經(jīng)下方截骨與后方倒L型手術(shù)入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折效果比較

崔 華，陳 曄

（海門(mén)市人民醫(yī)院骨科，江蘇226100）

脛骨平臺(tái)外后方骨折是曲屈位上同時(shí)受到軸向壓縮及外翻暴力所致，造成脛骨平臺(tái)外后方在冠狀位上的壓縮或加劈裂，所致嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。傳統(tǒng)的外側(cè)入路無(wú)法滿意復(fù)位及固定，近年來(lái)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)后側(cè)及后內(nèi)側(cè)倒L形入路[1]，即自腘窩內(nèi)側(cè)將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭翻向外側(cè)。暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)后方，經(jīng)平臺(tái)的后方支撐及固定[2]。但是這種方法容易損傷腘窩后部的神經(jīng)血管束。我們采用經(jīng)脛骨平臺(tái)下方截骨，直接暴露塌陷關(guān)節(jié)面，予整復(fù)后植骨，置入脛骨外側(cè)鎖定鈦板螺釘固定骨折。同時(shí)固定平臺(tái)及截骨骨塊。本研究中選取我院2010年10月—2014年10月間經(jīng)過(guò)脛骨平臺(tái)下方截骨復(fù)位脛骨外側(cè)平臺(tái)后方塌陷骨折30例及倒L型后方手術(shù)入路32例，借助術(shù)后的影像學(xué)資料及功能恢復(fù)來(lái)驗(yàn)證其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)治療的脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折62例，均為SchatzkerⅡ型或者Ⅲ型，均獲得10個(gè)月以上隨訪。其中經(jīng)脛骨平臺(tái)下截骨入路治療的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折（觀察組）30例中男20例，女10例，年齡22~65歲，倒L型切口術(shù)式入路（對(duì)照組）32例中男24例，女8例，年齡20~61歲，所有平臺(tái)骨折均為閉合性骨折，無(wú)骨筋膜室綜合征。其中伴髁間骨折3例，伴半月板損傷及交叉韌帶損傷3例，未在術(shù)中進(jìn)行半月板及交叉韌帶處理，無(wú)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法 平臥位，屈膝20°，取膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，切開(kāi)后向前后方剝離，打開(kāi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露左脛骨平臺(tái)外側(cè)，于左脛骨平臺(tái)下約1cm處橫行截骨，向后方截骨后縱行劈開(kāi)骨塊，自平臺(tái)下方觀察后緣塌陷，予復(fù)位塌陷骨折處，植骨，克氏針自外側(cè)鉆入臨時(shí)固定骨折，C臂機(jī)透視骨折位置滿意后，將截骨骨塊復(fù)位，外側(cè)鎖定鈦板螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，鈦板盡量往后方靠?？p合關(guān)節(jié)囊，檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及下肢力線，徹底沖洗創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)置入引流管一根后按層縫合。倒L型手術(shù)入路為起自腘窩中間，在langers線上側(cè)和內(nèi)側(cè)平行走向，切開(kāi)后保護(hù)好腓腸神經(jīng)，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并拉向外側(cè)，向外分離后即可暴露復(fù)位固定外側(cè)平臺(tái)后方骨折。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 所有患者術(shù)后于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除引流管，術(shù)后次日開(kāi)始膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后3日復(fù)查X線片，以后每月定時(shí)門(mén)診復(fù)片。在最后隨訪結(jié)束采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分（總分100分）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料差異性比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

52例患者全部得到10個(gè)月以上的隨訪，平均（10±2.1）月。所有患者都在6個(gè)月內(nèi)骨性愈合并且負(fù)重，所有經(jīng)過(guò)平臺(tái)下截骨患者的外翻角，后傾角術(shù)后10個(gè)月后X線片與后方倒L型手術(shù)入路差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪至終末，觀察組屈膝100°～135°，平均 122.3°；伸膝 0°～7°，平均 2.9°。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分78～94分，平均85.5分；對(duì)照組屈膝100°～135°，平均 122.6°；伸膝 0°～7°，平均 3.1°。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分75～93分，平均85.9分，兩組均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)膝關(guān)節(jié)感染或炎性反應(yīng)產(chǎn)生。觀察組優(yōu)良為24例，中為3例，差為3例，對(duì)照組HSS優(yōu)良為24例，中為5例，差為3例。

表1 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果（xˉ±s）

3 討 論

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，脛骨平臺(tái)外后緣骨折均為高能量損傷所致，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)外后髁塌陷，平臺(tái)后傾，外翻畸形，為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷大于3 mm的骨折需要開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)治療的原則為解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，維持膝關(guān)節(jié)力線，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以達(dá)到早期功能鍛煉盡量恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的手術(shù)方式膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口很難直接暴露外后方的塌陷骨折，采用內(nèi)后側(cè)L形切口雖然可以直接暴露后方結(jié)構(gòu)，經(jīng)后側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路放置支持鋼板內(nèi)固定具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，這也是目前該手術(shù)方式被眾多學(xué)者所接受的重要原因[4]，但是后方神經(jīng)血管束存在，對(duì)神經(jīng)血管影響可能，而且后方脛骨平臺(tái)不規(guī)則，放置內(nèi)固定困難，植骨也較為困難，本組患者對(duì)于后外側(cè)骨折均采用傳統(tǒng)外側(cè)入路，脛骨外側(cè)平臺(tái)下方截骨，暴露外后髁骨折塌陷下方，該入路解剖結(jié)構(gòu)少，與傳統(tǒng)入路相似，30例后外側(cè)平臺(tái)骨折，均采用這種方法截骨暴露，復(fù)位植骨滿意后，透視確定。應(yīng)用鎖定脛骨平臺(tái)外側(cè)板盡量往后方放置以支撐固定。隨訪所有患者術(shù)后10月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與后方倒L型手術(shù)入路相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HSS評(píng)分優(yōu)良為24例，中為3例，差為3例，優(yōu)良率為80.0%，與其他術(shù)式的一些學(xué)者報(bào)道類似。

高能量損傷所致的脛骨外后側(cè)平臺(tái)骨折，術(shù)前CT明確塌陷在外后方?？梢越?jīng)脛骨平臺(tái)下方截骨手術(shù)入路能夠修復(fù)脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折，加予植骨及堅(jiān)強(qiáng)的鎖定鈦板及螺釘固定骨折及截骨快，治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折療效滿意，與后方倒L型切口入路療效相近，但操作較為簡(jiǎn)捷，減少血管神經(jīng)可能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早起加予功能鍛煉，可以盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

[1]羅從風(fēng)，姜銳，仲飆，等．經(jīng)后側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（1）：6－9．

[2]Carlson DA．Posterior bicondylar tibial plateau fractures［J］．J Orthop Trauma，2005，19（2）：73－78．

[3]Beaver RJ，Mahomed M，Backstein D，et a l．Fresh osteochondral allografts for post－traumatic defects in the knee：A survivorship analysis［J］．J Bone Joint Surg Br，1992，74（1）：105－110．

[4]Hiraku Y，Murata M，Kawanishi S．Determination of intracellular glutathione and thiols by high performance liquid chromatography with a gold electrode at the femtomole level：comparison with a spectroscopic assay［J］．Biochim Biophys Acta，2002，1570（1）：47－52．