頸前路手術(shù)治療多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥的臨床療效觀察

張坤和??黃黎??王理德

[摘要] 目的 探討多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥的頸前路手術(shù)臨床療效。 方法 選取我院診斷為多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥且行頸前路手術(shù)的患者39例，行椎體次全切除，髂骨植骨聯(lián)合前路接骨板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)進(jìn)行JOA評(píng)分，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X片上Cobb角、融合節(jié)段椎體前緣高度（HAB）、融合節(jié)段椎體后緣高度（HPB）。 結(jié)果 術(shù)前JOA評(píng)分為（8.09±2.20）分，末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為（14.98±2.01）分，（P<0.05），其中優(yōu)25例，良8例，中5例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。術(shù)后1周時(shí)的Cobb角、HAB和HPB較術(shù)前有顯著差異（P<0.01），術(shù)后末次隨訪時(shí)的Cobb角、HAB和HPB相較于術(shù)前同樣差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)前路手術(shù)治療多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出效果明顯，是首選的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 頸椎間盤(pán)突出癥；頸前路手術(shù)；骨板；內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-152-03

頸椎椎間盤(pán)突出癥是目前臨床上的常見(jiàn)疾病，常見(jiàn)于外傷和長(zhǎng)期勞損使頸部椎間盤(pán)纖維環(huán)受損、髓核膨出甚至脫出從而壓迫相應(yīng)部位的脊髓、神經(jīng)而引起一系列臨床癥狀[1]。頸椎間盤(pán)突出常常累及多個(gè)節(jié)段，前后常同時(shí)受壓，手術(shù)入路及方式一直備受爭(zhēng)議。自Smith等[2]首次提出頸前路減壓椎間植骨之后，已被廣泛應(yīng)用，但仍存在著滑脫、塌陷等并發(fā)癥。近年來(lái)，我院以頸前路手術(shù)為基礎(chǔ)，選選擇性次全切除受累椎體聯(lián)和前路減壓植骨融合來(lái)治療多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出，臨床效果滿(mǎn)意，較少有并發(fā)癥出現(xiàn)，現(xiàn)選取相關(guān)病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

截取2010年12月～2014年1月入院患者39例（男26例、女13例），平均年齡（52.0±1.2）歲。其中兩節(jié)段受累15例，三節(jié)段受累18例，四節(jié)段受累6例，受累最高節(jié)段C3～4，最低節(jié)段C6～7。均無(wú)頸椎手術(shù)史，平均病程2.3年。入院時(shí)患者均有不同程度肩頸不適、僵硬或疼痛，活動(dòng)及感覺(jué)異常。MRI提示受累節(jié)段椎間盤(pán)信號(hào)改變，脊髓受壓。

1.2 手術(shù)方法

予氣管插管全身麻醉，仰臥位肩下加緩沖墊，保持頸部中立位稍微后伸。取右胸鎖乳突肌前緣斜切口，顯露病變椎體及相鄰節(jié)段，C臂定位。將椎體次全切除，范圍12mm，深度達(dá)椎體后面的皮質(zhì)骨。剝離椎體后方增生性骨嵴并咬除，若有后縱韌帶骨化，予以切除。取自體髂骨，修整后鈦網(wǎng)包裹置入骨窗，長(zhǎng)節(jié)段前路自鎖鋼板內(nèi)固定。C臂透視確認(rèn)鋼板位置后沖洗并徹底止血，放置硅膠管引流，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

去枕平臥中立位，常規(guī)抗炎、脫水、止痛，止血3d，引流管于術(shù)后24 ～ 48h拔除，3d后即囑患者下床活動(dòng)并康復(fù)訓(xùn)練。頸托固定3個(gè)月，定期門(mén)診復(fù)查X線片。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。根據(jù)頸椎JOA評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores）評(píng)價(jià)術(shù)后臨床療效，記錄患者的術(shù)前和末次隨訪時(shí)JOA分值，計(jì)算末次隨訪JOA改善率，計(jì)算公式為：（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%；改善率超過(guò)75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)拍攝X片，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上Cobb角、融合節(jié)段椎體的前、后緣高度（HAB和HPB）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分及影像學(xué)改變等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

手術(shù)時(shí)間120～180min，平均150min。出血量150～400mL。術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均（18.5±6.3）月。所有患者術(shù)后均無(wú)感染、窒息、吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0。

