合并糖尿病的普外手術患者的圍手術期治療

裴艷軍

黑龍江省慶安縣人民醫(yī)院普通外科，黑龍江慶安 152400

糖尿病是在臨床外科手術中的一種比較危險的因素，患病率隨不斷提高的生活水平、不斷增大的年齡及不斷變化的生活方式而呈不斷增高的趨勢，需實施普外手術進行治療的糖尿病患者也與日俱增，明顯增加了臨床手術中的風險[1]。但在術前采取有效措施進行充分準備，對患者血糖指標在術中及術后進行監(jiān)控并采取適宜措施進行控制，大部分糖尿病患者都能順利度過圍手術期，并獲得比較滿意的臨床療效。

合并糖尿病的普外患者具有如下特征：一是患者病情比較隱匿，臨床中沒有表現出“多食、多飲、多尿及消瘦”等癥狀，沒有糖尿病病史的患者不會引起足夠重視；二是比較常見的是2型糖尿病患者，其發(fā)病機制的重要特征為胰島素抵抗及分泌缺陷，手術應激及感染等增高了腎上腺皮質激素，降低機體利用葡萄糖功能，加強了分解脂肪及蛋白代謝以及糖異生情況，使患者胰島素抵抗加重；三是具有較多的并發(fā)癥，手術也具有較大的風險，在冠心病方面糖尿病患者比非糖尿病患者高四五倍，很多因素都引起心肌梗死及呼吸系統(tǒng)等疾病，并成為老年患者的重要死因；四是容易產生感染，主要是手術切口及膽道等部位的感染，糖尿病患者因其不具有較完善的免疫功能，高血糖對于白細胞的趨化作用具有一定的干擾對于細菌生長環(huán)境比較有利，因而易產生感染，引發(fā)一系列的神經病變等，特別是自主神經病變將降低膽囊收縮功能，延緩膽囊排空，進而形成膽結石及膽囊炎，感染通常將加重糖尿病病情，加大控制難度，進而導致酮酸癥中毒；五是患者手術切口愈合時間延長，主要是由于術后產生的心血管并發(fā)癥對于代償功能產生一定影響，使患者傷口附近的血供降低，損壞修復白細胞及纖維母細胞等功能，局部及外周神經病變等因素對于患者傷口愈合都具有不同程度的影響；六是代謝反應及內分泌，約有1/4的患者需進行手術治療。為針對普外合并糖尿病患者圍手術期的治療進行較深入地探討。該文2010年1月—2012年1月間收集27例普外合并糖尿病患者的臨床治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的27例臨床普外合并糖尿病患者，其中有15例男患者，12例女患者，患者年齡在34~72歲之間，平均年齡為48.6歲，有5例患者＜40歲，16例患者在41~60歲之間，6例患者在61~72歲之間。

1.2 方法

該研究中的患者都患有2型糖尿病，有21例患者已得到確診并服藥進行治療，占77.8%，最長患病時間高達16年。有2例患者合并患有高血壓，4例患者在臨床治療前沒有任何癥狀表現而在急診檢查后發(fā)現患有糖尿病，術前有10例患者空腹血糖＞10 mmol/L。2例患者在術中采用全麻方式，25例患者采用連續(xù)硬膜外麻醉方式。

1.2.1 術前準備 對進行擇期及限期手術的合并糖尿病患者，都要對其既往病史進行詳細了解，并進行必要的體檢，以實現對其病情的客觀準確評估，再通過飲食、藥物及胰島素等都在方法將患者空腹血糖控制在6.4-10 mmol/L之間。

對于急診手術患者，糖尿病并不是手術禁忌證，普外合并糖尿病患者如果需要進行急診手術，可檢查患者尿糖、血糖及酮體等指標，了解其糖尿病史、降糖藥服用及血糖控制情況，并通過有關檢查對病情進行科學合理評估。如血糖增高但沒有超過16.5 mmol/L、也沒有產生酮癥酸中毒癥狀，可采用常規(guī)補液方法，將250毫升生理鹽水與25 U普通胰島素利用靜脈微泵以10~20 mL/h速度進行滴注，術前將患者空腹血糖控制在8.4~13.3 mmol/L之間，9例患者效果良好，在12 h內都正常進行手術。

1.2.2 術中處理 手術采用的麻醉方式和麻醉藥物應具有良好效果、對生理較少干擾，基于保證手術質量情況下有效縮短手術時間。術中輸液要與術前要求相符，并在每小時對患者尿糖、血糖及酮體進行1次檢測，與檢測結果相結合以調整葡萄糖用量。

急診手術患者應將其血糖控制在8.4~13.2 mmol/L之間，如果患者血糖高于此范圍，采用降低葡萄糖用量也無法達到控制效果后再增加胰島素。盡可能避免患者產生低血糖癥狀，尤其是采用全身麻醉方法的患者，由于患者不具有清醒神志，發(fā)生低血糖的表現也不明顯而耽誤處理，可造成患者產生腦水腫等不良后果[3]。此外，在臨床手術的麻醉過程中，糖尿病患者也容易受到低氧血和高碳酸血癥的直接影響，術中監(jiān)測患者血氧飽和度、腎功、電解質變化及酸堿平衡等指標，以便于采取有效措施進行及時處理。

