嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期血鉀的變化及影響因素

胡愛(ài)浩，宋 軼，邱一真

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、蘇州市木瀆人民醫(yī)院ICU，江蘇215101）

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者通常是以碰撞、擠壓、撕裂、挫傷等多種形式的損傷。其結(jié)果是導(dǎo)致組織滲出水腫，細(xì)胞破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，可使細(xì)胞外液鉀離子濃度升高。在早期治療失血性休克、創(chuàng)傷性休克及低血壓快速輸液時(shí)，為了避免高鉀的發(fā)生，一般很少額外補(bǔ)鉀[1]。但在實(shí)際臨床病例中，情況往往相反，近年來(lái)就有研究發(fā)現(xiàn)大量輸血與患者血鉀關(guān)系不大[2]。對(duì)我院2006年1月—2010年5月ICU收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者100例早期血鉀情況進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者100例，其中男70例，女30例，年齡16~80歲，平均44.5歲。其中心胸外科4例，神經(jīng)外科54例，骨科6例，腹部外科6例，創(chuàng)傷科多發(fā)傷30例?；颊甙l(fā)病前均身體健康，排除重大基礎(chǔ)性疾病及嚴(yán)重?cái)D壓傷患者。

1.2 方法 （1）按手術(shù)與否分手術(shù)組和非手術(shù)組各50例；其中手術(shù)組中按輸血量分A組（0~800mL）和B組（＞800mL）。（2）統(tǒng)計(jì)入院時(shí)與24h后、術(shù)前與術(shù)后、輸血前后血鉀濃度；血鉀上升值；入院時(shí)和24小時(shí)后血糖值、pH值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)組與非手術(shù)組血鉀前后比較 兩組入院時(shí)血鉀均值低于正常水平，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；24h治療過(guò)程中，手術(shù)組出入量、凈入量大于非手術(shù)組（P＜0.05）；24h內(nèi)補(bǔ)鉀量非手術(shù)組略大于手術(shù)組（P＜0.05）。經(jīng)24h治療后兩組血鉀水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血糖、pH值與血鉀關(guān)系 入院時(shí)患者血糖值高、pH值高于正常，偏堿，治療后24hpH值大致正常，血糖明顯降低，入院前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；24h后血鉀基本正常，與血糖、pH值存在相互關(guān)系，見(jiàn)表2。剛?cè)朐簳r(shí)低血鉀發(fā)生率（31.45%）明顯高于入院后24小時(shí)（19.82%），入院前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組輸液及補(bǔ)鉀比較（xˉ±s，n=50）

表 2 入院前后血糖、pH 值、血鉀比較（xˉ±s，n=100）

2.3 不同輸血量與血鉀的關(guān)系 大量輸血的B組輸血后血鉀濃度高于A組，血鉀上升值高于A組，輸血不同組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表 3 不同輸血量后血鉀的比較（xˉ±s，n=25）

2.4 多因素分析 采用Logistic回歸模型多高鉀血癥的影響因素進(jìn)行分析，分析輸血與血糖值與高血鉀無(wú)關(guān)，血pH值與高鉀血癥密切相關(guān)。

表4 Logistic回歸模型分析治療后高鉀血癥影響因素統(tǒng)計(jì)

3 討 論

鉀是生命的必需離子，在維持細(xì)胞正常代謝、機(jī)體容量、離子、滲透壓及酸堿平衡、神經(jīng)肌肉細(xì)胞的應(yīng)激性和心肌的正常功能等方面，發(fā)揮著極其強(qiáng)大的功能。低鉀血癥為臨床急癥，是由于機(jī)體代謝障礙引起的疾病[3]。低鉀血癥患者由于心肌興奮性增高、超常期延長(zhǎng)和異位起搏點(diǎn)自律性增高等原因，容易發(fā)生心律失常，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可能造成呼吸肌癱瘓或嚴(yán)重心律失常而威脅生命。

