低分子肝素聯(lián)用地塞米松抑制家兔導管相關血栓形成＊

艾 熙， 陳 勁， 馮麗娟， 官 艷， 范亞維， 陽 軍△， 張志偉

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院1肝臟外科中心－血管外科2PICC組，武漢 430030

中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）、經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）以及臨時性頸內靜脈雙腔導管是臨床診療中實現(xiàn)長期靜脈營養(yǎng)、化療、血流動力學指標監(jiān)測、透析等應用的重要工具。在美國，每年CVC置管數(shù)量已超過500萬套［1］。導管相關血栓形成（catheter-related thrombosis，CRT）是其最常見也是最重要的并發(fā)癥之一。近年，因經皮介入診斷及治療在各級醫(yī)院成為臨床常規(guī)操作、醫(yī)護人員對導管相關血栓的認識不斷提高，導管相關血栓等并發(fā)癥發(fā)病率及檢出率也隨之上升，血栓相關并發(fā)癥可達2%～26%［2］。而針對CRT是否應該給予預防性抗凝治療存在爭議［3－5］。關于CRT的臨床研究很多，但CRT相關基礎研究較少，其形成機制和演變規(guī)律尚不明確。另外，如何選擇預防時機，如何篩選高危人群，如何選擇抗凝藥物，以及如何確定抗凝藥物使用劑量和療程等等問題，均缺乏研究支持。

低分子肝素是目前臨床最常用的抗凝藥物之一，具有較好的療效和安全性。近年來，炎性因子在血栓形成中的作用也愈發(fā)得到重視［6］。我們建立家兔頸靜脈導管相關血栓模型，并評估了單用低分子肝素／地塞米松及兩者合用的抗血栓形成效果。為早期預測和及時預防CRT提供可參考的思路和依據。

1 材料和方法

1.1 實驗材料

CVC導管（SCW-CVCP-1）購自深圳市益心達醫(yī)學新技術有限公司（材質：苯乙烯－丁二烯－丙烯腈共聚物ABS和聚氨酯PU），SPF級雄性日本大耳白兔（3～4kg）購自武漢市萬千佳興生物科技有限公司，低分子肝素鈉注射液購自意大利阿爾法韋士曼制藥公司，地塞米松磷酸鈉購自馬鞍山豐原制藥有限公司。

1.2 動物實驗

將60只日本大耳白兔按隨機數(shù)字表法分為對照組、低分子肝素組、地塞米松組和合用組，每組15只。實驗前均在武漢同濟醫(yī)院實驗動物中心正常飼養(yǎng)1周。使用10mL普通生理鹽水潤洗導管內腔及外壁后，另外使用3mL生理鹽水再次沖洗去除氣泡。使用3%戊巴比妥鈉1mL／kg（終濃度：30 mg／kg）經耳緣靜脈注射麻醉（2mL生理鹽水沖管）。麻醉滿意后，仰臥位固定，右側頸部切口暴露右側頸靜脈，從屬支匯合處即右頸靜脈起始部向近心端插入導管5cm，結扎固定導管。采集血樣。使用2mL生理鹽水沖管。縫合傷口，術后各組分別給藥。對照組：生理鹽水，皮下注射，每日1次。低分子肝素組：低分子肝素鈉，100U／kg，皮下注射，每日1次。地塞米松組：地塞米松2mg／kg，皮下注射，每日1次。合用組：低分子肝素鈉，100U／kg＋地塞米松2mg／kg皮下注射，每日1次。術后第7天，按上述方法麻醉日本大耳白兔，暴露右側頸靜脈。采集血樣。從左側耳緣靜脈注射2mL乙醇將兔安樂死。輕柔取出導管，輕柔潤洗后測量并拍照。

1.3 血樣分析

實驗開始及實驗終點分別經耳緣靜脈使用枸櫞酸鈉抗凝管采血。－80℃保存，1周內使用全自動凝血分析儀檢測D-D二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法檢驗。計量數(shù)據組間均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

除對照組實驗兔麻醉意外死亡1只外，其余術后均存活，一般情況可。對照組實驗兔在第7天實驗終點全部發(fā)生導管相關血栓。血栓主要位于導管近心端，向心臟延伸，頭端主要為白色血栓、體尾部主要由混合性血栓組成（圖1）。低分子肝素組導管相關血栓發(fā)生率較對照組明顯減少（3／15，20%vs14／14，100%，P＜0.01），導管近心端血栓長度較對照組也有縮短趨勢。地塞米松組實驗兔發(fā)生導管相關血栓比例較對照組似有降低趨勢（11／15，73%vs14／14，100%），但差異無統(tǒng)計學意義。低分子肝素＋地塞米松合用組發(fā)生導管相關血栓比例最低（2／15，13%），與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，但與單用低分子肝素組相比，差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

圖1 兔頸靜脈導管相關血栓示例Fig.1 Representative images of catheter-related thrombosis in rabbit model

表1 實驗終點各組間導管相關血栓形成（例）Table 1 Catheter-related thrombosis in four groups on the 7th day（n）

