改良兩窗髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折的臨床療效

劉 勝，林麗雙，曹衍玉，梁 海，劉 毅 (廣東省東莞市塘廈醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523721)

髖臼骨折通常為高能量暴力性骨折，以高處墜跌傷以及交通事故傷最為常見。髖臼骨折以髖臼極其不穩(wěn)定，伴有明顯移位為主要特點(diǎn)，臨床若未及時(shí)正確地對(duì)患者展開救治，則有很高的幾率導(dǎo)致殘疾［1］。本文以改良后的兩窗髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折的臨床療效進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013 年2 月～2014 年3 月我院收治的60例髖臼骨折患者，隨機(jī)分為兩組，每組30 例。對(duì)照組男18 例，女12 例;年齡36 ～68 歲，平均年齡(53.1±2.7)歲;3 例為重物砸傷，12 例為高處墜跌傷，15 例為交通事故傷;8 例為前柱骨折，19 例為前壁骨折，2 例為雙柱骨折，1 例為前柱+后半橫形骨折。觀察組男17 例，女13 例;年齡37 ～69 歲，平均(56.4±2.9)歲;2 例為重物砸傷，14 例為高處墜跌傷，14 例為交通事故傷;7 例為前柱骨折，20 例為前壁骨折，2 例為雙柱骨折，1 例為前柱+后半橫形骨折。兩組患者在年齡、性別、病情等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)三窗髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療［2］。觀察組則行改良兩窗髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療，首先患者取仰臥位并接受全身麻醉，手術(shù)過程中僅暴露標(biāo)準(zhǔn)“三窗”中的內(nèi)側(cè)與外側(cè)兩個(gè)“窗口”即可，然后復(fù)位髖臼并常規(guī)置放鋼板，應(yīng)注意鋼板與恥骨表面保持貼合，從而在內(nèi)外側(cè)窗之間建立通道，沿骨面將解剖型鋼板插入預(yù)定位置，并取螺釘妥善固定，此后大多數(shù)骨折亦可通過手術(shù)復(fù)位;對(duì)于四邊嚴(yán)重骨折者可予以螺釘或者鋼板經(jīng)由外側(cè)窗加以固定。術(shù)后兩組均給予抗生素作常規(guī)預(yù)防性抗感染治療，持續(xù)給藥3 ～5 d，觀察患者引流情況，待引流液體量低于50 ml 時(shí)即可將引流管拔除，引流管留置時(shí)間不宜＞3 d。術(shù)畢第2 天指導(dǎo)患者開展被動(dòng)功能訓(xùn)練，并作直腿抬高練習(xí)以及屈髖屈膝鍛煉;手術(shù)8 周后以雙拐支持展開床下部分負(fù)重鍛煉，漸次加大負(fù)重量，至4 ～6 個(gè)月時(shí)可進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間，觀察術(shù)中出血量，并通過X 線片評(píng)估治療效果，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照Matta 影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］:①優(yōu):骨折移位低于1 mm;②良:骨折移位超出1 mm，但低于3 mm;③可:骨折移位在3 ～5 mm 之間;④差:骨折移位超出5 mm。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組優(yōu)良率對(duì)比:觀察組患者的治療優(yōu)良率為96.7%，對(duì)照組治療優(yōu)良率為93.3%(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組優(yōu)良率對(duì)比［例(%)］

2.2 兩組手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量對(duì)比:觀察組患者的手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量，明顯少于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量對(duì)比

表2 兩組手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量對(duì)比

注:與對(duì)照組相比，①P ＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)用時(shí)(min) 術(shù)中出血量(ml)對(duì)照組30 96.2±9.8 511.9±53.8觀察組 30 54.7±8.6① 234.4±27.9①

3 討論

在髖臼骨折臨床治療中，選擇手術(shù)入路是否合理是關(guān)鍵，而骨折復(fù)位以及良好固定則對(duì)治療效果優(yōu)劣有著決定性影響。在骨折復(fù)位以及固定處理中，良好的手術(shù)入路及骨折傷處的充分暴露是關(guān)鍵［4］。針對(duì)髖臼骨折病例，臨床在選擇手術(shù)入路時(shí)應(yīng)遵循如下原則:應(yīng)確保骨折部位充分顯露，盡量實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)復(fù)位，為操作固定創(chuàng)造有利前提，同時(shí)應(yīng)保護(hù)血管以及神經(jīng)免遭手術(shù)損傷，應(yīng)盡量保護(hù)骨盆外側(cè)附著的臀肌，不宜過多剝離［5］。

