樣物質(zhì)，達(dá)到物理填塞止血、護(hù)創(chuàng)的作用。外用紗布?jí)浩燃s10min，觀察無(wú)明顯出血后，進(jìn)一步覆蓋纖維蛋白膠加膠原海綿，加強(qiáng)了止血效果，起物理封堵作用，纖維蛋白膠通過(guò)凝血酶激活纖維蛋白原形成具有黏性的凝膠狀的纖維蛋白凝塊，從而達(dá)到有效止血、封閉創(chuàng)面、堵塞止血多重作用[6]。纖維蛋白膠常用于手術(shù)過(guò)程中術(shù)野滲血及小靜脈出血的局部止血、封閉缺損組織、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等[7]。使用纖維蛋白膠及膠原海綿時(shí)可用專(zhuān)用滴管先將纖維蛋白膠滴在可溶性止血紗布上，迅速用膠原海綿覆蓋，也可先將纖維蛋白膠滴在膠原海綿上，一并覆蓋于可溶性止血紗布上。解除肝門(mén)部血管阻斷，繼續(xù)用紗布?jí)浩?，觀察無(wú)出血后，膽囊床以大網(wǎng)膜覆蓋，腹腔放置引流管?？扇苄灾寡啿肌⒗w維蛋白膠、膠原海綿具有很強(qiáng)生物學(xué)特性，多在1個(gè)月左右可被組織溶解吸收。本組病例臨床觀察過(guò)程中僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)吸收熱，未并發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，也未并發(fā)腹腔內(nèi)感染。術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后第1天腹腔皮管引流岀淡血性滲液量均小于150mL，至術(shù)后第3天基本無(wú)血性滲液引出，予拔除腹腔引流管后，患者均治愈出院。endprint

粘附于膽囊床的肝中靜脈及大的屬支[8]、膽囊床異常門(mén)靜脈分支是膽囊切除術(shù)膽囊床出血的危險(xiǎn)因素，但術(shù)前常規(guī)的彩色多普勒超聲檢查[9]能很容易確定出來(lái)。有這樣的情況存在提示外科醫(yī)師分離膽囊時(shí)要格外小心，盡量避免損傷， 即使發(fā)生靜脈損傷破裂出血，立即予肝門(mén)部血管阻斷控制出血后，以可溶性止血紗布、纖維蛋白膠、膠原海綿共同堵塞，多能滿(mǎn)意止血，并有效預(yù)防了高海拔地區(qū)因失血引起的各種并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-31）endprint