后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路治療脛骨平臺(tái)骨折中后柱骨折的療效

馬治國，婁宏亮，黃鑫，連霄飛，陳少鵬，劉世軍，索木森，李治國

(1.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北 邯鄲 056200)

后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路治療脛骨平臺(tái)骨折中后柱骨折的療效

馬治國1，婁宏亮1，黃鑫2，連霄飛1，陳少鵬1，劉世軍1，索木森1，李治國1

(1.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北 邯鄲 056200)

目的 探討后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折中累及后柱骨折的臨床療效。方法 2012年2月至2014年9月采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折中累及后柱骨折10 例，男9 例，女1 例；年齡23～52 歲，平均32 歲。按照Schatzker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅳ型1 例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型1 例，2 例單純后柱骨折無法行Schatzker分型?；仡櫺苑治隽瞬l(fā)癥、骨折愈合情況及肢體功能評(píng)分。結(jié)果 術(shù)后所有患者均得到10～18個(gè)月隨訪，其中10 例已完全臨床愈合。臨床愈合時(shí)間6～10個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)自主屈曲100°～125°，自主伸0°～5°。所有患者術(shù)后10個(gè)月行美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分為78～95分(平均84.2分)。結(jié)論 采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折累及后柱骨折經(jīng)臨床應(yīng)用是一種較好的治療方法。

倒“L”形切口；脛骨平臺(tái)骨折；后柱；骨折

隨著我國工農(nóng)業(yè)的迅速發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折這種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折越來越常見，影像學(xué)檢查上可發(fā)現(xiàn)出不同程度的脛骨近端關(guān)節(jié)面的壓縮及移位。臨床上目前以手術(shù)治療為主，手術(shù)的目的是解剖復(fù)位、恢復(fù)患肢力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。在臨床工作中常常于影像學(xué)檢查上可發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)后側(cè)出現(xiàn)的骨折。以前應(yīng)用廣泛的傳統(tǒng)Schatzker分型方法已無法準(zhǔn)確地評(píng)估這類骨折的類型及手術(shù)治療方案，而羅從風(fēng)等提出的脛骨平臺(tái)骨折“三柱分型”，簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確地評(píng)估了該種骨折所屬的類型及特點(diǎn)，提高了對(duì)脛骨后柱骨折的認(rèn)識(shí)，從而可幫助制定較為理想的手術(shù)入路及手術(shù)內(nèi)固定方案，提高了患者術(shù)后恢復(fù)的滿意度。我科自2012年2月至2014年9月采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折中累及后柱骨折10 例，術(shù)后患者療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男9 例，女1 例；年齡23～52 歲，平均32 歲。致傷原因：交通事故傷6 例，摔傷4 例。詢問受傷史：患者均自述受傷時(shí)患肢存在屈膝體位。所有患者于入院后均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查及CT掃描并三維重建檢查。根據(jù)X線片檢查及CT檢查結(jié)果，本組患者后柱骨折類型分為：后內(nèi)側(cè)骨折7 例，后外側(cè)骨折1 例，后內(nèi)、后外側(cè)同時(shí)累及2 例；單純后柱骨折2 例，后柱并外側(cè)柱骨折3 例，后柱并外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱骨折4 例，后柱并內(nèi)側(cè)柱骨折1 例。按照Schatzker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅳ型1 例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型1 例，2 例單純后柱骨折無法行Schatzker分型。所有患者均為閉合性損傷且均為單側(cè)肢體。

入院后患者均立即行患側(cè)跟骨牽引或?qū)⒒贾Ц撸o予脫水消腫、預(yù)防靜脈血栓等治療，待傷后7～16 d患肢腫脹明顯減輕出現(xiàn)皮紋后行手術(shù)治療。手術(shù)前1日拔出牽引行患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查以了解是否存在半月板及韌帶損傷，但術(shù)前向患者交待半月板及交叉韌帶的損傷于二期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)，一期手術(shù)僅修復(fù)骨折。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后，取健側(cè)臥漂浮體位或俯臥位，取健側(cè)臥漂浮體位便于術(shù)中前后翻身，大腿根部上止血帶，先將患者向前翻身置于近似俯臥位，選擇后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路，切口的橫行部分位于膝后皮膚皺褶附近，然后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)側(cè)，切口長(zhǎng)約15～20 cm，于切口內(nèi)注意保護(hù)小隱靜脈、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)，隱神經(jīng)及大隱靜脈，切口筋膜下分離后顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)緣分離后向外側(cè)牽開以保護(hù)膝后側(cè)的神經(jīng)血管束，顯露后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、腘肌及比目魚肌的起點(diǎn)，將腘肌止點(diǎn)處小心切開并切開部分比目魚肌起點(diǎn)，于骨膜下向外側(cè)剝離鈍性分離，用拉鉤及骨撬向外側(cè)拉掀起肌肉，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊小心剝離，即可顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)。直視下查看脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折情況，解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折塌陷的關(guān)節(jié)面及劈裂的后側(cè)骨皮質(zhì)，直徑1.5 mm的克氏針臨時(shí)固定，透視位置滿意，安置3.5 mm系統(tǒng)的鎖定鋼板或橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板固定。若存在脛骨平臺(tái)其他柱骨折則翻身后呈仰臥位后再行前外側(cè)、內(nèi)側(cè)等手術(shù)入路復(fù)位骨折固定。常規(guī)于后內(nèi)側(cè)切口旁留置引流管。切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭者術(shù)后于屈膝約30°位石膏托固定3周。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線片以了解骨折復(fù)位、下肢力線、脛骨平臺(tái)后傾角等情況。未行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷者術(shù)后3 d疼痛減輕后即開始逐漸行膝關(guān)節(jié)自主屈伸練習(xí)，行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷石膏固定者術(shù)后3周拆除石膏開始逐漸練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。手術(shù)后在復(fù)查X線片顯示骨折出現(xiàn)愈合征兆前嚴(yán)禁患者行患肢負(fù)重練習(xí)。

