PICC護(hù)理質(zhì)控敏感指標(biāo)的建立與應(yīng)用

王紅蓮，程遠(yuǎn)

(合肥市第二人民醫(yī)院，合肥市230011)

護(hù)理敏感指標(biāo)是1998年由美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(ANA)創(chuàng)建的美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)(NDNQI)，基于科室層面進(jìn)行?？菩缘淖o(hù)理質(zhì)控，將數(shù)據(jù)收集和測(cè)量放到科室層面上，促使護(hù)理管理的重點(diǎn)放到?？菩缘目捎绊懽o(hù)士行為的最重要指標(biāo)上。其具體概念是:評(píng)估護(hù)理服務(wù)的程序和結(jié)果，定量評(píng)價(jià)和檢測(cè)影響患者結(jié)果的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等各項(xiàng)功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護(hù)士的工作流程及護(hù)士可測(cè)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為長(zhǎng)期靜脈管道，為腫瘤患者輸注刺激性藥物提供了一條安全方便的靜脈通路，但由于其臨床操作、維護(hù)難度較大，?？菩詮?qiáng)，護(hù)理質(zhì)量控制需要一項(xiàng)系統(tǒng)的、可測(cè)量的、針對(duì)性較強(qiáng)的指標(biāo)體系。該研究主要借鑒美國(guó)護(hù)理質(zhì)量國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)敏感指標(biāo)的模式，旨在建立一套系統(tǒng)、科學(xué)、可測(cè)量的PICC護(hù)理敏感指標(biāo)體系，用于定量評(píng)價(jià)和檢測(cè)影響患者PICC的護(hù)理結(jié)果，指導(dǎo)護(hù)士工作流程和工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 方法

1.1 成立PICC護(hù)理質(zhì)控敏感指標(biāo)研究小組

研究小組成員共計(jì)10名(副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名，護(hù)師4名)，學(xué)歷層次為博士1名，研究生2名，本科7名，其中擁有PICC置管資質(zhì)人員8名。該小組人員均具有10年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，分別從事臨床護(hù)理管理、護(hù)理科研、靜療管理工作，能夠正確客觀地判斷臨床PICC各項(xiàng)并發(fā)癥的癥狀并提供解決方法。

1.2 建立PICC敏感指標(biāo)體系

通過參閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)如美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)制定的2011年版的《靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［3］等材料，經(jīng)過臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)積累:PICC置管位置選擇、術(shù)前宣教、換藥維護(hù)、康復(fù)鍛煉等定義PICC質(zhì)控敏感指標(biāo)。擬定初步PICC質(zhì)控敏感指標(biāo)體系，并運(yùn)用核心討論組方法篩選指標(biāo)，通過電話、郵件與專家取得聯(lián)系，經(jīng)過交流討論達(dá)成共識(shí)，形成相對(duì)規(guī)范的指標(biāo)體系，并將非計(jì)劃性拔管這一影響患者最終護(hù)理結(jié)果的指標(biāo)確定為PICC敏感指標(biāo)體系之結(jié)果指標(biāo)［4］，計(jì)算方法為:

非計(jì)劃性拔管率=非計(jì)劃性拔管人數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)PICC置管總例數(shù)×100%

確定結(jié)果指標(biāo)后，分析影響該結(jié)果指標(biāo)的相關(guān)敏感因素，擬定出PICC質(zhì)控敏感指標(biāo)之結(jié)構(gòu)指標(biāo)5項(xiàng)，計(jì)算方法為:

PICC機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)PICC患者機(jī)械性靜脈炎總天人次/PICC帶管患者總天人次×1000‰;

PICC置管患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率=單位時(shí)間PICC患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生人次/單位時(shí)間內(nèi)PICC總帶管人次×1000‰;

PICC置管患者導(dǎo)管尖端異位率=單位時(shí)間內(nèi)PICC導(dǎo)管異位例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)PICC帶管患者總?cè)舜巍?00%;

PICC帶管患者血栓發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血栓的總天人次/單位時(shí)間內(nèi)PICC帶管患者總天人次×1000‰;

PICC帶管患者堵管率=單位時(shí)間內(nèi)PICC堵管例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)PICC帶管患者總?cè)舜巍?00%。

根據(jù)PICC敏感指標(biāo)體系之結(jié)構(gòu)指標(biāo)5項(xiàng)，根據(jù)各指標(biāo)好發(fā)的相關(guān)因素，建立可直接影響護(hù)士工作流程的過程指標(biāo)，如PICC機(jī)械性靜脈炎［5］的結(jié)構(gòu)指標(biāo)見表1，運(yùn)用Y/N的測(cè)量方法，直接對(duì)各工作流程質(zhì)量進(jìn)行控制，并統(tǒng)計(jì)出每個(gè)過程指標(biāo)的數(shù)據(jù)。

表1 PICC敏感指標(biāo)體系之過程指標(biāo)

1.3 數(shù)據(jù)收集與分析

根據(jù)過程指標(biāo)對(duì)每位PICC置管患者進(jìn)行跟蹤記錄，并將得出的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，要求客觀真實(shí)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容由Y/N打勾組成，避免人為偏差。收集數(shù)據(jù)具體由每位患者的責(zé)任護(hù)士完成，由PICC?？谱o(hù)士審核，以周報(bào)表的形式上報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)。

