醫(yī)療不良事件報(bào)告現(xiàn)狀及主要影響因素分析

譚海濤，李強(qiáng)輝，江建中

(貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港市537100)

國(guó)外有研究顯示不良事件的發(fā)生率在2.9%～6.6%，其中可預(yù)防的不良事件約占一半，藥物不良事件占五分之一左右［1－2］。不良事件帶來(lái)了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān):平均每件不良事件增加6～9個(gè)住院日，全球每年因不良事件損失170億～290億美元，更嚴(yán)重的是損害了病人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的信任［3］。鑒于不良事件帶來(lái)的嚴(yán)重后果，國(guó)內(nèi)外都有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)對(duì)提高不良事件報(bào)告率以及控制不良事件的發(fā)生具有重要意義［4－5］。筆者通過(guò)對(duì)貴港人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院”)醫(yī)務(wù)人員不良事件報(bào)告的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)查分析。醫(yī)院從2014年6月開(kāi)始啟用院內(nèi)不良事件報(bào)告系統(tǒng)并建立非懲罰性制度，該調(diào)查旨在了解醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的現(xiàn)狀和影響因素，借此完善醫(yī)院非懲罰性不良事件制度和建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)，進(jìn)而提高醫(yī)療不良事件報(bào)告率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，首先抽樣臨床科室450人、醫(yī)技科室50人，然后在臨床科室隨機(jī)抽樣內(nèi)科200人、外科200人、婦科30人、兒科20人。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

該研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于不良事件研究的文獻(xiàn)，按可操作性、敏感性等原則，專(zhuān)家組織討論，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改完善，最終形成正式問(wèn)卷。對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象基本情況、不良事件報(bào)告現(xiàn)狀及影響醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件的因素。

醫(yī)療不良事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害，包括診斷治療的失誤及其相關(guān)設(shè)施、設(shè)備引起的損害等，包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。醫(yī)院根據(jù)原衛(wèi)生部制定的分類(lèi)辦法將醫(yī)療不良事件分為四類(lèi):一類(lèi)為警告事件，是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成的永久性功能喪失;二類(lèi)為不良后果事件，指在疾病醫(yī)療過(guò)程中，因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害;三類(lèi)是未造成后果的事件，雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果但不需任何處理可完全康復(fù);四類(lèi)是隱患事件由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用 Epidata3.1錄入，采用 SPSS19.0、Amos17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。選用Binary logistic regression、結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)分析方法。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)務(wù)人員的一般情況

調(diào)查對(duì)象為被調(diào)查科室2014年1月25日所有在崗的醫(yī)務(wù)人員。共發(fā)放問(wèn)卷530份，回收問(wèn)卷520份，收回率98.1%，剔除缺失數(shù)據(jù)較多的問(wèn)卷，最終有效問(wèn)卷為500份，有效回收率為94.2%。在500名被調(diào)查員工中，其中在編人員271人，占54.2%，編外人員229人，占45.8%，被調(diào)查對(duì)象人口社會(huì)學(xué)情況見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般資料

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療不良事件認(rèn)知情況

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員知曉率調(diào)查:有59.6%醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療不良事件的基本知識(shí)，各項(xiàng)知曉率詳見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療不良事件知曉情況

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告認(rèn)知的二分類(lèi)Logistics回歸分析:根據(jù)表3數(shù)據(jù)顯示:不同科室、學(xué)歷、職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)定義和制度認(rèn)知狀況存在差異。對(duì)認(rèn)知的高低的排序?yàn)?所在科室為外科＞內(nèi)科＞兒科＞婦科＞醫(yī)技;學(xué)歷為碩士及以上＞本科＞大專(zhuān)＞中專(zhuān);職稱(chēng)為高級(jí)＞中級(jí)＞初級(jí)。這與宋朝暉［6］、崔妙玲［7］、崔穎［8］、周娟［9］等調(diào)查結(jié)果一致，職稱(chēng)越高、學(xué)歷越高對(duì)不良事件認(rèn)識(shí)程度越高。

表3 員工對(duì)不良事件認(rèn)知的二分類(lèi)非條件Logistics分析結(jié)果

2.3 醫(yī)院?jiǎn)T工主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件影響因素

選用最大似然估計(jì)作為參數(shù)估計(jì)的方法對(duì)初始模型擬合，初始模型擬合效果不好，根據(jù)修正指數(shù)的大小，聯(lián)系理論實(shí)際，對(duì)模型進(jìn)行逐步修正［10－11］，結(jié)果見(jiàn)表4。根據(jù)擬合結(jié)果，得到醫(yī)院?jiǎn)T工主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型圖(見(jiàn)圖1)。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型擬合情況指標(biāo)

圖1 醫(yī)院?jiǎn)T工主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

從表5數(shù)據(jù)顯示，阻礙因素:不同的科室、學(xué)歷、職稱(chēng)對(duì)報(bào)告一般醫(yī)療不良事件影響的總效應(yīng)最大的都是擔(dān)心上報(bào)后會(huì)受處罰或責(zé)備，其次是擔(dān)心因?yàn)椴涣际录箓€(gè)人名譽(yù)受影響，再次是不清楚不良事件的概念，有的事件不知是否要上報(bào);積極因素:不同的科室、學(xué)歷、職稱(chēng)對(duì)報(bào)告一般醫(yī)療不良事件影響的總效應(yīng)最大的都是以獎(jiǎng)勵(lì)為主，處罰為輔，其次是報(bào)告程序簡(jiǎn)潔化，再次是報(bào)告的信息反饋。

