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    頸前路手術(shù)治療多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥的臨床療效觀察

    2015-05-20 22:47:24張坤和黃黎王理德
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2015年4期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)固定

    張坤和??黃黎??王理德

    [摘要] 目的 探討多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥的頸前路手術(shù)臨床療效。 方法 選取我院診斷為多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥且行頸前路手術(shù)的患者39例,行椎體次全切除,髂骨植骨聯(lián)合前路接骨板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)進(jìn)行JOA評(píng)分,測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X片上Cobb角、融合節(jié)段椎體前緣高度(HAB)、融合節(jié)段椎體后緣高度(HPB)。 結(jié)果 術(shù)前JOA評(píng)分為(8.09±2.20)分,末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為(14.98±2.01)分,(P<0.05),其中優(yōu)25例,良8例,中5例,差1例,優(yōu)良率為84.6%。術(shù)后1周時(shí)的Cobb角、HAB和HPB較術(shù)前有顯著差異(P<0.01),術(shù)后末次隨訪時(shí)的Cobb角、HAB和HPB相較于術(shù)前同樣差異顯著(P<0.05)。 結(jié)論 經(jīng)前路手術(shù)治療多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出效果明顯,是首選的治療方案。

    [關(guān)鍵詞] 頸椎間盤(pán)突出癥;頸前路手術(shù);骨板;內(nèi)固定

    [中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616(2015)04-152-03

    頸椎椎間盤(pán)突出癥是目前臨床上的常見(jiàn)疾病,常見(jiàn)于外傷和長(zhǎng)期勞損使頸部椎間盤(pán)纖維環(huán)受損、髓核膨出甚至脫出從而壓迫相應(yīng)部位的脊髓、神經(jīng)而引起一系列臨床癥狀[1]。頸椎間盤(pán)突出常常累及多個(gè)節(jié)段,前后常同時(shí)受壓,手術(shù)入路及方式一直備受爭(zhēng)議。自Smith等[2]首次提出頸前路減壓椎間植骨之后,已被廣泛應(yīng)用,但仍存在著滑脫、塌陷等并發(fā)癥。近年來(lái),我院以頸前路手術(shù)為基礎(chǔ),選選擇性次全切除受累椎體聯(lián)和前路減壓植骨融合來(lái)治療多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出,臨床效果滿(mǎn)意,較少有并發(fā)癥出現(xiàn),現(xiàn)選取相關(guān)病例報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    截取2010年12月~2014年1月入院患者39例(男26例、女13例),平均年齡(52.0±1.2)歲。其中兩節(jié)段受累15例,三節(jié)段受累18例,四節(jié)段受累6例,受累最高節(jié)段C3~4,最低節(jié)段C6~7。均無(wú)頸椎手術(shù)史,平均病程2.3年。入院時(shí)患者均有不同程度肩頸不適、僵硬或疼痛,活動(dòng)及感覺(jué)異常。MRI提示受累節(jié)段椎間盤(pán)信號(hào)改變,脊髓受壓。

    1.2 手術(shù)方法

    予氣管插管全身麻醉,仰臥位肩下加緩沖墊,保持頸部中立位稍微后伸。取右胸鎖乳突肌前緣斜切口,顯露病變椎體及相鄰節(jié)段,C臂定位。將椎體次全切除,范圍12mm,深度達(dá)椎體后面的皮質(zhì)骨。剝離椎體后方增生性骨嵴并咬除,若有后縱韌帶骨化,予以切除。取自體髂骨,修整后鈦網(wǎng)包裹置入骨窗,長(zhǎng)節(jié)段前路自鎖鋼板內(nèi)固定。C臂透視確認(rèn)鋼板位置后沖洗并徹底止血,放置硅膠管引流,逐層縫合。

    1.3 術(shù)后處理

    去枕平臥中立位,常規(guī)抗炎、脫水、止痛,止血3d,引流管于術(shù)后24 ~ 48h拔除,3d后即囑患者下床活動(dòng)并康復(fù)訓(xùn)練。頸托固定3個(gè)月,定期門(mén)診復(fù)查X線片。

    1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。根據(jù)頸椎JOA評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association Scores)評(píng)價(jià)術(shù)后臨床療效,記錄患者的術(shù)前和末次隨訪時(shí)JOA分值,計(jì)算末次隨訪JOA改善率,計(jì)算公式為:(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%;改善率超過(guò)75%為優(yōu),50%~74%為良,25%~49%為可,25%以下為差。術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)拍攝X片,測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上Cobb角、融合節(jié)段椎體的前、后緣高度(HAB和HPB)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分及影像學(xué)改變等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    手術(shù)時(shí)間120~180min,平均150min。出血量150~400mL。術(shù)后隨訪時(shí)間6~36個(gè)月,平均(18.5±6.3)月。所有患者術(shù)后均無(wú)感染、窒息、吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為0。

