改良案例教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)臨床訓(xùn)練中的應(yīng)用*

羅　鑭，孫宏蓮，王　軍，倪曉晴，陳鐘艷

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇226001）

改良案例教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)臨床訓(xùn)練中的應(yīng)用*

羅鑭**，孫宏蓮，王軍，倪曉晴，陳鐘艷

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇226001）

目的：探索改良案例教學(xué)法（improved case-based learning，ICBL）在內(nèi)科學(xué)碩士研究生老年醫(yī)學(xué)臨床訓(xùn)練中的應(yīng)用特點(diǎn)與效果。方法：將在老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的內(nèi)科學(xué)碩士研究生，分為傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）組（N=20）、案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）組（N=20）、以及ICBL組（N=20），研究比較教學(xué)效果。結(jié)果：ICBL教學(xué)組筆試成績(jī)（86.2±8.6分）及問診成績(jī)（87.8±6.7分）均優(yōu)于CBL組與LBL組；ICBL與CBL組的患者（很滿意12例、滿意8例）與醫(yī)護(hù)（很滿意13例、滿意7例）對(duì)研究生滿意度明顯優(yōu)于LBL組，ICBL組（很滿意17例、滿意3例）與CBL組（很滿意15例、滿意5例）的研究生本人對(duì)教學(xué)方法的滿意度優(yōu)于LBL組，ICBL組的研究生以后從事老年醫(yī)學(xué)工作的意向（很愿意9例、愿意6例、不愿意5）明顯多于CBL與LBL組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：ICBL教學(xué)法有助于提高內(nèi)科學(xué)碩士研究生在老年醫(yī)學(xué)臨床訓(xùn)練中的教學(xué)質(zhì)量。

老年醫(yī)學(xué)；改良案例教學(xué)法；臨床訓(xùn)練

據(jù)聯(lián)合國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，至2008年底，全球65歲以上老年人已達(dá)5億，并以每月87萬(wàn)的速度增長(zhǎng)［1］。為了滿足如此龐大和快速增長(zhǎng)的老年人群的醫(yī)療保健需求，急需加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。與許多發(fā)達(dá)國(guó)家不同，我國(guó)是在經(jīng)濟(jì)并不十分發(fā)達(dá)的情況下進(jìn)入老年社會(huì)，再者我國(guó)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀不容樂觀［2-3］，因此研究更適合老年醫(yī)學(xué)臨床教育的教學(xué)方法，提高老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。近年來隨著教育改革的推進(jìn)，醫(yī)學(xué)院校越來越重視從培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的角度進(jìn)行教學(xué)方法的改進(jìn)。本文作者對(duì)2011年9月—2014年6月在老年醫(yī)學(xué)科臨床輪訓(xùn)的內(nèi)科學(xué)碩士研究生的教學(xué)方法進(jìn)行了改進(jìn)和觀察，效果分析報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取在我院老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)行為期2個(gè)月的臨床輪訓(xùn)的內(nèi)科學(xué)碩士研究生60例，對(duì)研究生的性別、年齡、既往醫(yī)學(xué)工作年限按頻數(shù)匹配對(duì)照的方法分為3組：傳統(tǒng)教學(xué)法組（lecture-based learning，LBL）20例，案例教學(xué)法組（CBL）20例，改良案例教學(xué)法組（ICBL）20例。

1.2方法

1.2.1教學(xué)安排：3組均由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，具備副教授職稱以上的副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師直接授課，由高年資主治以上的教師指導(dǎo)病歷書寫、體格檢查等技能訓(xùn)練，教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)時(shí)數(shù)均相同。

1.2.2教學(xué)內(nèi)容：根據(jù)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱要求安排，內(nèi)容包括：人體衰老的變化及老年人用藥特點(diǎn)，對(duì)老年患者的問診與病歷書寫技巧，老年常見疾病的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，老年綜合評(píng)估的概念，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、認(rèn)知及行為評(píng)估的方法，老年人社區(qū)遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)。

