甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)的超聲與病理對(duì)照研究

李 亮 王 立 強(qiáng)金偉 葉宣光

（1復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院影像科，2病理科 上海 201508）

甲狀腺微小癌為腫瘤結(jié)節(jié)直徑小于10 mm的甲狀 腺 癌[1］，其中甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）占絕大多數(shù)，有研究顯示高達(dá)65%～99%[2－3］，并且 PTMC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)1／3[3－4］。由于PTMC病灶過(guò)小，很少發(fā)生囊性變，超聲圖像特征不及甲狀腺癌典型，與良性結(jié)節(jié)特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）的特征存在重疊，鑒別較為困難，文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺微小癌的漏誤診率高達(dá)57.7%[5－6］。所以我們對(duì)照研究了50例PTMC和34例實(shí)性NG小結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，并與病理學(xué)表現(xiàn)對(duì)比，旨在明確PTMC和NG結(jié)節(jié)鑒別的聲像圖特征及其病理基礎(chǔ)，提高實(shí)性甲狀腺小結(jié)節(jié)鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

資料和方法

一般資料 2012年5月至2014年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的50例患者共56個(gè)PTMC結(jié)節(jié)，年齡21～67歲，中位年齡（48±11）歲，其中男性15例，女性35例；對(duì)照組為同期34例共34個(gè)直徑＜10 mm的NG結(jié)節(jié)，年齡26～73歲，中位年齡（43±10）歲，其中男性7例，女性27例；兩組性別年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查。

檢查方法 采用Philips IU22、GE LOGIQ7彩色多普勒超聲成像儀，探頭頻率7.5～10 MHz。檢查時(shí)采用小器官甲狀腺檢查預(yù)設(shè)值，患者仰臥位，充分暴露頸部。首先用二維超聲對(duì)雙側(cè)甲狀腺進(jìn)行縱橫全面掃查，并采集不同的縱切橫切圖像，觀察腫物位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及后方回聲、鈣化及邊界情況。彩色多普勒血流顯像（color doplor flow image，CDFI），彩色多普勒頻率為5.0MHz，脈沖重復(fù)頻率為500 Hz，壁濾波為60 Hz，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流與分布情況，并測(cè)量?jī)?nèi)部血流的助力指數(shù)（resistance index，RI），參考 Rago等[7］推薦的方法將血流分為3種類型：Ⅰ型，無(wú)血流型；Ⅱ型，結(jié)節(jié)周邊可探及較豐富的血流信號(hào)，內(nèi)部無(wú)或少許血流；Ⅲ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富而周邊少或無(wú)血流信號(hào)。最后常規(guī)檢查雙側(cè)頸部淋巴結(jié)。復(fù)閱小結(jié)節(jié)的HE染色切片，觀察并記錄：（1）形態(tài)；（2）邊緣浸潤(rùn)；（3）纖維假包膜；（4）砂粒體或鈣化；（5）內(nèi)部結(jié)構(gòu)，分為4型：Ⅰ型以乳頭結(jié)構(gòu)為主，Ⅱ型以濾泡結(jié)構(gòu)為主，Ⅲ型以纖維結(jié)構(gòu)為主，Ⅳ型由以上3種結(jié)構(gòu)任意混合[5］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各超聲征象等分類變量組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，其中良惡性結(jié)節(jié)鈣化類型的比較應(yīng)用Fisher確切概率法；RI和年齡采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

50例患者共56個(gè)PTMC結(jié)節(jié)，其中6例有2個(gè)PTMC結(jié)節(jié)（3例單側(cè)，2例伴峽部，1例雙側(cè)）；21例伴NG，7例伴橋本氏甲狀腺炎，其中3例同時(shí)伴橋本甲狀腺炎和NG，1例伴腺瘤。對(duì)照組為34例共34個(gè)NG結(jié)節(jié)，全部為實(shí)性結(jié)節(jié)，其中有7例伴大的或囊性NG結(jié)節(jié)，7例伴腺瘤，1例伴微小乳頭狀癌。PTMC與NG超聲圖像特征見(jiàn)表1，PTMC和NG超聲及病理學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)表2。

