自反饋式管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)與應(yīng)用*

全宇，郭啟勇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市110004)

1 引言

2005年左右，國內(nèi)醫(yī)院開始嘗試使用電子病歷，電子病歷逐漸融合醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心。近年來，國家衛(wèi)生管理部門相繼出臺了《電子病歷系統(tǒng)基本規(guī)范(試行)》《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術(shù)規(guī)范》等，針對電子病歷建設(shè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，電子病歷的基本功能在實(shí)踐中得到了發(fā)展和完善［1］。

電子病歷系統(tǒng)功能的發(fā)展和完善離不開醫(yī)療軟件供應(yīng)商的推動，市場上眾多醫(yī)療軟件供應(yīng)商提供的電子病歷系統(tǒng)，在滿足基本功能的前提下，都各具特色，于是形成了現(xiàn)在百花齊放、百家爭鳴的局面，很多醫(yī)院在這股潮流下，啟用了電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)的，它的成長離不開醫(yī)院的牽引，需求是功能發(fā)展和完善的源動力，于是出現(xiàn)了帶有鮮明醫(yī)院自身特色的電子病歷系統(tǒng)或其中的某些功能。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)自反饋式管理電子病歷系統(tǒng)就是這樣出現(xiàn)的［2］。

2 自反饋式管理的內(nèi)涵

反饋是系統(tǒng)過去的行為結(jié)果返回給系統(tǒng)，以控制未來的行為。自反饋是系統(tǒng)內(nèi)部自己行為結(jié)果返回給系統(tǒng)，以控制自己的行為。自反饋式管理是系統(tǒng)內(nèi)部運(yùn)行的責(zé)任人通過系統(tǒng)反饋的信息，來控制和管理自己的行為，管理者通過監(jiān)督與調(diào)整改變反饋時(shí)點(diǎn)與反饋力度，達(dá)到管理目的。

基于醫(yī)院信息平臺，自反饋式管理系統(tǒng)的特征和意義如下:

(1)電子病歷及與其相關(guān)聯(lián)信息形成基礎(chǔ)管理數(shù)據(jù)。電子病歷是患者的病歷信息按照預(yù)定的格式完成電子化的數(shù)據(jù)采集，與患者病歷信息相關(guān)聯(lián)的檢驗(yàn)檢查等信息，以及支撐電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行的藥事管理系統(tǒng)、消毒供應(yīng)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等系統(tǒng)中的醫(yī)療行為，形成支撐患者電子病歷的基礎(chǔ)底層數(shù)據(jù)。

(2)管理思維形成相關(guān)觸發(fā)點(diǎn)。電子病歷系統(tǒng)是一套軟件平臺，它自身提供了滿足臨床使用所需的功能，完成了數(shù)據(jù)的采集，醫(yī)院需要結(jié)合已經(jīng)采集到的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，有效地做好醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的管理。思維也是一種投入，它不是金錢，但好的思維勝于金錢。醫(yī)院要把管理者的管理思維置入電子病歷中，每個(gè)思維節(jié)點(diǎn)都是管理的觸發(fā)點(diǎn)，一系列觸發(fā)點(diǎn)促使電子病歷系統(tǒng)以有序、高效、安全的模式運(yùn)行。

(3)利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)反饋到具體責(zé)任人—醫(yī)護(hù)人員，形成自我約束和管理。發(fā)現(xiàn)不足后，需要落實(shí)到責(zé)任人，才會提高效率。及時(shí)準(zhǔn)確通知是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，基于手機(jī)短信、微信和APP等，由電子病歷系統(tǒng)自動發(fā)送不足和缺陷信息到具體醫(yī)護(hù)人員，形成反饋鏈條。

(4)管理人員在可控制和選擇的節(jié)點(diǎn)監(jiān)控，調(diào)節(jié)反饋力度，形成良性循環(huán)。電子病歷的病案合格率有很多缺陷主客觀指標(biāo)，對于客觀指標(biāo)增多一點(diǎn)，對病歷質(zhì)量的監(jiān)管就提高一點(diǎn)。多建立一條主客觀病歷的內(nèi)容監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量就提升一步。如此重復(fù)，使得病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量呈現(xiàn)螺旋式上升［3］。