    2.2 術(shù)后神經(jīng)功能改善情況及平均JOA改善率

    術(shù)后2周內(nèi)組內(nèi)所有患者下肢肌力明顯增加,肢體活動(dòng)得到明顯改善,上肢異常感覺(jué)已基本消失,神經(jīng)癥狀可見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。以JOA改善率超過(guò)75%為優(yōu),50%~74%為良,25%~49%為可,25%以下為差,則:優(yōu)25例,良8例,中5例,差1例,優(yōu)良率為84.6%。術(shù)后患者的感覺(jué)功能、JOA總分較治療前有明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    2.3 手術(shù)前后Cobb角、HAB值和HPB值變化情況

    Cobb角、HAB、HPB 術(shù)后不同時(shí)間下測(cè)量得到的Cobb角度、HAP和HPB與術(shù)前相比都有明顯改善(P<0.05),術(shù)后1周的Cobb角度、HAP和HPB與術(shù)前相比,有顯著性差異(P<0.01),末次隨訪較術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    3 討論

    多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出由于多個(gè)水平的脊髓受壓,往往會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦。最直接的就是通過(guò)前路手術(shù)進(jìn)行減壓,而椎體次全切除則最為常用。頸前路術(shù)式操作方便、可充分暴露受累椎體及周?chē)M織,方便術(shù)者徹底地解除神經(jīng)壓迫。尤其對(duì)多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出,前路鋼板還能夠有效提高融合穩(wěn)定性[3-5]。椎體次全切允許廣泛減壓,但是,隨著其切除椎體數(shù)目的增多的同時(shí),植骨塊所跨越的范圍也隨之增大,所受負(fù)荷也增大。怎樣能夠做到既徹底減壓,又可使頸椎穩(wěn)定性得以維持是臨床面臨的難題。

    Ono等[6]于尸解中發(fā)現(xiàn),頸椎受壓脊髓中有壞死灶,且受累節(jié)段上下皆有脫髓鞘改變,說(shuō)明病變可向上下進(jìn)行擴(kuò)展。Clarke等[7]于1956年通過(guò)研究脊髓型頸椎病患者病史,提出一旦脊髓功能障礙,則相應(yīng)神經(jīng)功能永不可能恢復(fù)成原來(lái)完全正常的狀態(tài),其運(yùn)動(dòng)功能障礙隨時(shí)間而進(jìn)行性加重,為永久性障礙;感覺(jué)功能有望恢復(fù)。因此,對(duì)多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出的患者,一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀,應(yīng)盡早手術(shù)治療。endprint

    對(duì)于多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出,究竟選擇前路還是后路,一直以來(lái)都存在爭(zhēng)議。1 ~ 2個(gè)節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為前路減壓、椎骨融合內(nèi)固定術(shù),已得到普遍認(rèn)可。但對(duì)3個(gè)甚至3個(gè)以上節(jié)段受累的頸椎間盤(pán)突出,該選用何種入路爭(zhēng)議較大。多節(jié)段頸椎病的脊髓受壓,多來(lái)自其前方,后路手術(shù)難以解決[8-9]。前路手術(shù)使術(shù)者能夠直接將突出的椎間盤(pán)、增生骨贅和病變的后縱韌帶直接切除從而徹底解除脊髓前方的壓迫,同時(shí)又可以通過(guò)植骨恢復(fù)頸椎的生理彎曲和椎間高度,椎間孔得以擴(kuò)大,伸展皺疊的黃韌帶,進(jìn)而解除后方壓迫。后路手術(shù)主要原理是通過(guò)后方空間的擴(kuò)大使脊髓向后位移而是壓迫解除。但因?yàn)辇X狀韌帶和神經(jīng)根等脊髓周?chē)M織的束縛,脊髓位移的空間很受限制,常常需二次前路手術(shù)。鑒于兩種術(shù)式的優(yōu)劣分析,本研究進(jìn)行針對(duì)性的頸椎椎體次全切除,保留中間的部分椎體,一方面降低植骨塊長(zhǎng)度,另一方面保留更多頸椎生理結(jié)構(gòu) [10-12],可以植骨融合時(shí)間,提高融合率,避免假關(guān)節(jié)的形成。

    前路手術(shù)治療是多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥的首選治療方案,術(shù)后可得到明顯改善。首次發(fā)病后經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上保守治療無(wú)明顯改善的患者,應(yīng)予以手術(shù)。前路手術(shù)解剖位置特殊,并發(fā)癥多,應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中操作仔細(xì),術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理,均可提高術(shù)后臨床效果。

    [參考文獻(xiàn)]

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    [2] Smith GW,Robinson RA.The treatmentofcertain cervicalspine disordersby anterior removal of the intervertebral disc andinterbodyfusion[J]. J Bone Joint Surg Am,1958,40(3):607-624.

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    (收稿日期:2014-10-22)endprint

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