腹腔鏡根治性右半結(jié)腸癌切除術(shù)不同手術(shù)入路的比較

韓 亮， 劉 磊， 王 輝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院胃腸外科，武漢 430014

結(jié)腸癌是消化道常見(jiàn)的腫瘤，以40～50歲人群高發(fā)，全球每年新發(fā)病例約800萬(wàn)，占所有惡性腫瘤的10%～15%［1］。死亡率在所有腫瘤中列第4位，占所有腫瘤的8%［2］。治療方法包括手術(shù)、放療、化療，目前手術(shù)仍是最有效的治療手段。自Jacobs等［3］于1991年首次報(bào)道腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)以來(lái)，憑借著其安全性及有效性，腹腔鏡迅速用于結(jié)腸腫瘤根治術(shù)中，并得以在臨床上廣泛應(yīng)用。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡根治性結(jié)腸癌切除術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［4－5］。

目前腹腔鏡根治性右半結(jié)腸癌切除術(shù)有兩種不同的手術(shù)入路，即外側(cè)入路與經(jīng)典中間入路。經(jīng)典中間入路法在臨床上應(yīng)用較廣泛，該方法從內(nèi)側(cè)分離右半結(jié)腸系膜血管入手，按照先內(nèi)后外、先下后上的順序游離右半結(jié)腸［6］，最后切除病變腸管。然而，經(jīng)典中間入路按先下后上順序游離右半結(jié)腸時(shí)，常具有視野較深影響解剖層次的辨認(rèn)、容易損傷周圍血管等缺點(diǎn)。針對(duì)這一不足，本研究對(duì)經(jīng)典中間入路法加以改進(jìn)，即按先上后下的順序分離胃結(jié)腸韌帶、橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙，并設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將其與經(jīng)典中間入路法比較。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

武漢中心醫(yī)院在2013年1月至2014年1月期間對(duì)56例結(jié)腸癌患者施行了腹腔鏡根治性右半結(jié)腸癌切除術(shù)，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為先上后下入路組（上方入路組）和先下后上入路組（經(jīng)典中間入路組）。每組均為28例，所有患者的腫瘤均位于盲腸或升結(jié)腸（不包括結(jié)腸肝曲腫瘤）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑＞6cm或已有轉(zhuǎn)移者。②急診手術(shù)，如急性腸梗阻、急性腸穿孔等。③腹部有多次手術(shù)史或粘連性腸梗阻病史者。④嚴(yán)重感染、不能糾正的凝血機(jī)制障礙者。⑤有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾患不能耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)武漢中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 上方入路法 患者取仰臥分腿、頭高足低左傾位。手術(shù)路徑先上后下，首先從橫結(jié)腸上方中部切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，由左向右，依次切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、胃、橫結(jié)腸系膜之間的融合間隙（圖1A）、肝結(jié)腸韌帶，然后將右側(cè)橫結(jié)腸從胰頭和十二指腸上剝離，在十二指腸和胰頭前放置紗條作指引（圖1B）。接著，從內(nèi)側(cè)切開(kāi)結(jié)腸系膜，沿Toldt間隙分離，循著腸系膜上靜脈向上，依次在根部結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、橫結(jié)腸血管［7］，并且借助紗條的指引，向上與橫結(jié)腸后間隙貫通（圖1C）。最后從回盲部開(kāi)始分離側(cè)腹膜，與右半結(jié)腸和橫結(jié)腸后間隙相貫通（圖1D）。游離完畢，做中腹部正中5cm切口，護(hù)皮，在體外做右半結(jié)腸切除吻合。

1.2.2 經(jīng)典中間入路法 取仰臥分腿、頭低腳高左傾位，將大網(wǎng)膜移向頭側(cè)肝胃之間，小腸移向左側(cè)，在回結(jié)腸血管下緣切開(kāi)結(jié)腸系膜，沿著Toldt間隙分離，循著腸系膜上靜脈，向上沿著十二指腸水平部和胰頭表面分離，依次結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管。接著從下向上分離小腸系膜、右側(cè)側(cè)腹膜、肝結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶。最后在中腹部做5cm切口，護(hù)皮，將游離的腸管拖出體外，做右半結(jié)腸切除吻合。

圖1 腹腔鏡根治性右半結(jié)腸癌切除術(shù)上方入路步驟Fig.1 The up-to-down dissection sequences of laparoscopic right hemicolectomy

1.3 觀察指標(biāo)

比較上方入路組與經(jīng)典中間入路組一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上方入路組與經(jīng)典中間入路組的一般資料比較