PTMC的病理構(gòu)成為：Ⅰ型9個(gè)（圖1B），Ⅱ型7個(gè)（圖2B），Ⅲ型3個(gè)（圖3B），Ⅳ型37個(gè)（圖4B）。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型主要表現(xiàn)為低回聲（圖1A、2A、4A）；Ⅲ型全部為中等回聲（圖3A）；所有Ⅲ型和大部分Ⅳ型伴后方回聲衰減（圖3A、4A）。其中Ⅳ型有1例伴纖維化和多發(fā)性鈣化表現(xiàn)為高回聲。NG超聲表現(xiàn)為中高回聲為主22個(gè)（圖5A），病理多以大濾泡構(gòu)成為主（圖5B）。PTMC縱橫比≥1，以Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型為主，但是Ⅱ型縱橫比均＜1。28個(gè)PTMC鏡下可見(jiàn)砂粒體，其中超聲顯示微小鈣化21個(gè)；NG結(jié)節(jié)鏡下均未見(jiàn)砂粒體。PTMC的RI值較NG高，均值分別為0.69±0.09和0.53±0.08，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組有11例（22%）PTMC結(jié)節(jié)病理證實(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 PTMC與NG超聲圖像特征比較Tab1 Comparison of PTMC and NG ultrasonographic features

表2 PTMC和NG超聲及病理學(xué)表現(xiàn)Tab2 Ultrasonography and pathological manifestations of PTMC and NG

圖1 Ⅰ型PTMC超聲及病理學(xué)表現(xiàn)（HE，×40）Fig1 Ultrasonographic and pathological features ofⅠtype PTMC（HE，×40）

圖2 Ⅱ型PTMC超聲及病理學(xué)表現(xiàn)（HE，×40）Fig 2 Ultrasonographic and pathological features ofⅡtype PTMC（HE，×40）

圖3 Ⅲ型PTMC超聲及病理學(xué)表現(xiàn)（HE，×40）Fig3 Ultrasonographic and pathological features ofⅢtype PTMC（HE，×40）

圖4 Ⅳ型PTMC的超聲及病理學(xué)表現(xiàn)（HE，×40）Fig4 Ultrasonographic and pathological features ofⅣtype PTMC（HE，×40）

圖5 NG病的超聲及病理學(xué)表現(xiàn)（HE，×40）Fig5 Ultrasonographic and pathological features of NG（HE，×40）

討 論

內(nèi)部結(jié)構(gòu)及后方回聲衰減 本研究發(fā)現(xiàn)PTMC的超聲以低回聲為主（89.3%），病理上多為Ⅳ型，主要由緊密排列的乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，細(xì)胞外間隙小，可伴有纖維化及濾泡結(jié)構(gòu)，在超聲中不會(huì)形成強(qiáng)烈反射的界面，故表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)。部分低回聲結(jié)節(jié)可為Ⅰ型和Ⅱ型結(jié)構(gòu)。3個(gè)Ⅲ型PTMC全部表現(xiàn)為中等回聲，纖維化對(duì)聲能吸收多，故在超聲強(qiáng)度要比乳頭結(jié)構(gòu)要高。36個(gè)PTMC結(jié)節(jié)伴不同程度的后方回聲衰減，病理主要為Ⅲ型及Ⅳ型結(jié)節(jié)，而無(wú)Ⅰ型及Ⅱ型，故我們認(rèn)為后方回聲衰減主要是結(jié)節(jié)的纖維化造成的，本研究中有40個(gè)結(jié)節(jié)（71.4%）病理見(jiàn)纖維化結(jié)構(gòu)，與 Rosai等[8］的發(fā)現(xiàn)一致：PTMC半數(shù)以上的病例具有廣泛的纖維化。實(shí)性NG結(jié)節(jié)可呈低、中和高回聲，以中高回聲居多（64.7%），可能與濾泡的大小和數(shù)量、內(nèi)部膠質(zhì)含量以及纖維組織比例不同有關(guān)。高回聲NG結(jié)節(jié)主要以中等大濾泡為主，伴較多間質(zhì)成分，因大量的纖維結(jié)構(gòu)分割濾泡組織，聲阻抗界面較多，使得超聲波來(lái)回的反射形成高回聲；而小部分NG結(jié)節(jié)呈低回聲，病理主要以小濾泡及濾泡上皮增生結(jié)構(gòu)為主，可能因?yàn)闉V泡小纖維反射界面少，或因?yàn)闉V泡直徑（0.02～0.9 mm）小于超聲波長(zhǎng)0.045 mm而不形成來(lái)回反射波。無(wú)鈣化的NG結(jié)節(jié)無(wú)后方回聲衰減，常呈后方回聲增強(qiáng)，病理顯示結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡充滿膠質(zhì)，細(xì)胞密度低，細(xì)胞外間隙大，與PTMC差異明顯。