1.2.3研究分組：（1）LBL組（采用LBL教學(xué)法）：入科后按照住院醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)分配患者，依照教學(xué)大綱內(nèi)容理論授課，由帶教老師帶領(lǐng)，在病房組長(zhǎng)老師的監(jiān)督、高年資主治醫(yī)生和主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)的臨床工作。（2）CBL組（采用CBL教學(xué)法）：鑒于接受臨床輪訓(xùn)的內(nèi)科學(xué)碩士研究生具有一定的內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)及自學(xué)能力，授課前由教師布置學(xué)生自學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，根據(jù)所在病區(qū)的患者情況，選擇典型病例，對(duì)其進(jìn)行分析，而后組織學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行討論。（3）ICBL組（采用ICBL教學(xué)法）：首先幫助學(xué)生心理準(zhǔn)備和知識(shí)準(zhǔn)備，并提出問題，學(xué)生通過自學(xué)課本，自己探索解決試題的方法，組織學(xué)生討論、培養(yǎng)語(yǔ)言表達(dá)能力，提高學(xué)生臨床思維能力，加深理解教材，發(fā)現(xiàn)學(xué)生理解新知識(shí)的程度和學(xué)習(xí)中的缺陷，教師再進(jìn)行有針對(duì)性地重點(diǎn)講解，再選擇典型病例，讓學(xué)生自己分析討論，教師再進(jìn)行有針對(duì)性地講解。實(shí)施過程中做到嘗試指導(dǎo)、準(zhǔn)備鋪墊、問題新穎、民主和諧，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用、學(xué)生之間的互補(bǔ)作用、教師的主導(dǎo)作用、師生之間的情意作用、課本的示范作用、教學(xué)手段的輔助作用。

1.3教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1出科考試：?jiǎn)栐\與病歷書寫部分（100分），包括詢問病史、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通技巧和病歷書寫；筆試部分（100分），包括理論問答和病例分析，應(yīng)用同一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)3組碩士研究生進(jìn)行考核。

1.3.2綜合滿意度調(diào)查：包括患者經(jīng)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)研究生的整體評(píng)價(jià)，研究生本人對(duì)教學(xué)方法效果的評(píng)價(jià)，以及研究生以后從事老年醫(yī)學(xué)工作的意向等。根據(jù)研究生人數(shù)發(fā)放60份調(diào)查問卷，有效回收60份，根據(jù)滿意程度依次為分為很滿意、滿意、不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各調(diào)查因素在兩組間分布的差異用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1出科考試成績(jī)比較見表1。

表1　出科考試成績(jī)比較（±s）

表1　出科考試成績(jī)比較（±s）

與LBL組相比，*P＜0.05；與CBL組相比，#P＜0.05

組別　例數(shù)　問診與病歷（分）　筆試（分）LBL　20　80.3±3.2　78.9±5.2 CBL　20　81.2±5.8　80.5±7.3 ICBL　20　87.8±6.7　86.2±8.6*#

2.2綜合滿意度比較

2.2.1患者、醫(yī)護(hù)及自身對(duì)研究生的整體評(píng)價(jià)見表2。

表2　患者、醫(yī)護(hù)及自身對(duì)研究生的整體評(píng)價(jià)比較

2.2.2研究生以后從事老年醫(yī)學(xué)工作的意向見表3。

表3　研究生以后從事老年醫(yī)學(xué)工作的意向比較

3　討　論

老年醫(yī)學(xué)是一門研究人類壽命、衰老規(guī)律和機(jī)制的學(xué)科，老年醫(yī)學(xué)臨床研究主要包括研究老年病的病因、病理生理、臨床特征、診斷和防治等，有很強(qiáng)的綜合性，涉及病癥繁多，可累及全身各系統(tǒng)。臨床常見多種疾病累及同一就診患者，并伴多種并發(fā)癥，常導(dǎo)致病情嚴(yán)重復(fù)雜，因而對(duì)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床知識(shí)及技能等各方面都有更高的要求，特別要求其對(duì)各?？漆t(yī)學(xué)有精準(zhǔn)的把握且通曉老年人患病特點(diǎn)及治療方案。