每月進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)單位時(shí)間內(nèi)結(jié)構(gòu)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，分析過程指標(biāo)與結(jié)構(gòu)指標(biāo)的關(guān)系。分析單位時(shí)間內(nèi)PICC護(hù)理質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化情況，建立高危檢測(cè)目標(biāo)，建立本底數(shù)據(jù)和危急值，及時(shí)采取前瞻性的預(yù)防和干預(yù)措施，保證PICC專科護(hù)理質(zhì)量。

敏感指標(biāo)體系的論證:通過過程指標(biāo)和結(jié)構(gòu)指標(biāo)在臨床的應(yīng)用，統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃性拔管率，判斷結(jié)果指標(biāo)、結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)三者關(guān)系，通過數(shù)據(jù)分析進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，最終形成PICC?？谱o(hù)理質(zhì)控敏感指標(biāo)體系。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 小組成員的選擇。由腫瘤科資深護(hù)士長(zhǎng)及PICC?？谱o(hù)士承擔(dān)，要求經(jīng)驗(yàn)豐富，有PICC穿刺資質(zhì)證書，具有豐富的置管、維護(hù)以及護(hù)理管理的經(jīng)驗(yàn)。

1.4.2 糾正偏差因素。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析過程中，將非正常情況排除，例如由于患者本身病情變化或治療手段的改變而影響相關(guān)數(shù)據(jù)的改變。

1.4.3 相關(guān)培訓(xùn)。PICC置管及維護(hù)應(yīng)當(dāng)由專業(yè)的、有PICC認(rèn)證資格的護(hù)士進(jìn)行操作，避免由于護(hù)士本身業(yè)務(wù)水平的因素而對(duì)研究結(jié)果造成誤差。

1.4.4 數(shù)據(jù)采集。對(duì)所有參加的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)采集培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)數(shù)據(jù)采集的方法。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)PICC護(hù)理質(zhì)控敏感指標(biāo)實(shí)施1年后全院PICC非計(jì)劃性拔管率及各并發(fā)癥發(fā)生率。全院2014年度總置管例數(shù)259例，總帶管天數(shù)為29 526天，所置導(dǎo)管材質(zhì)均為美國(guó)巴德公司4F三腔瓣膜式導(dǎo)管。由于治療手段改變而造成的非計(jì)劃性拔管以及有外院帶入的PICC置管均不納入此次研究對(duì)象。各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 建立的必要性

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵的不斷深化，影響患者安全及護(hù)理結(jié)果的?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求也愈加嚴(yán)格。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求也明確提到醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)當(dāng)是基于數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)分析所作的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，建立相關(guān)指標(biāo)，尤其是反映專業(yè)屬性的質(zhì)量指標(biāo)。PICC護(hù)理質(zhì)控敏感體系正是基于數(shù)據(jù)的?？谱o(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，能直觀反映PICC護(hù)理質(zhì)量的各指標(biāo)值以及對(duì)護(hù)理終末結(jié)果的影響，對(duì)PICC護(hù)理質(zhì)量有較好的控制作用。

表2 PICC護(hù)理質(zhì)控敏感指標(biāo)體系監(jiān)測(cè)結(jié)果

3.2 建立的科學(xué)性

該指標(biāo)借鑒NDNQI體系，主要依據(jù)護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果理論，通過PICC置管維護(hù)整個(gè)過程中涉及到的相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定各指標(biāo)，明確規(guī)定各指標(biāo)的定義、計(jì)算方法、控制方法，客觀科學(xué)地衡量PICC?？谱o(hù)理工作。

3.3 實(shí)施的可行性

該指標(biāo)體系中過程指標(biāo)均采用Y/N的測(cè)量方法，質(zhì)控者只需花較少時(shí)間便能得出過程指標(biāo)的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，并通過簡(jiǎn)單計(jì)算方法即可得到結(jié)構(gòu)指標(biāo)數(shù)據(jù)，從而分析季度及年度PICC患者最終護(hù)理結(jié)果的結(jié)果指標(biāo)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量作出基線數(shù)據(jù)，從而很好地完成PICC?？谱o(hù)理質(zhì)量控制。

3.4 對(duì)護(hù)士護(hù)理操作過程的影響

該體系的建立通過過程指標(biāo)明確規(guī)定PICC各護(hù)理過程的規(guī)范要求，護(hù)士在進(jìn)行實(shí)際操作中知曉自身操作是否規(guī)范，并明確知曉該項(xiàng)規(guī)范將對(duì)患者結(jié)果指標(biāo)的影響程度，從而直接影響護(hù)士行為，提高護(hù)士操作的規(guī)范程度。

3.5 指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行前瞻性的護(hù)理干預(yù)與質(zhì)量控制

通過建立PICC護(hù)理質(zhì)控敏感指標(biāo)體系，可以定量反映PICC專科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)效果，在整個(gè)數(shù)據(jù)收集、分析和結(jié)果發(fā)布過程中，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)性、可測(cè)量性。通過相關(guān)指標(biāo)的收集，使護(hù)士可采取前瞻性的護(hù)理干預(yù)，促使護(hù)理干預(yù)措施得到落實(shí)，從而保證了PICC?？谱o(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低非計(jì)劃性拔管率。

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