頸前路手術治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥的臨床療效觀察

張坤和??黃黎??王理德

[摘要] 目的 探討多節(jié)段頸椎間盤突出癥的頸前路手術臨床療效。 方法 選取我院診斷為多節(jié)段頸椎間盤突出癥且行頸前路手術的患者39例，行椎體次全切除，髂骨植骨聯(lián)合前路接骨板內固定術。術前和術后末次隨訪時進行JOA評分，測量術前、術后1周及末次隨訪時標準側位X片上Cobb角、融合節(jié)段椎體前緣高度（HAB）、融合節(jié)段椎體后緣高度（HPB）。 結果 術前JOA評分為（8.09±2.20）分，末次隨訪時JOA評分為（14.98±2.01）分，（P<0.05），其中優(yōu)25例，良8例，中5例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。術后1周時的Cobb角、HAB和HPB較術前有顯著差異（P<0.01），術后末次隨訪時的Cobb角、HAB和HPB相較于術前同樣差異顯著（P<0.05）。 結論 經(jīng)前路手術治療多節(jié)段頸椎間盤突出效果明顯，是首選的治療方案。

[關鍵詞] 頸椎間盤突出癥；頸前路手術；骨板；內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-152-03

頸椎椎間盤突出癥是目前臨床上的常見疾病，常見于外傷和長期勞損使頸部椎間盤纖維環(huán)受損、髓核膨出甚至脫出從而壓迫相應部位的脊髓、神經(jīng)而引起一系列臨床癥狀[1]。頸椎間盤突出常常累及多個節(jié)段，前后常同時受壓，手術入路及方式一直備受爭議。自Smith等[2]首次提出頸前路減壓椎間植骨之后，已被廣泛應用，但仍存在著滑脫、塌陷等并發(fā)癥。近年來，我院以頸前路手術為基礎，選選擇性次全切除受累椎體聯(lián)和前路減壓植骨融合來治療多節(jié)段的頸椎間盤突出，臨床效果滿意，較少有并發(fā)癥出現(xiàn)，現(xiàn)選取相關病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

截取2010年12月～2014年1月入院患者39例（男26例、女13例），平均年齡（52.0±1.2）歲。其中兩節(jié)段受累15例，三節(jié)段受累18例，四節(jié)段受累6例，受累最高節(jié)段C3～4，最低節(jié)段C6～7。均無頸椎手術史，平均病程2.3年。入院時患者均有不同程度肩頸不適、僵硬或疼痛，活動及感覺異常。MRI提示受累節(jié)段椎間盤信號改變，脊髓受壓。

1.2 手術方法

予氣管插管全身麻醉，仰臥位肩下加緩沖墊，保持頸部中立位稍微后伸。取右胸鎖乳突肌前緣斜切口，顯露病變椎體及相鄰節(jié)段，C臂定位。將椎體次全切除，范圍12mm，深度達椎體后面的皮質骨。剝離椎體后方增生性骨嵴并咬除，若有后縱韌帶骨化，予以切除。取自體髂骨，修整后鈦網(wǎng)包裹置入骨窗，長節(jié)段前路自鎖鋼板內固定。C臂透視確認鋼板位置后沖洗并徹底止血，放置硅膠管引流，逐層縫合。

1.3 術后處理

去枕平臥中立位，常規(guī)抗炎、脫水、止痛，止血3d，引流管于術后24 ～ 48h拔除，3d后即囑患者下床活動并康復訓練。頸托固定3個月，定期門診復查X線片。

1.4 評價指標

記錄手術時間、術中出血量。根據(jù)頸椎JOA評分（Japanese Orthopaedic Association Scores）評價術后臨床療效，記錄患者的術前和末次隨訪時JOA分值，計算末次隨訪JOA改善率，計算公式為：（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%；改善率超過75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。術前、術后1周、末次隨訪時拍攝X片，測量標準側位片上Cobb角、融合節(jié)段椎體的前、后緣高度（HAB和HPB）。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析，評價術前、術后JOA評分及影像學改變等計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