表5 醫(yī)療不良事件影響因素的總效應(yīng)

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高不良事件知曉率

從調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件基本知識(shí)的知曉率只有59.6%，而且，職稱(chēng)、學(xué)歷越高，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件認(rèn)知程度相對(duì)較高，不同科室對(duì)不良事件認(rèn)知程度不同。另外，結(jié)構(gòu)模型結(jié)果還顯示，不清楚不良事件的概念，有的事件不知是否要上報(bào)是阻礙醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件的主要影響因素。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道［8，12］提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告的認(rèn)知程度，會(huì)使醫(yī)務(wù)人員更加主動(dòng)地參與不良事件報(bào)告。對(duì)此，醫(yī)院把有關(guān)不良事件制度下發(fā)到各個(gè)部門(mén)和在網(wǎng)絡(luò)OA上發(fā)布，進(jìn)行中層、高層干部會(huì)議和每月院務(wù)會(huì)議等多種形式宣教，在大內(nèi)外科分別加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)，提高其對(duì)不良事件報(bào)告的認(rèn)知程度，特別對(duì)重點(diǎn)人群(如職稱(chēng)低、學(xué)歷較低的醫(yī)務(wù)人員)和重點(diǎn)科室(如婦科和醫(yī)技部門(mén))進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)。

3.2 建立非懲罰性制度是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件的最主要影響因素

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示:以獎(jiǎng)勵(lì)為主，處罰為輔的非懲罰性不良事件報(bào)告制度是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)不良事件的最主要影響原因，這與國(guó)內(nèi)外研究表明擔(dān)心上報(bào)后會(huì)受處罰或責(zé)備是阻礙醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件的最主要影響因素［13－20］的結(jié)論相一致。WHO建議建立非懲罰為手段的不良事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步［21］。借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，醫(yī)院建立一個(gè)非懲罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，在院內(nèi)建立一個(gè)非懲罰性環(huán)境，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)報(bào)告自己或他人發(fā)生不良事件的積極態(tài)度，降低瞞報(bào)或不報(bào)的行為。非懲罰性環(huán)境的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是促進(jìn)患者安全文化最主要原因，這樣醫(yī)護(hù)工作者才能在沒(méi)有擔(dān)心、害怕的情況下主動(dòng)報(bào)告錯(cuò)誤［12］。醫(yī)院采取獎(jiǎng)懲并重的辦法，對(duì)實(shí)名上報(bào)人員、及時(shí)向相關(guān)部門(mén)報(bào)告者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)發(fā)生不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，根據(jù)發(fā)生不良事件的程度，每例懲罰一定的金額;當(dāng)不良事件引起醫(yī)療糾紛而科室又沒(méi)有及時(shí)上報(bào)或隱瞞不報(bào)的，糾紛所引起的經(jīng)濟(jì)賠償全部由當(dāng)事科室承擔(dān)［8］。

3.3 報(bào)告程序簡(jiǎn)潔、信息及時(shí)反饋是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件的重要影響因素

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示:報(bào)告程序簡(jiǎn)潔、信息及時(shí)反饋也是醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件的重要積極影響因素。不良事件報(bào)告流程的合理設(shè)計(jì)是促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告行為的重要因素之一［20］，一個(gè)良好的報(bào)告系統(tǒng)不僅能夠改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，而且可以提供一個(gè)供醫(yī)務(wù)人員討論和分析不良事件的平臺(tái)，可以增加其工作滿(mǎn)足感［23］。國(guó)外有研究認(rèn)為及時(shí)反饋是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的報(bào)告意愿的重要因素之一［20］。國(guó)內(nèi)謝舒等［24］認(rèn)為應(yīng)該及時(shí)對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，并將結(jié)果反饋給臨床科室，以便信息共享。據(jù)此，醫(yī)院在非懲罰性不良事件報(bào)告制度的基礎(chǔ)上，建立一個(gè)有效的、暢通的、無(wú)障礙的自愿報(bào)告系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步簡(jiǎn)化報(bào)告程序、盡量縮短報(bào)告表填寫(xiě)時(shí)間，來(lái)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件主動(dòng)上報(bào)。此外，醫(yī)院還成立了醫(yī)療安全管理委員會(huì)，由高層領(lǐng)導(dǎo)和中層領(lǐng)導(dǎo)組成，負(fù)責(zé)收集歸類(lèi)日常網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的醫(yī)療不良事件，并根據(jù)不良事件的類(lèi)型歸口相關(guān)部門(mén)處理;管理委員會(huì)每季度至少召開(kāi)一次專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)近期發(fā)生的醫(yī)療不良事件集中進(jìn)行分析、歸納總結(jié)，并提出整改措施和布置下一階段工作;管理委員會(huì)主任掌握醫(yī)療不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的審閱權(quán)，根據(jù)不良事件上報(bào)的情況及醫(yī)療不良事件的類(lèi)型，逐步授權(quán)相關(guān)人員查閱。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)報(bào)告的事件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，原因分析，找出可能出現(xiàn)的隱患因素。然后，和相關(guān)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行原因探討，提出實(shí)際可行的計(jì)劃和措施，來(lái)完善管理制度，制定針對(duì)性的預(yù)防措施。并在每個(gè)月的院務(wù)會(huì)上及時(shí)反饋，反饋的信息僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人所在的科室和報(bào)告人的個(gè)人信息，使得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)得以共享，防止同類(lèi)事件在不同科室及不同個(gè)人身上發(fā)生，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。

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