上方入路組平均年齡為（54.66±12.34）歲，男性12例，女性16例，體重指數(shù)（35.22±3.54）kg／m2。高ASA評(píng)分有5例，占17.8%，糖尿病4例，占14.2%，慢性肺病3例，占10.7%，慢性心臟病5例，占17.8%，有腹部手術(shù)史者8例，占28.5%。腫瘤位于盲腸13例，升結(jié)腸15例，TNM分期中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分別為4、16、8例，分別占 14.2%、57.3%、28.5%。

經(jīng)典中間入路組平均年齡為（52.76±10.87）歲，男性11例，女性17例，體重指數(shù)（35.64±3.24）kg／m2。高ASA評(píng)分有6例，占21.4%，糖尿病5例，占17.8%，慢性肺病2例，占7.14%，慢性心臟病4例，占14.2%，有腹部手術(shù)史者7例，占25%。腫瘤位于盲腸12例，升結(jié)腸16例，TNM分期中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 分別為 6、15、7 例，分別占 21.4%、53.6%、25.0%。

兩組在年齡（P＝0.543）、性別（P＝0.589）、體重指數(shù)（P＝0.645）、高ASA評(píng)分（P＝0.196）、糖尿?。≒＝0.160）、慢性肺病（P＝0.089）、慢性心臟病（P＝0.160）、腹部手術(shù)史（P＝0.267）、腫瘤部位（P＝0.704）及 TNM 分期（P＝0.779）上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。

2.2 上方入路組與經(jīng)典中間入路組手術(shù)相關(guān)資料比較

上方入路組手術(shù)時(shí)間為（128.24±21.14）min，術(shù)中失血量為（45.67±10.66）mL，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)為（12±4）個(gè)；經(jīng)典中間入路組手術(shù)時(shí)間為（166.45±30.23）min，術(shù)中失血量為（78.45±40.28）mL，有2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，占7.14%，其中1例是因?yàn)镠enle靜脈干損傷出血，另1例是因?yàn)榛颊哌^(guò)于肥胖，加之橫結(jié)腸后間隙小分支血管出血而導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清；淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)為（12±3）個(gè)。上方入路組在手術(shù)時(shí)間上顯著短于經(jīng)典中間入路組P＜0.01）、術(shù)中失血量明顯少于經(jīng)典中間入路組P＜0.01）、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率顯著低于經(jīng)典中間入路組（P＝0.035），淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 上方入路組與經(jīng)典中間入路組術(shù)后效果對(duì)比

上方入路組與經(jīng)典中間入路組均無(wú)死亡。上方入路組術(shù)后并發(fā)癥有3例，占10.71%，其中1例吻合口瘺，2例肺部感染，經(jīng)典中間入路組術(shù)后并發(fā)癥共5例，占17.85%，其中輸尿管損傷1例，吻合口瘺2例，肺部感染2例，兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為（7.86±2.24）dvs.（7.25±2.16）d（P＝0.304）、（3.2±1.3）dvs.（3.1±1.4）d（P＝0.782）。

3 討論

腹腔鏡根治性右半結(jié)腸癌切除術(shù)是一種難度較高的手術(shù)。合理的手術(shù)入路是成功實(shí)施該手術(shù)的關(guān)鍵，手術(shù)維持在正確的平面進(jìn)行解剖分離，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間和減少損傷。右半結(jié)腸手術(shù)的外科平面是位于右半結(jié)腸及其系膜與腎前筋膜之間的右結(jié)腸后間隙、位于右側(cè)橫結(jié)腸與十二指腸降部和胰頭之間的橫結(jié)腸后間隙、位于橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙［8］。與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)相類似，最初的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)采用的是外側(cè)入路法，即先離斷結(jié)腸周圍的系膜及韌帶，牽拉結(jié)腸腫瘤，游離腸管，再結(jié)扎系膜血管，后切除腫瘤。然而因存在腫瘤細(xì)胞受擠壓發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，外側(cè)入路法被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為沒(méi)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則。Milsom等［9］于1994年首次在尸體模型中報(bào)道中間入路法切除直腸乙狀結(jié)腸腫瘤，即先結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，再由內(nèi)向外、由下向上依次處理周圍系膜及韌帶，最后處理腸管。與外側(cè)入路相比，中間入路法具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈，再處理腸管，更符合無(wú)瘤原則；其次早期識(shí)別輸尿管及性腺血管，有利于避免不必要的損傷，進(jìn)而可減少出血量。