在發(fā)達(dá)國(guó)家老年醫(yī)學(xué)的教育和臨床培養(yǎng)已經(jīng)有較為成熟的體系，在美國(guó)老年醫(yī)學(xué)是所有醫(yī)學(xué)研究生的必修課程［4］，在歐洲大多國(guó)家醫(yī)學(xué)院校設(shè)立了老年醫(yī)學(xué)系，普遍建立了老年人?？漆t(yī)院或護(hù)理院［5］。與我們比鄰的日本在20世紀(jì)50年代就成立了老年醫(yī)學(xué)和老年學(xué)學(xué)會(huì)，并先后建立國(guó)家老年醫(yī)學(xué)和老年學(xué)中心，在大學(xué)教學(xué)醫(yī)院建立老年病科［6］。而在我國(guó)，絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)院校還沒有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)，有些只是在臨床課程內(nèi)設(shè)置了很少課時(shí)的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容。然而在內(nèi)科學(xué)碩士研究生在真正進(jìn)入工作崗位后，都會(huì)遇到老年患者，如果在不熟悉老年人疾病特征的情況下進(jìn)行診療，可能會(huì)有損老年人健康。

老年醫(yī)學(xué)是一門綜合性學(xué)科，老年性疾病涵蓋了全身許多系統(tǒng)的功能障礙，為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生較為全面能動(dòng)的老年醫(yī)學(xué)綜合性臨床技能，迫在眉睫的是我們應(yīng)該根據(jù)老年人的常見病和多發(fā)病，建立科學(xué)合理的老年醫(yī)學(xué)教育體系，編寫出優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)教材，開發(fā)出科學(xué)合理的教學(xué)方法，并優(yōu)化老年醫(yī)學(xué)的考核制度。雖然目前許多發(fā)達(dá)國(guó)家的老年醫(yī)學(xué)研究成果和教學(xué)方法可以借鑒，但是老年人罹患疾病種類和患病風(fēng)險(xiǎn)常常因?yàn)槲覈?guó)老年人體質(zhì)，或者飲食習(xí)慣，甚至地域分布而不同，如果只是參照國(guó)外教程進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)不免會(huì)有所偏頗。因此嘗試不同的教學(xué)方法，在較短的時(shí)間里讓醫(yī)學(xué)生掌握老年醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)技能和診療處置方法和原則，是我們?cè)诶夏昕戚営?xùn)時(shí)常常要考慮的問題。

為了使學(xué)生系統(tǒng)全面地了解掌握相關(guān)的理論知識(shí)，我們?cè)贑BL教學(xué)法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良出ICBL教學(xué)法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法教授學(xué)生的平均出科成績(jī)高出CBL組與LBL組；綜合滿意度比較發(fā)現(xiàn)，ICBL組的患者評(píng)價(jià)、其他醫(yī)護(hù)評(píng)價(jià)和研究生自己評(píng)價(jià)的滿意度等方面均高于LBL組。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)通過教師在實(shí)際案例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，所選擇的典型案例來源于臨床實(shí)踐，具有典型性、趣味性及啟發(fā)性，有些典型案例讓學(xué)生終生難忘，而且通過臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程加深了學(xué)生對(duì)書本理論的正確理解，所以ICBL教學(xué)組的研究生以后從事老年醫(yī)學(xué)工作的意向明顯多于CBL與LBL組。

通過總結(jié)和評(píng)價(jià)，我們得出以下結(jié)論，針對(duì)有著一定內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)及自學(xué)能力的內(nèi)科學(xué)碩士研究生，ICBL教學(xué)方法比CBL以及LBL教學(xué)法更為適用，出科成績(jī)和各項(xiàng)滿意度均有顯著提高，更為有趣的是ICBL教學(xué)法顯著提高了學(xué)生從事老年醫(yī)學(xué)工作的意愿，對(duì)于推動(dòng)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著深遠(yuǎn)的意義。

［1］李瑞琳，郝長(zhǎng)寧，石一沁，等.傳統(tǒng)教學(xué)與PBL結(jié)合的教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（32）：6352-6354.

［2］于俊民，張小波，姜文.老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革及方向的探索［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（25）：150-151.

［3］李秀麗，章琳，李影娜，等.CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（2）：377-380.

［4］李剛.美國(guó)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的啟示［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（1）：8-10.

［5］李剛.歐洲老年醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的啟示［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（3）：231-232.

［6］李剛.日本老年醫(yī)學(xué)和老年學(xué)教學(xué)的啟示［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（4）：686-687.

G424.1

B

1006-2440（2015）06-0654-02

2015-08-02

南通大學(xué)教學(xué)研究課題（Tfj1211）。