患者分別于術(shù)后1、3、6、10、18個(gè)月復(fù)查，攝X線片觀察骨折復(fù)位固定及愈合情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后僅1 例患者出現(xiàn)切口處皮緣壞死，經(jīng)局部換藥后患者切口愈合，其余9 例患者切口全部一期愈合，術(shù)后2 例出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)麻木感覺減退，經(jīng)給予服用甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后感覺恢復(fù)。術(shù)后所有患者均得到10～18個(gè)月隨訪，10 例已完全臨床愈合，臨床愈合時(shí)間6～10個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)自主屈曲100°～125°，自主伸0°～5°。10 例臨床愈合者，術(shù)后10個(gè)月行美國特種外科醫(yī)院(Hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分為78～95分(平均84.2分)。10 例術(shù)后患者即刻X線片示：脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角86.2°～87.8°，脛骨平臺(tái)后傾角10.5°～11.8°。10 例術(shù)后10個(gè)月X線片示：脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角86.4°～87.5°，脛骨平臺(tái)后傾角10.3°～11.6°。典型病例影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 術(shù)前CT三維重建示右側(cè)脛骨平臺(tái)后柱骨折，骨折塊位于后內(nèi)側(cè)

圖2 倒“L”形切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)后10個(gè)月X線片示鋼板位置滿意，骨折端對(duì)位良好

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折1%，多數(shù)患肢系受到高能量損傷所致。脛骨平臺(tái)后側(cè)(柱)骨折系患肢膝關(guān)節(jié)于屈曲位時(shí)受到軸向壓應(yīng)力所致，其在X線片上往往顯示不清故而在已往的治療中被忽略。以前應(yīng)用廣泛的傳統(tǒng)Schatzker分型方法是依據(jù)X線片結(jié)果所作，但對(duì)后側(cè)(柱)骨折未給予明確歸類。對(duì)于脛骨平臺(tái)后側(cè)(柱)骨折在手術(shù)中僅靠前側(cè)間接復(fù)位未行有效直接固定者，于后期在膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及下地負(fù)重過程中可逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)向后側(cè)半脫位，甚至引起骨折塊的移位、內(nèi)固定的丟失。Barei等[1]學(xué)者認(rèn)為必須正確診斷和定位脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折才能制定出最合理的治療方案。上海羅從風(fēng)等[2]依據(jù)脛骨平臺(tái)骨折CT平掃及三維重建結(jié)果所提出的脛骨平臺(tái)骨折三柱分型理論，首次簡(jiǎn)單而明確的將脛骨平臺(tái)后側(cè)(柱)骨折進(jìn)行了歸類分析，同時(shí)該分型對(duì)脛骨平臺(tái)的手術(shù)治療具有很實(shí)用的指導(dǎo)意義。

圖3 右側(cè)脛骨平臺(tái)術(shù)前正側(cè)位X線 片示內(nèi)、外、后三柱均骨折

圖4 CT三維重建示骨折塊分別位于內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后偏外側(cè)柱

圖5 倒“L”形切口雙鋼板螺釘固定術(shù)后7 dX線片示骨折 對(duì)位良好，鋼板位置滿意，脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整

圖6 術(shù)后7個(gè)月X線片示骨折端對(duì)位良好，脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面無塌陷，骨折線消失