利用自反饋式管理機(jī)制，最大限度地使治療的實(shí)施者管理自己的行為，最大限度保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。自反饋式管理，形成閉環(huán)運(yùn)行，最大限度地保障自律性醫(yī)療運(yùn)行，自己管理自己的行為，并且過程可監(jiān)控，在醫(yī)院管理中形成良性循環(huán)。通過不斷調(diào)整反饋點(diǎn)和反饋強(qiáng)度，可以適應(yīng)法規(guī)、政策的不斷改變，自反饋式管理，保障醫(yī)院的良性運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展(見圖1)。

圖1 自反饋式管理在電子病歷中的應(yīng)用

自反饋式管理在電子病歷系統(tǒng)中的應(yīng)用過程:①醫(yī)院管理部門明確各醫(yī)療環(huán)節(jié)的管控要求，建立健全“事前—事中—事后”的全過程醫(yī)療質(zhì)量與安全管控體系［4］。②通過自反饋式管理醫(yī)療協(xié)同處置，提升安全響應(yīng)及時(shí)性，降低醫(yī)療安全事故發(fā)生。③指標(biāo)監(jiān)測。根據(jù)醫(yī)院監(jiān)管要求，提供實(shí)時(shí)指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測支持。④發(fā)現(xiàn)問題。在指標(biāo)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題后，觸發(fā)問題反饋機(jī)制。⑤問題反饋。接收到問題數(shù)據(jù)后，將其反饋到各醫(yī)療環(huán)節(jié)，提示醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行核對確認(rèn)，如問題確認(rèn)后將重新進(jìn)入到協(xié)同處置中。⑥協(xié)同處置。在明確問題上，通過協(xié)同處置模式將確認(rèn)問題上報(bào)到管理部門，并通知到責(zé)任人，并及時(shí)調(diào)派資源支持協(xié)同處置;同時(shí)通知到各醫(yī)療環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員或是相關(guān)管理人員進(jìn)行協(xié)同處置。⑦結(jié)果反饋。處置結(jié)果需要及時(shí)反饋給管理部門和各醫(yī)療環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員。

3 自反饋式管理系統(tǒng)的建立

盛京醫(yī)院在累積了5年以上的電子病歷使用經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索出這套高效的、基于電子病歷的自反饋式管理系統(tǒng)。近年來，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)量不斷增加，但依托于自反饋式管理，醫(yī)院管理人員數(shù)量并沒有相應(yīng)地增加。下面以盛京醫(yī)院的實(shí)踐為例，闡述自反饋式管理電子病歷系統(tǒng)是如何建立的。

3.1 電子病歷系統(tǒng)

電子病歷是以電子化方式記錄患者就診的信息，包括:首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖像信息［5］。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用。病歷的電子化并不是醫(yī)院的目標(biāo)，醫(yī)院的目標(biāo)是基于電子病歷系統(tǒng)來更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院管理水平和效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化、專業(yè)化管理。2010年之后，以患者為核心、以電子病歷為軸線的醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)成為主流，電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心。功能完善的電子病歷系統(tǒng)以及支撐電子病歷系統(tǒng)高效平穩(wěn)運(yùn)行的HIS、LIS、PACS、手術(shù)麻醉等系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)自反饋式管理功能的土壤和載體。電子病歷系統(tǒng)不只是書寫病歷的工具，它是記錄患者診療過程和病歷信息的平臺，將患者分散在各個(gè)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)采集到平臺上，作為自反饋的基礎(chǔ)底層數(shù)據(jù)，這是自反饋的源泉。

3.2 信息反饋鏈的建立

自反饋式管理系統(tǒng)需要數(shù)據(jù)傳輸和交換的通道，至少要有一種渠道保障信息的順暢流轉(zhuǎn)。2014年以前，醫(yī)院采用三網(wǎng)合一的通訊平臺作為信息反饋鏈，即:傳統(tǒng)的計(jì)算機(jī)有線網(wǎng)絡(luò)，無線網(wǎng)絡(luò)，語音電話網(wǎng)絡(luò)［6］。隨著“互聯(lián)網(wǎng) +”的來臨，微信、APP也成為了另外一種反饋鏈。反饋鏈與電子病歷的結(jié)合，是數(shù)據(jù)通訊與醫(yī)療業(yè)務(wù)的結(jié)合，借助數(shù)據(jù)通訊的發(fā)展，借助“互聯(lián)網(wǎng) +”的功能，還會出現(xiàn)更多渠道的信息反饋鏈。