較多研究報(bào)道中間入路法優(yōu)于外側(cè)入路法，即手術(shù)時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低、失血量更少、腸功能恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短［10－11］。本研究中，經(jīng)典的中間入路法手術(shù)時(shí)間為（166.45±30.23）min，失血量（78.45±40.28）mL，淋巴結(jié)清掃（12±3）個(gè)，術(shù)后并發(fā)癥17.85%，與Poon等［10］的報(bào)道結(jié)果類似。但是中間入路法在分離到橫結(jié)腸后間隙時(shí)，由于視野較深，而且橫結(jié)腸系膜覆蓋于胃系膜之上，從下向上分離時(shí)不易辨認(rèn)胃系膜和橫結(jié)腸系膜之間的融合間隙，這是一個(gè)難點(diǎn)。在從十二指腸水平部過(guò)渡到胰頭表面時(shí)，一是容易誤入胰腺組織內(nèi)損傷胰腺，導(dǎo)致出血或胰瘺；二是容易損傷Henle靜脈干和腸系膜上的血管，本研究中經(jīng)典中間入路法中有1例因?yàn)樾g(shù)中損傷Henle靜脈干引起出血；三是在肥胖患者中，由于脂肪組織厚，解剖層次欠清晰，在橫結(jié)腸后間隙分離時(shí)即使有小的分支血管損傷也會(huì)影響層次的辨認(rèn)，本研究另一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹即由于患者過(guò)于肥胖，橫結(jié)腸后間隙脂肪組織滲血較多，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清。

與經(jīng)典中間入路法不同，本研究嘗試從上向下分離胃結(jié)腸韌帶、橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙，發(fā)現(xiàn)由上向下分離視野更開(kāi)闊，層次更清晰，逐層分離，可以更好地保護(hù)重要血管；其次，在上方入路分離完畢之后，橫結(jié)腸后間隙放置的腔鏡紗條可以起到很好的指引作用，并且保護(hù)胰腺和腸系膜上血管免受損傷；另外，上方入路法并沒(méi)有切開(kāi)升結(jié)腸側(cè)腹膜和橫結(jié)腸系膜后葉，保留了系膜的牽拉作用，有利于后面右半結(jié)腸系膜血管的分離。在一般資料上，上方入路組與經(jīng)典中間入路組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性，在淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示上方入路法與經(jīng)典中間入路法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間相當(dāng)，都可以取得相同的淋巴結(jié)清掃效果。但是進(jìn)一步對(duì)術(shù)中指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，上方入路組在手術(shù)時(shí)間與術(shù)中失血量上顯著優(yōu)于經(jīng)典中間入路組。

在腹腔鏡根治性右半結(jié)腸癌切除術(shù)中，本研究認(rèn)為上方入路法和經(jīng)典中間入路法均是有效的手術(shù)方式，均可達(dá)到治療目的。上方入路法與經(jīng)典中間入路法在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而，在手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、失血量方面，上方入路法較有優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)然，由于本研究隨訪觀察時(shí)間較短，不可避免地存在一些不足，比如上方入路法與經(jīng)典中間入路法在長(zhǎng)期無(wú)瘤生存率及總生存率上是否有差別，以及有多大程度的差別，尚值得更深一步的研究。

［1］ Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics 2010［J］.CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277-300.

［2］ Ferlay J，Shin H R，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008［J］.Int J Cancer，2010，127（12）：2893-2917.

［3］ Jacobs M，Verdeja J C，Goldstein H S.Minimally invasive colon resection（laparoscopic colectomy）［J］.Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144-150.

［4］ Lacy A M，García-Valdecasas J C，Delgado S，et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer：a randomised trial［J］.Lancet，2002，359（9325）：2224-2229.

［5］ Veldkamp R，Kuhry E，Hop W C，et al.Colon cancer laparoscopic or open resection study group（COLOR）.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer：short-term outcomes of a randomised trial［J］.Lancet Oncol，2005，6（7）：477-484.

［6］ 嚴(yán)俊，應(yīng)敏剛.腹腔鏡右半結(jié)腸切除中間入路與側(cè)方入路前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中華胃腸外科雜志，2010，6（13）：404-405.

［7］ 張策，薛琪，李國(guó)新，等.腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)血管的活體解剖學(xué)觀察［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2012，30（3）：256-259.

［8］ 李國(guó)新，趙麗瑛.腹腔鏡中間入路擴(kuò)大右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)［J］.中華消化外科雜志，2012，11（3）：200-203.

［9］ Milsom J W，Decanini C，F(xiàn)azio V W.Laparoscopic oncologic proctosigmoidectomy with low colorectal anastomosis in a cadaver model［J］.Surg Endosc，1994，8（9）：1117-1123.

［10］ Poon J T C，Law W L，F(xiàn)an J K M，et al.Impact of the standardized medial-to-lateral approach on outcome of laparoscopic colorectal resection［J］.World J Surg，2009，33（10）：2177-2182.

［11］ Liang J T，Lai H S，Huang K C，et al.Comparison of medialto-lateral versus traditional lateral-to-medial laparoscopic dissection sequences for resection of rectosigmoid cancers：randomized controlled clinical trial［J］.World J Surg，2003，27（2）：190-196.