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能改善情況及平均JOA改善率

術(shù)后2周內(nèi)組內(nèi)所有患者下肢肌力明顯增加，肢體活動(dòng)得到明顯改善，上肢異常感覺(jué)已基本消失，神經(jīng)癥狀可見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。以JOA改善率超過(guò)75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差，則：優(yōu)25例，良8例，中5例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。術(shù)后患者的感覺(jué)功能、JOA總分較治療前有明顯改善（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 手術(shù)前后Cobb角、HAB值和HPB值變化情況

Cobb角、HAB、HPB 術(shù)后不同時(shí)間下測(cè)量得到的Cobb角度、HAP和HPB與術(shù)前相比都有明顯改善（P<0.05），術(shù)后1周的Cobb角度、HAP和HPB與術(shù)前相比，有顯著性差異（P<0.01），末次隨訪較術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出由于多個(gè)水平的脊髓受壓，往往會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦。最直接的就是通過(guò)前路手術(shù)進(jìn)行減壓，而椎體次全切除則最為常用。頸前路術(shù)式操作方便、可充分暴露受累椎體及周?chē)M織，方便術(shù)者徹底地解除神經(jīng)壓迫。尤其對(duì)多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出，前路鋼板還能夠有效提高融合穩(wěn)定性[3-5]。椎體次全切允許廣泛減壓，但是，隨著其切除椎體數(shù)目的增多的同時(shí)，植骨塊所跨越的范圍也隨之增大，所受負(fù)荷也增大。怎樣能夠做到既徹底減壓，又可使頸椎穩(wěn)定性得以維持是臨床面臨的難題。

Ono等[6]于尸解中發(fā)現(xiàn)，頸椎受壓脊髓中有壞死灶，且受累節(jié)段上下皆有脫髓鞘改變，說(shuō)明病變可向上下進(jìn)行擴(kuò)展。Clarke等[7]于1956年通過(guò)研究脊髓型頸椎病患者病史，提出一旦脊髓功能障礙，則相應(yīng)神經(jīng)功能永不可能恢復(fù)成原來(lái)完全正常的狀態(tài)，其運(yùn)動(dòng)功能障礙隨時(shí)間而進(jìn)行性加重，為永久性障礙；感覺(jué)功能有望恢復(fù)。因此，對(duì)多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出的患者，一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，應(yīng)盡早手術(shù)治療。endprint

對(duì)于多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出，究竟選擇前路還是后路，一直以來(lái)都存在爭(zhēng)議。1 ～ 2個(gè)節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為前路減壓、椎骨融合內(nèi)固定術(shù)，已得到普遍認(rèn)可。但對(duì)3個(gè)甚至3個(gè)以上節(jié)段受累的頸椎間盤(pán)突出，該選用何種入路爭(zhēng)議較大。多節(jié)段頸椎病的脊髓受壓，多來(lái)自其前方，后路手術(shù)難以解決[8-9]。前路手術(shù)使術(shù)者能夠直接將突出的椎間盤(pán)、增生骨贅和病變的后縱韌帶直接切除從而徹底解除脊髓前方的壓迫，同時(shí)又可以通過(guò)植骨恢復(fù)頸椎的生理彎曲和椎間高度，椎間孔得以擴(kuò)大，伸展皺疊的黃韌帶，進(jìn)而解除后方壓迫。后路手術(shù)主要原理是通過(guò)后方空間的擴(kuò)大使脊髓向后位移而是壓迫解除。但因?yàn)辇X狀韌帶和神經(jīng)根等脊髓周?chē)M織的束縛，脊髓位移的空間很受限制，常常需二次前路手術(shù)。鑒于兩種術(shù)式的優(yōu)劣分析，本研究進(jìn)行針對(duì)性的頸椎椎體次全切除，保留中間的部分椎體，一方面降低植骨塊長(zhǎng)度，另一方面保留更多頸椎生理結(jié)構(gòu) [10-12]，可以植骨融合時(shí)間，提高融合率，避免假關(guān)節(jié)的形成。

前路手術(shù)治療是多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥的首選治療方案，術(shù)后可得到明顯改善。首次發(fā)病后經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上保守治療無(wú)明顯改善的患者，應(yīng)予以手術(shù)。前路手術(shù)解剖位置特殊，并發(fā)癥多，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作仔細(xì)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，均可提高術(shù)后臨床效果。

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（收稿日期：2014-10-22）endprint