3.3 反饋節(jié)點(diǎn)的建立

基于電子病歷系統(tǒng)，在信息反饋鏈上反饋哪些信息成為關(guān)鍵，這些需要反饋的信息也就是自反饋式管理系統(tǒng)中的反饋節(jié)點(diǎn)，也就是管理的聚集點(diǎn)。這些節(jié)點(diǎn)就是醫(yī)院的管理規(guī)則，醫(yī)院不但把管理規(guī)則寫在紙上作為一種制度來約束醫(yī)護(hù)人員，而且要把這些規(guī)則代碼化，置入電子病歷系統(tǒng)中，成為醫(yī)護(hù)人員自己管理自己的工具，校驗(yàn)自己行為的尺子。根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，反饋節(jié)點(diǎn)力度調(diào)整，就會在醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量上有所體現(xiàn)。反饋節(jié)點(diǎn)的增加，就是管理范圍的擴(kuò)大，反饋節(jié)點(diǎn)是管理者思維的聚焦。

3.4 實(shí)現(xiàn)的難點(diǎn)

3.4.1 融合貫通的信息化平臺。自反饋式管理電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息發(fā)展到相對完善階段后的產(chǎn)物。目前，國內(nèi)的大部分醫(yī)院還疲于應(yīng)對多個(gè)信息孤島的融合，各種信息系統(tǒng)的上線。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息融合貫通需要投入精力，這也是實(shí)現(xiàn)自反饋式管理的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)越好，實(shí)現(xiàn)的效果才可能更好。

3.4.2 管理者思維的不斷投入。管理者需要改變傳統(tǒng)模式，不是把目標(biāo)僅放在對人的管理，對患者出院病歷的管理，而是要把思維放在對數(shù)據(jù)的管理，對過程的管理。數(shù)字化醫(yī)院的管理需要用數(shù)據(jù)化來展現(xiàn)，正確的過程才能形成準(zhǔn)確的結(jié)果。需要讓思維信息化，讓目標(biāo)信息化，并且不斷完善已有管理，投入新的管理，才能發(fā)揮自反饋式管理的效用。而做到這些，需要花費(fèi)精力去改變管理者，管理者是車頭，只有讓管理者充分認(rèn)識到自反饋式管理的作用，并靈活使用，醫(yī)院管理水平才能越來越高。

4 自反饋式管理系統(tǒng)案例

4.1 病歷質(zhì)量客觀指標(biāo)控制

病歷書寫規(guī)范中對不同的指標(biāo)有明確的客觀要求，比如:每天必須按時(shí)完成病程記錄的書寫、完成交接班本的記錄，患者在出院前必須完成出院小結(jié)，患者在手術(shù)后必須完成手術(shù)記錄等，這些病歷指標(biāo)是否按時(shí)完成的時(shí)間，都可以通過當(dāng)時(shí)完成的時(shí)間和內(nèi)容來計(jì)算出來。

以病程記錄為例，患者入院后會被分配一名主治醫(yī)生，患者的信息、基本信息與主治醫(yī)生的基本信息實(shí)現(xiàn)了關(guān)聯(lián)，即:在電子病歷系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)了主治醫(yī)生的姓名、聯(lián)系電話就與患者的住院號做了綁定。如果主治醫(yī)生在當(dāng)天24點(diǎn)沒有完成當(dāng)天的病程記錄，那么自反饋系統(tǒng)會自動掃描計(jì)記到，第二天早上7點(diǎn)會以手機(jī)短信形式把這個(gè)缺陷信息發(fā)送給這名主治醫(yī)生，信息中簡單描述哪個(gè)患者的病歷存在哪些缺陷。如果主治醫(yī)生在收到短信后，立即彌補(bǔ)了缺陷，系統(tǒng)不會再發(fā)缺陷短信。如果主治醫(yī)生第二天也沒有彌補(bǔ)病歷缺陷，那么自反饋式管理系統(tǒng)會自動給這名主治醫(yī)生的上級醫(yī)生或者主任發(fā)送同樣的病歷缺陷信息。如果負(fù)責(zé)該患者的主治醫(yī)生、上級醫(yī)生和主任都沒有及時(shí)彌補(bǔ)缺陷，短信將發(fā)送給主管院長。這就形成了一個(gè)逐漸升級的自反饋式病歷質(zhì)量控制模式，事件的發(fā)起者是醫(yī)生，事件的觸發(fā)點(diǎn)是醫(yī)院管理者根據(jù)病歷書寫規(guī)范設(shè)計(jì)的，期間沒有管理者參與病歷質(zhì)控，全部是系統(tǒng)與醫(yī)生之間的交互，管理者起到的作用是監(jiān)督。