1.2.3 術后處理 糖尿病患者術后約有16.9%將產生各種并發(fā)癥，死亡率約為3.6%，傷口不良愈合、感染及控制血糖不佳導致各種并發(fā)癥的患者在臨床中都比較常見，應控制其血糖＜8 mmol/L為宜，并定期監(jiān)測以便于及時進行處理。

2 結果

兩組患者手術前后空腹及餐后2 h的血糖指標存在一定的差別，見表1。

表1 兩組患者手術前后空腹及餐后2 h的血糖指標[mmol/L，±s）]

表1 兩組患者手術前后空腹及餐后2 h的血糖指標[mmol/L，±s）]

組別 空腹血糖 餐后2 h血糖對照組手術前手術后觀察組手術前手術后10.85±3.64 7.21±2.46 11.31±2.42 6.4±2.29 16.75±3.11 9.42±2.63 17.01±2.92 8.51±1.87

全部患者都患有2型糖尿病，其中有16例患者需選擇適宜時間實施手術，2例患者需要在一定時間期限內實施手術，術前對患者采用胰島素對其血糖指標進行控制，使患者空腹血糖保持在6.4~9.47 mmol/L之間；9例患者需實施急診手術，術前將患者空腹血糖控制在8.4~13.73 mmol/L之間，術中對患者血糖控制在8.4-13.2 mmol/L之間，術后控制患者血糖＜8 mmol/L。27例患者中有2例患者為胃癌，5例患者為十二指腸球部潰瘍穿孔，3例患者為腹股溝斜疝，2例患者為急性闌尾炎，5例患者為慢性闌尾炎，3例患者為甲狀腺腫瘤，4例患者為慢性膽囊炎合并膽囊結石，2例患者為膽總管結石，1例患者為結腸癌。術后發(fā)生切口、肺部及泌尿系統(tǒng)感染的患者各有1例，沒有1例患者發(fā)生酮癥酸中毒及死亡。

3 討論

研究結果顯示患者并發(fā)糖尿病將明顯增加手術風險，尤其是患有較長時間高血壓、糖尿病性心臟病、腎病等慢性合并癥的患者，對手術表現出更差的耐受性，感染、酮癥酸中毒等代謝紊亂及傷口不良愈合等都是術后糖尿病患者的重要并發(fā)癥[2]。糖尿病患者無法正常分泌足夠的胰島素，從而引發(fā)血糖升高及產生糖原合成障礙，將多余葡萄糖向脂肪酸轉化并利用甘油三脂儲存的活動停止，也將脂肪酸轉化為酸性中間代謝產物酮體，蛋白質通過糖異生轉化為葡萄糖而使血糖不斷升高，嚴重患者還將發(fā)生低血容量性休克。

糖尿病患者比較容易并發(fā)感染癥狀，在各種手術并發(fā)癥中約有2/3都是感染，傳統(tǒng)觀點認為這可能與血糖濃度較高，環(huán)境利于細菌等致病微生物生存并繁殖增快而發(fā)生感染，也與細菌較強的毒性關系密切，但糖尿病患者易并發(fā)感染的普遍觀點是因體內白細胞逐漸減弱的防御功能造成的。對沒有產生合并感染的24例糖尿病患者的各項白細胞指標進行檢測，與正常對照組患者的檢測結果相比較可發(fā)現，在白細胞趨化性方面，糖尿病患者明顯小于正常群體，雖然表現出自發(fā)性活化及粘附現象，但相對于正常人還具有較低的刺激后反應。

4 結語

糖尿病合并傷口不良愈合的患者主要發(fā)生在控制血糖不佳的患者中，其產生原因一是由于無法供應細胞正常需氧代謝的葡萄糖能量，傷口成纖維細胞功能逐漸弱化，上皮增生時使患者膠原沉積減少，以及傷口無法達到正常的抗張強度；此外有關研究結果表明，糖尿病患者的傷口在愈合過程中，血小板中產生的生長因子不足，也將使患者愈合時間不斷延長。但有關研究結果顯示，糖尿病患者在傷口愈合方面，血糖控制較好的患者與非糖尿病患者幾乎不存在比較差異。

糖尿病患者如需實施普外手術，術前可控制好血糖，對酮癥酸中毒進行糾正，術后采取有效方法及抗生素等藥物[4]，對合并癥有效控制，使患者安全度過圍手術期。對患者血糖指標進行嚴格控制，盡可能縮短手術時間，在手術中采取適宜的麻醉方式對于普外合并糖尿病患者安全度過圍手術期具有十分重要的作用，進而使患者獲得比較滿意的療效。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]朱道美,周永華.糖尿病人圍手術期高危因素分析[J].青海醫(yī)藥雜志,2012,33（7）：29.

[3]臧洲,梁軍,劉憑榮.普外科疾患15例合并糖尿病的圍手術期處理[J].海南醫(yī)學,2011（9）：18-19.

[4]史海安.糖尿病病人外科圍手術期抗生素應用[J].中國實用外科雜志,2012（10）：18-19.