手術時間120～180min，平均150min。出血量150～400mL。術后隨訪時間6～36個月，平均（18.5±6.3）月。所有患者術后均無感染、窒息、吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、內固定松動或斷裂等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0。

2.2 術后神經(jīng)功能改善情況及平均JOA改善率

術后2周內組內所有患者下肢肌力明顯增加，肢體活動得到明顯改善，上肢異常感覺已基本消失，神經(jīng)癥狀可見明顯好轉。以JOA改善率超過75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差，則：優(yōu)25例，良8例，中5例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。術后患者的感覺功能、JOA總分較治療前有明顯改善（P<0.05）。見表1。

2.3 手術前后Cobb角、HAB值和HPB值變化情況

Cobb角、HAB、HPB 術后不同時間下測量得到的Cobb角度、HAP和HPB與術前相比都有明顯改善（P<0.05），術后1周的Cobb角度、HAP和HPB與術前相比，有顯著性差異（P<0.01），末次隨訪較術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

多節(jié)段的頸椎間盤突出由于多個水平的脊髓受壓，往往會給患者帶來極大的痛苦。最直接的就是通過前路手術進行減壓，而椎體次全切除則最為常用。頸前路術式操作方便、可充分暴露受累椎體及周圍組織，方便術者徹底地解除神經(jīng)壓迫。尤其對多節(jié)段的頸椎間盤突出，前路鋼板還能夠有效提高融合穩(wěn)定性[3-5]。椎體次全切允許廣泛減壓，但是，隨著其切除椎體數(shù)目的增多的同時，植骨塊所跨越的范圍也隨之增大，所受負荷也增大。怎樣能夠做到既徹底減壓，又可使頸椎穩(wěn)定性得以維持是臨床面臨的難題。

Ono等[6]于尸解中發(fā)現(xiàn)，頸椎受壓脊髓中有壞死灶，且受累節(jié)段上下皆有脫髓鞘改變，說明病變可向上下進行擴展。Clarke等[7]于1956年通過研究脊髓型頸椎病患者病史，提出一旦脊髓功能障礙，則相應神經(jīng)功能永不可能恢復成原來完全正常的狀態(tài)，其運動功能障礙隨時間而進行性加重，為永久性障礙；感覺功能有望恢復。因此，對多節(jié)段頸椎間盤突出的患者，一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，應盡早手術治療。endprint

對于多節(jié)段的頸椎間盤突出，究竟選擇前路還是后路，一直以來都存在爭議。1 ～ 2個節(jié)段的頸椎間盤突出的標準手術方式為前路減壓、椎骨融合內固定術，已得到普遍認可。但對3個甚至3個以上節(jié)段受累的頸椎間盤突出，該選用何種入路爭議較大。多節(jié)段頸椎病的脊髓受壓，多來自其前方，后路手術難以解決[8-9]。前路手術使術者能夠直接將突出的椎間盤、增生骨贅和病變的后縱韌帶直接切除從而徹底解除脊髓前方的壓迫，同時又可以通過植骨恢復頸椎的生理彎曲和椎間高度，椎間孔得以擴大，伸展皺疊的黃韌帶，進而解除后方壓迫。后路手術主要原理是通過后方空間的擴大使脊髓向后位移而是壓迫解除。但因為齒狀韌帶和神經(jīng)根等脊髓周圍組織的束縛，脊髓位移的空間很受限制，常常需二次前路手術。鑒于兩種術式的優(yōu)劣分析，本研究進行針對性的頸椎椎體次全切除，保留中間的部分椎體，一方面降低植骨塊長度，另一方面保留更多頸椎生理結構 [10-12]，可以植骨融合時間，提高融合率，避免假關節(jié)的形成。

前路手術治療是多節(jié)段頸椎間盤突出癥的首選治療方案，術后可得到明顯改善。首次發(fā)病后經(jīng)過3個月以上保守治療無明顯改善的患者，應予以手術。前路手術解剖位置特殊，并發(fā)癥多，應充分做好術前準備，術中操作仔細，術后加強護理，均可提高術后臨床效果。

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（收稿日期：2014-10-22）endprint