4.2 檢驗(yàn)危急值的自反饋式管理

檢驗(yàn)“危急值”是指偏離正常范圍比較大的檢驗(yàn)結(jié)果［7］，此時(shí)患者可能已經(jīng)處于危險(xiǎn)邊緣。為保證患者危急值信息能在最短的時(shí)間內(nèi)得到有效處理，基于自反饋式管理系統(tǒng)優(yōu)化危急值管理流程，具體如下:

當(dāng)患者出現(xiàn)檢驗(yàn)危急值時(shí)，檢驗(yàn)科醫(yī)生會觸發(fā)發(fā)送該患者危急值信息給開立檢驗(yàn)醫(yī)囑的醫(yī)生。在該醫(yī)生給患者開檢驗(yàn)的時(shí)候，該醫(yī)生的名字和手機(jī)號碼已經(jīng)實(shí)現(xiàn)與患者的綁定，醫(yī)生收到短信后，可以通過手機(jī)直接回復(fù)，也可以在電腦上完成回復(fù)，在完成自反饋管理的同時(shí)，也形成了檢驗(yàn)危急值的閉環(huán)管理?；谧苑答伿焦芾淼臋z驗(yàn)危急值處理流程，讓醫(yī)生能在最短時(shí)間內(nèi)收到危急值信息，并且對患者進(jìn)行最及時(shí)地處理，使患者獲得最佳的診療。

4.3 物聯(lián)網(wǎng)的自反饋式管理

在醫(yī)院里，人和物都與醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)。自反饋式管理電子病歷系統(tǒng)從醫(yī)療本身提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院里的環(huán)境對醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量同樣具有很大的影響［8］。如:存放藥品和試劑冰箱的溫度超過閾值，患者就診的環(huán)境溫度過高或過低，中央空調(diào)或者地下管道漏水、氣體管道漏氣等，這些問題一旦出現(xiàn)，輕者物品損壞，重者危及患者生命安全。醫(yī)院把冰箱、環(huán)境溫度和管道等都聯(lián)入信息平臺中，實(shí)現(xiàn)物聯(lián)網(wǎng)，基于物聯(lián)網(wǎng)仍舊使用自反饋式管理系統(tǒng)，把物聯(lián)網(wǎng)采集到的異常數(shù)據(jù)通過反饋鏈傳遞給責(zé)任人，責(zé)任人負(fù)責(zé)后續(xù)的處理和維護(hù)，并給予反饋。

5 結(jié)束語

自反饋式管理電子病歷系統(tǒng)是基于電子病歷系統(tǒng)功能比較健全，醫(yī)院信息化基礎(chǔ)設(shè)施相對完備的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)，還需要管理者不斷的把管理思維以數(shù)字化形式置入自反饋式管理系統(tǒng)中，讓系統(tǒng)與醫(yī)護(hù)人員直接完成信息的交互，讓醫(yī)院以PDCA的管理模式向前發(fā)展。

［1］ 陳金雄.電子病例建設(shè)與發(fā)展［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011，6(5):53－55.

［2］ 張曉綱.醫(yī)院信息化對醫(yī)療質(zhì)量控制的應(yīng)用研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，(2):5 －9.

［3］ 劉云，湯建平，馮源，等.電子病歷應(yīng)用在病歷質(zhì)量控制中的作用研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版)，2009，(4):294－297.

［4］ 邱杰，溫浩，董志強(qiáng)，等.對電子病歷系統(tǒng)全程質(zhì)控管理的探討［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2007，(11):16 －20.

［5］ 薛萬國.我國電子病歷研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)院管理，2005，(2):17－19.

［6］ 全宇.三網(wǎng)合一推動新業(yè)務(wù)開展和醫(yī)療新模式探索［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，(2):2 －4.

［7］ 孫杰，徐煒新，任軍.信息化管理背景下建立檢驗(yàn)危急值報(bào)告追蹤預(yù)警機(jī)制的研究［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014，(4):380 －383.

［8］ 沈崇德.醫(yī)院物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用展望［J］.中國醫(yī)院院長，2013，(18):89.