在臨床上過(guò)去的傳統(tǒng)習(xí)慣認(rèn)為，擇期腹部手術(shù)后3天內(nèi)不需補(bǔ)鉀。理由是術(shù)中大量的組織細(xì)胞受損，庫(kù)存血輸入等因素可使細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)為細(xì)胞外鉀，可維持血鉀正?；蛏?，術(shù)后過(guò)早補(bǔ)鉀可導(dǎo)致高鉀血癥。在臨床實(shí)踐中我們研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期血鉀濃度普遍低于正常值。手術(shù)后患者與非手術(shù)患者血鉀比較，手術(shù)患者的血鉀濃度并沒(méi)有顯著升高，大量輸血患者與少量輸血或未輸血患者比較，血鉀濃度雖然有一定程度上升，但幅度不是很大。分析其原因，可能有以下幾點(diǎn):（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者都是突然受到外力的打擊，身體處于高度應(yīng)激狀態(tài)。體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，激活細(xì)胞膜β受體，通過(guò)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）激活Na-K-ATP酶，促進(jìn)血鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成低鉀血癥。（2）機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，血漿和組織中的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)均明顯激活，醛固酮分泌增加，促使鉀的排泄；（3）應(yīng)激狀態(tài)下，血糖水平升高胰島素分泌增加，細(xì)胞對(duì)鉀的攝取增加，引起低鉀血癥[4]。

通過(guò)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期血糖異常增高，在早期抗休克治療會(huì)輸入大量液體，對(duì)于有腦水腫患者會(huì)用脫水劑，患者出入量超出異常。特別是手術(shù)患者，出入量與非手術(shù)患者比較差異更大，急性高血糖，大量輸液可產(chǎn)生稀釋性低蛋白血癥，二者均可產(chǎn)生滲透性利尿。此外加上脫水劑的使用，尿量可急驟增加，所輸液體水分幾乎同時(shí)從腎臟排出，使大量鉀離子丟失，出現(xiàn)低鉀血癥。而在實(shí)際臨床過(guò)程中，補(bǔ)鉀量極少甚至沒(méi)有，這在既往資料中有過(guò)報(bào)道[1]。對(duì)于創(chuàng)傷早期鉀離子分布紊亂現(xiàn)象，很早就有相關(guān)研究和報(bào)道[5]。因?yàn)閴A性藥物的應(yīng)用，大量庫(kù)血輸入以及呼吸機(jī)過(guò)度通氣等原因，可引起代謝性或呼吸性堿中毒，引起非創(chuàng)傷部位的細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血鉀明顯降低。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，大量輸血會(huì)導(dǎo)致血鉀明顯升高，理由是庫(kù)血中的鉀以及部分破損的紅細(xì)胞釋放出的鉀會(huì)導(dǎo)致血鉀升高。但事實(shí)情況是雖然庫(kù)存血中的鉀濃度偏高，但由于輸入量較少，加之失鉀的紅細(xì)胞輸入體內(nèi)后Na+-K+攝鉀釋鈉，使部分血鉀進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，因此，輸注庫(kù)存血對(duì)血清鉀的影響不大。相反，部分輸入大量庫(kù)存血的患者，會(huì)因?yàn)閹?kù)存血紅細(xì)胞攝取鉀，而致血鉀降低。有研究報(bào)道，大量輸血后出現(xiàn)低血鉀情況[6]。本文結(jié)果顯示，大量輸血者與少量輸血甚至未輸血者比較，血鉀濃度雖有升高，但幅度并不大，未出現(xiàn)高鉀血癥者。在大量輸血和少量輸血組中，都有低鉀血癥患者出現(xiàn)，而且差異不大。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期并不會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥，相反，血鉀還低于正常值，手術(shù)、輸血都未對(duì)血鉀造成明顯影響，因此，在臨床實(shí)踐中，對(duì)早期嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)盡早補(bǔ)鉀。

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