各實驗組與對照組比較，低分子肝素組兔血漿內D-D二聚體水平顯著降低（P＜0.01）。單用地塞米松組實驗兔血漿D-D二聚體水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。低分子肝素＋地塞米松合用組D-D二聚體較對照組顯著降低（P＜0.01），但與低分子肝素組比較差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 各組間D-D二聚體水平比較（μg／L，±s）Table 2 D-dimer concentration in four groups before and after treatment（μg／L，±s）

表2 各組間D-D二聚體水平比較（μg／L，±s）Table 2 D-dimer concentration in four groups before and after treatment（μg／L，±s）

與對照組比較，＊P＜0.01

組別 n 手術前 術后14 50.2±25.1 1244.8±472.1低分子肝素組 15 58.4±23.2 363.1±547.9＊地塞米松組 15 69.9±29.2 1090.3±662.9合用組 15 61.9±25.7 355.4±596.3 7d對照組＊

3 討論

中心靜脈置管、血管腔內植入物、冠脈及外周動脈支架均可能發(fā)生導管相關血栓。導管內部血栓形成將阻礙導管的通暢使用；更加嚴重的是，導管外部血栓形成將破壞血管完整性，導致肢體腫脹、疼痛，脫落的栓子可導致肺栓塞和深靜脈血栓形成。有文獻報道，中心靜脈置管病例中，血栓形成的患者可達50%～60%［7］。此外，導管相關血栓形成后可能需要另尋部位再次穿刺置管，將增加并發(fā)癥發(fā)生率、延誤治療計劃、增加住院費用。置入血管腔內的導管能影響整個Virchow三角：靜脈壁機械性損傷，血管內皮細胞損傷，導管異物反應，血液高凝狀態(tài)（血液成分改變），血流緩慢等等［8］。但是，各種危險因素的存在并非引發(fā)CRT的充分條件。有研究發(fā)現(xiàn)，所有CVC置入體內后都會形成包繞其外壁的纖維蛋白層鞘，CVC作為異物觸發(fā)的凝血系統(tǒng)激活過程并非必然造成靜脈血栓形成和擴大［9］。因此，在CRT形成前的始動環(huán)節(jié)尋找特異性的生物標志物，將更有助于早期預測CRT形成的風險。而材料方面，目前有聚乙烯涂層導管，該涂層能減少蛋白質連接及血小板激活。還有帶抗凝藥物（如肝素）的涂層導管。但遺憾的是，這些涂層仍無法避免血栓形成［10］。關于穿刺部位的選擇上，相較于股靜脈與頸內靜脈置管，鎖骨下靜脈置管的CRT風險較低［2，11］。

本研究的CRT發(fā)生率超過相關報道［7］，可能與家兔頸內靜脈較細（直徑約3至5mm），導管置入后對血流阻礙較大有關。低分子肝素能高效率地抑制凝血因子Ⅹa活性并能抑制Ⅱa及凝血酶活性，抑制血栓形成。本研究表明使用低分子肝素后，CRT發(fā)生率顯著降低。提示預防性使用低分子肝素能有效預防CRT的發(fā)生。D-D二聚體是一種纖維蛋白降解產物，是血凝塊經纖維蛋白溶解后的小蛋白片段。D-D二聚體是診斷及排除血栓性疾病的靈敏指標。我們在本研究的動物模型中，采用該指標評估導管相關血栓的活躍程度。結果顯示使用低分子肝素后，術后7d的D-D二聚體較對照組降低了70.8%，合用組則降低71.4%，與動物模型中導管相關血栓的發(fā)生率一致。提示CVC置管后第1天開始使用低分子肝素能有效預防導管相關血栓的發(fā)生。

近年來，炎癥因子在深靜脈血栓形成中的作用得到越來越多的重視，通過抑制炎癥反應成為防治血栓性疾病的一條可嘗試的途徑［12－14］。地塞米松是臨床應用最廣泛的長效糖皮質激素，能抑制多種炎癥細胞集聚及多種炎性因子的釋放。本研究中，地塞米松組較對照組的血栓發(fā)生率有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。關于其安全性，也有文獻提示，長期使用糖皮質激素與靜脈血栓栓塞風險增加有關［15］。目前上述兩者之間是否有因果關系尚未明確，但使用糖皮質激素必須確?；颊叩墨@益大于風險［15］。關于動物模型的選擇，用于類似模型的常用動物有犬、家兔和大鼠。其中家兔體型適中，性格溫順，飼養(yǎng)、給藥方便。此方法建模成功率高，適合不同材質導管及相關藥物的研究。其局限性在于使用兔作為實驗動物，相關的檢測抗體不易獲得。

綜上所述，低分子肝素［100U／（kg·d）］皮下注射能有效預防導管相關血栓?？寡字委熆赡軐ρㄐ纬捎幸种谱饔?，但由于長期應用糖皮質激素可能增加靜脈血栓風險，其藥物的選擇、血栓風險的評估還有待進一步的研究。另外，導管相關血栓的治療和拔除時機及指征目前尚有爭論。導管相關血栓形成后，如何對其有效分型，并在此基礎上進行分層研究。尋找針對各型血栓的個體化治療策略將是解決上述困惑的有效途徑。

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