在髖臼骨折臨床治療方案中，髂腹股溝入路自首次應(yīng)用以來迅速得以普及，該術(shù)式治療髖臼骨折效果優(yōu)良，同時(shí)也衍生出諸多改良方案。其中髖臼前方手術(shù)入路涉及髂腹股溝入路、Stoppa 入路、Smith－petersen 入路以及髂股入路等諸多方案。國內(nèi)外學(xué)者也在近年來致力于手術(shù)切口的改良，并提出了諸多方案。Kloen 等于2002 年總結(jié)并提出了改良髂腹股溝入路，這一術(shù)式可視為髂腹股溝下入路方案的雛形，與傳統(tǒng)切口相比，改良髂腹股溝入路切口使髖關(guān)節(jié)以及低位前壁骨折暴露更為充分［6］。Lefaivre 等于2009 年也對(duì)髂腹股溝入路術(shù)式做出改良，即Smith－petersen 入路與髂腹股溝入路聯(lián)合的遠(yuǎn)端入路，術(shù)者直視狀態(tài)下經(jīng)由前方切口將關(guān)節(jié)囊切開，若手術(shù)情況需要還可將股骨頭前脫位［7］。然而該術(shù)式術(shù)創(chuàng)較Kloen 手術(shù)入路方案更為嚴(yán)重，具有較大的髂嵴截骨范圍，因此該手術(shù)入路優(yōu)勢并不明顯。2010 年秦曉東等針對(duì)17 例髖臼發(fā)育不良、Tile C1型以及T 型骨盆骨折患者采取髂腹股溝下入路方式進(jìn)行治療，效果滿意［8］。

髖臼骨折情況極為復(fù)雜，迄今為止尚無一種手術(shù)入路可應(yīng)對(duì)和解決所有類型骨折。筆者通過總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)三窗髂腹股溝入路手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，手術(shù)切口暴露操作較為繁瑣，同時(shí)在暴露過程中閉孔動(dòng)脈恥骨支容易受到損傷，具有較多并發(fā)癥。而改良后的兩窗切開復(fù)位內(nèi)固定方案用于髖臼骨折治療效果確切，其手術(shù)解剖相對(duì)簡單，術(shù)創(chuàng)小，手術(shù)用時(shí)較短。本次研究對(duì)觀察組患者采用改良后的兩窗髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后，雖然觀察組患者的治療優(yōu)良率96.7%與對(duì)照組的93.3%相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但觀察組患者的手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量僅為(54.7±8.6)min、(234.4±27.9)ml，明顯少于對(duì)照組的(96.2±9.8)min、(511.9±53.8)ml(P ＜0.05)，不僅很好地體現(xiàn)了上述觀點(diǎn)，而且更凸顯了改良后兩窗髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折的療效可靠和安全性高。

綜上所述，改良后兩窗髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折的療效確切，操作簡單，術(shù)中出血量較少，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 胡建華，張曉星，茍景躍，等.前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(4):297.

［2］ 洪顧麒，王 鋼.螺釘治療髖臼骨折的研究進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(2):190.

［3］ 禹寶慶，周海燕，張傳森，等.經(jīng)前側(cè)入路治療骨盆髖臼骨折的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(1):15.

［4］ 黃進(jìn)成，劉曦明，蔡賢華，等.累及方形區(qū)的髖臼骨折有限元建模及固定方法比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(5):449.

［5］ 劉 勃，陳 偉，王 娟，等.髖臼骨折合并同側(cè)股骨頭骨折的治療策略及療效［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(3):199.

［6］ Kloen P，Siebenrock KA，Ganz R，et al.Modification of the ilioinguinal approach［J］.Journal of Orthopaedic Trauma，2002，16(8):586.

［7］ Lefaivre KA，Starr AJ，Reinert CM，et al.A modified anterior exposure to the acetabulum for treatment of difficult anterior acetabular fractures［J］.Journal of Orthopaedic Trauma，2009，23(5):370.

［8］ 秦曉東，李 翔，呂天潤，等.髂腹股溝下入路在髖臼骨折治療中的初步應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(10):936.