形態(tài)及邊界 PTMC的典型超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、分葉或邊界不清，部分結(jié)節(jié)可有微小毛刺征，其病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞浸潤(rùn)周圍組織。本組部分病例（11例）對(duì)周圍組織浸潤(rùn)不明顯，甚至形成纖維假包膜，超聲圖像邊界清晰，與NG結(jié)節(jié)表現(xiàn)相仿，與良性結(jié)節(jié)的鑒別需結(jié)合其他超聲征象。典型NG結(jié)節(jié)呈類圓形、邊界清晰。本組少數(shù)NG結(jié)節(jié)（3例）邊界不清，鏡下為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)周圍組織；本組3例NG結(jié)節(jié)也有分葉，鏡下為纖維包膜分隔，但分葉狀NG結(jié)節(jié)邊緣光整，無(wú)微小毛刺征。PTMC形態(tài)多飽滿，縱橫比≥1，本組發(fā)生率為71.4%，明顯高于NG結(jié)節(jié)，后者僅為25%。文獻(xiàn)報(bào)道縱橫比≥1與惡性結(jié)節(jié)多呈縱向生長(zhǎng)有關(guān)[9］。我們發(fā)現(xiàn)濾泡為主的Ⅱ型PTMC結(jié)節(jié)并無(wú)此特征，故推測(cè)可能與乳頭結(jié)構(gòu)排列的緊密程度及纖維化程度及分布有關(guān)。

微小鈣化 微小鈣化高度提示PTMC的診斷，研究顯示PTMC微小鈣化的發(fā)生率為32.1%～66.7%[6，10－11］，本組為37.5%，鏡下表現(xiàn)為砂粒體，是由于腫瘤供血不足導(dǎo)致組織退變、壞死而產(chǎn)生的鈣鹽沉積所致。鏡下砂粒體見(jiàn)于半數(shù)甲狀腺乳頭狀癌[8］，本組見(jiàn)于50%的PTMC，其中7例超聲未見(jiàn)微小鈣化，這與 Wang等[5］的研究結(jié)果一致：砂粒體需聚集達(dá)到一定的個(gè)數(shù)時(shí)超聲圖像才能顯示為微小鈣化。NG小結(jié)節(jié)可伴有鈣化，發(fā)生率為17.2%，以粗大鈣化為主，或?yàn)榛⌒吴}化，微小鈣化僅為1.7%，粗大鈣化為結(jié)節(jié)內(nèi)血腫吸收所致[11－12］。本組NG小結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化8例（23.5%），其中粗大或弧形鈣化5例，病理為纖維化或骨化；微小鈣化3例，病理為非砂粒體性鈣化，但超聲表現(xiàn)與砂粒體鈣化相同。

血流特征 本組19個(gè)PTMC結(jié)節(jié)（34%）檢測(cè)到Ⅲ級(jí)血流信號(hào)，與NG結(jié)節(jié)相仿，后者13個(gè)（33%）探及Ⅲ型血流信號(hào)，故我們認(rèn)為豐富的血流并非惡性腫瘤所特有的，少血流的實(shí)性小結(jié)節(jié)也不能排除惡性可能。本組PTMC的RI均值為0.69，高于NG結(jié)節(jié)的0.53，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與Bakhshaee等[13］和Ivanac等[14］的研究結(jié)果相仿，較高的RI值可作為惡性結(jié)節(jié)的一個(gè)參考指標(biāo)，研究認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)的RI值增高的基礎(chǔ)為：血管壁無(wú)平滑肌而缺乏彈性，難以維持正常的舒縮功能；血管形態(tài)多不規(guī)則，逐級(jí)分支較少使血管阻力增加；淋巴管網(wǎng)缺乏和癌栓形成等[15］。

在甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)中，以下情況需考慮惡性結(jié)節(jié)：（1）低回聲；（2）伴后方回聲衰減；（3）縱橫比≥1；（4）伴微小鈣化；（5）邊界不光整伴微小毛刺征；（6）血流RI高。但部分良惡性結(jié)節(jié)超聲存在重疊，需借助其他診斷方法甚至穿刺細(xì)胞學(xué)檢查來(lái)鑒別。

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