經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎42例臨床分析

楊 棟，吳曉陽，劉 豐

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院胃腸外科，江蘇215300）

1983年Semm[1]實(shí)施首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）以來，腹腔鏡闌尾切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，目前已成為治療闌尾炎的常規(guī)術(shù)式[2]。隨著腹腔鏡外科技術(shù)提高及器械進(jìn)步，Esposito首先實(shí)現(xiàn)了單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[3]，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的特點(diǎn)是切口隱藏于臍部，具有良好的美容效果[4]，臨床應(yīng)用日漸廣泛。本研究回顧分析本院2012年1月—2015年6月行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（SLA）患者42例，并與同時(shí)期實(shí)施的常規(guī)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）患者32例、開腹闌尾切除術(shù)（OA）患者42例對(duì)比，探討SLA的安全性、可行性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 SLA患者42例，男12例，女30例，平均年齡（24±5）歲，單純性21例，化膿性19例，壞疽穿孔2例；同期行LA 32例，男10例，女22例，平均年齡（35±4）歲，單純性 19例，化膿性 10例，壞疽穿孔3例；開腹闌尾切除術(shù)OA 42例，男26例，女 16例，平均年齡（42±7）歲，單純性 22例，化膿性16例，壞疽穿孔4例。所有病例均取得患者知情同意后施行手術(shù)。LA及SLA組內(nèi)均無中轉(zhuǎn)開腹病例，SLA組內(nèi)無中轉(zhuǎn)LA病例。術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)，行下腹部、盆腔CT檢查以排除回盲部腫瘤、婦科疾病及闌尾周圍膿腫等情況，所有患者術(shù)中判斷與術(shù)后病理一致。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 SLA手術(shù)方法：采用全身麻醉，患者取仰臥位。沿臍周作10~15mm弧形切口，置入帶轉(zhuǎn)換器多孔道Trocar，建立氣腹（壓力12~14mmHg）。置入腹腔鏡探查腹盆腔，先行吸除腹盆腔炎性滲液或膿液，無損傷鉗沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，改變患者體位至頭低左傾以方便操作。分離局部粘連，操作鉗提拉闌尾頭端系膜，超聲刀分離闌尾系膜至根部，闌尾動(dòng)脈予慢檔凝閉。闌尾根部予套扎器（endoloop）套扎或hemolock夾閉，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉后超聲刀切除，粘膜面予慢檔燒灼。闌尾殘端一般不予荷包縫合，若根部炎癥嚴(yán)重，則可予8字縫合包埋。標(biāo)本置入小號(hào)endobag或自制取物袋（無菌手套）并收緊，化膿性或壞疽性闌尾炎視污染程度選擇是否沖洗及置腹腔引流管。操作鉗抓持標(biāo)本袋，再次探查無異常后撤除氣腹及轉(zhuǎn)換器，取出標(biāo)本袋，避免污染臍部切口，縫合切口術(shù)畢。

1.2.2 LA手術(shù)方法：臍部5mm或10mm切口作觀察孔，右下腹10mm切口作主操作孔，下腹正中5mm切口作輔助操作孔，其余手術(shù)操作同SLA。

1.2.3 OA手術(shù)方法：傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LA組和SLA組比較 SLA組和LA組發(fā)生切口感染各1例，兩組間差異性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，校正χ2=0.28），SLA組和 LA 組在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)各指標(biāo)中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 LA組和SLA組臨床資料對(duì)比

2.2 OA組和SLA組比較 SLA組和OA組發(fā)生切口感染分別為1例和8例，兩組間差異性比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，校正 χ2=4.48），SLA組與OA組比較，術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SLA組均優(yōu)于OA組，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.7120），見表 2。

表2 OA組和SLA組臨床資料對(duì)比

3 討 論

急性闌尾炎是普外科常見急腹癥，闌尾切除術(shù)從經(jīng)典的麥?zhǔn)锨锌?，發(fā)展到多孔甚至單孔腹腔鏡手術(shù)，一直追求更小創(chuàng)傷和更優(yōu)美容效果。臍部因自然凹陷及皮膚皺襞，更利于隱藏手術(shù)疤痕，本研究中對(duì)美容要求較高及年輕患者，更趨向于選擇單孔腹腔鏡手術(shù)。有文獻(xiàn)表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比開腹闌尾切除術(shù)，術(shù)后切口感染率明顯降低[5]。本研究中SLA組和LA組切口感染率相當(dāng)，優(yōu)于OA組。注意：術(shù)中切除闌尾前妥善封閉遠(yuǎn)端；將標(biāo)本置入標(biāo)本袋并即時(shí)封閉；取出標(biāo)本時(shí)切忌暴力拉扯，避免標(biāo)本袋破裂沾染切口；腹腔內(nèi)操作器械不接觸切口可最大程度減少切口感染幾率。

SLA切口少而隱蔽，外觀滿意度高，Park等[6]在單孔及傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后采用問卷調(diào)查的方式讓患者對(duì)切口外觀進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)臍單孔腹腔鏡切口滿意率明顯高于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡切口。應(yīng)注意盡量行臍部弧形切口以順應(yīng)皮紋；皮膚切口最長不應(yīng)超過30mm以避免縫合后臍部出現(xiàn)外翻、歪斜等外觀改變。SLA臍部切口不損傷肌肉，且局部比較深陷松弛，切口小但易于撐開置入轉(zhuǎn)換器，微創(chuàng)及美容效果更勝于傳統(tǒng)LA。

目前LA相比OA，無論手術(shù)時(shí)間、治療效果、手術(shù)并發(fā)癥，其優(yōu)越性已基本成為共識(shí)，爭議日趨平靜。但SLA因其操作要求高、學(xué)習(xí)曲線長，尤其有學(xué)者指出，單孔腹腔鏡手術(shù)存在器械操作空間沖突導(dǎo)致碰撞、視野及操作存在平行的“筷子效應(yīng)”[7]，是否值得臨床推廣尚有不同意見。我們認(rèn)為隨著3D腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、圈套器等一些腹腔鏡器械的出現(xiàn)和進(jìn)步，以及外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線縮短，SLA會(huì)越來越被普外科醫(yī)生接受及應(yīng)用。臺(tái)灣學(xué)者Liao等[8]指出：外科醫(yī)生在獲得10例SLA手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)后手術(shù)時(shí)間開始明顯縮短，在獲得30例經(jīng)驗(yàn)之后可達(dá)到與LA相當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間。筆者認(rèn)為，SLA術(shù)者和助手必須都通過充分腹腔鏡技術(shù)訓(xùn)練并跨越LA學(xué)習(xí)曲線，再經(jīng)過一定程度訓(xùn)練，即能在短時(shí)間內(nèi)取得默契，熟練掌握SLA操作和配合。

本研究回顧性分析結(jié)果表明：SLA組和LA組在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間及切口感染、術(shù)后住院天數(shù)各指標(biāo)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即臨床療效上兩組相當(dāng)。SLA組和OA組相比較，除手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量、切口感染、術(shù)后住院天數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且均優(yōu)于OA組。本研究回顧性分析的均為急性闌尾炎病例，對(duì)于臨床病程長、闌尾反復(fù)炎癥發(fā)作甚至局部粘連的復(fù)雜慢性闌尾炎病例未予納入。目前作者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為SLA適合急性闌尾炎病例。

本研究證明SLA具有和LA相似的安全性和療效，優(yōu)于OA。美容效果SLA及LA亦優(yōu)于OA，但以SLA最佳。SLA僅需常規(guī)腹腔鏡器械，不增加額外醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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