圖7 患者右小腿上段后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口瘢痕

脛骨平臺(tái)后柱骨折根據(jù)其受傷原理，其骨折塊存在向脛骨后側(cè)及脛骨遠(yuǎn)側(cè)方向的外力，因此該處骨折復(fù)位及固定均應(yīng)對(duì)抗此兩種方向的外力，因此應(yīng)用后側(cè)支撐鋼板則是一種非常恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒āＯ惹皩W(xué)者們提出應(yīng)用的LC-DCP鋼板，其鋼板與脛骨后側(cè)面的貼服作用很好的對(duì)抗了向后側(cè)移位應(yīng)力，但其對(duì)骨折塊壓縮應(yīng)力的對(duì)抗則來自于螺釘帶動(dòng)鋼板擠壓后側(cè)皮質(zhì)骨折塊后的向上涌擠效應(yīng)。此外當(dāng)螺釘尖端被擰入脛骨前側(cè)完整的骨皮質(zhì)后，脛骨前側(cè)完整的骨皮質(zhì)與支撐鋼板釘孔緣共同將螺釘“托住”，此時(shí)螺釘也可產(chǎn)生一定的阻抗壓應(yīng)力作用，但如果前側(cè)脛骨近端骨皮質(zhì)骨折呢？則阻抗骨折塊所受的壓應(yīng)力的作用會(huì)顯著降低。在該部位骨折選用2.7 mm或3.5 mm“T”形鎖定加壓鋼板或直鎖定加壓鋼板。選用該種鋼板即可行鋼板與脛骨間前后向貼服加壓對(duì)抗骨折塊的向后側(cè)移位應(yīng)力，近端螺釘與鋼板間的鎖定結(jié)構(gòu)可更好地對(duì)抗后柱骨折塊所受的向脛骨遠(yuǎn)側(cè)方向的應(yīng)力，類似脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)鋼板近端螺釘?shù)呐欧ば?yīng)，無論脛骨近端前側(cè)骨折塊是否存在骨折且螺釘是否已擰入前側(cè)骨皮質(zhì)中均能對(duì)關(guān)節(jié)面骨折塊所受到的壓縮應(yīng)力起到更好地支撐效應(yīng)。

圖8 患者術(shù)后7個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)自主屈伸良好

對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折行手術(shù)治療，手術(shù)切口的選擇及骨折的顯露是手術(shù)的關(guān)鍵所在。既往對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折的顯露有后正中入路、后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路等多種手術(shù)切口入路，但每種手術(shù)入路都存在其優(yōu)勢(shì)及操作的局限性。我科10 例脛骨平臺(tái)后柱骨折者選用羅從風(fēng)教授所提出的后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路，行該入路有可廣泛顯露脛骨平臺(tái)后側(cè)且可避讓腘動(dòng)靜脈脛神經(jīng)等重要血管神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)。

我科在采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折中累及后柱骨折手術(shù)中及術(shù)后總結(jié)有如下注意事項(xiàng)：a)手術(shù)麻醉方式選用全麻，因全麻時(shí)可應(yīng)用肌松藥物，肌肉松弛效果好，便于腓腸肌、腘肌及比目魚肌向外側(cè)的牽拉顯露。俯臥位或漂浮體位時(shí)將膝關(guān)節(jié)輕度屈曲也有助于松弛腓腸肌等肌肉。b)切口時(shí)盡量不做皮下組織向兩側(cè)游離，直接到筋膜層，切口拐角處呈自然圓鈍，切口縱形部分位于脛骨后內(nèi)側(cè)緣后側(cè)約一橫指處。此即可便于顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)緣，又便于協(xié)助復(fù)位可能存在的內(nèi)側(cè)柱骨折，同時(shí)在內(nèi)側(cè)柱骨折LISS鋼板固定做切口時(shí)留有一定的富余皮膚，降低內(nèi)側(cè)皮膚壞死概率。在切口拐角處及切口縱形部分向內(nèi)側(cè)牽開時(shí)以及做內(nèi)側(cè)切口剝離顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱時(shí)動(dòng)作注意仔細(xì)、輕柔以免損傷小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)以免出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙，本組10 例患者中2 例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)麻木感覺減退，經(jīng)給予服用甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后感覺恢復(fù)，經(jīng)術(shù)后分析考慮術(shù)中隱神經(jīng)被牽拉所致。c)有時(shí)在顯露后外側(cè)脛骨平臺(tái)時(shí)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭張力高，可沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)近端充分游離松解后，仍然牽不開阻礙顯露可將內(nèi)側(cè)頭處作標(biāo)記后切斷，即可輕松向外牽開肌肉顯露。術(shù)中分離肌肉要?jiǎng)幼鬏p柔，解剖層次清晰，切勿動(dòng)作粗暴，對(duì)肌肉組織損傷越小則術(shù)后發(fā)生黏連等的程度越輕，越利于術(shù)后患肢功能等恢復(fù)。d)脛骨平臺(tái)后柱骨折與其他柱骨折并存時(shí)，應(yīng)遵循從后到前，從中央到兩邊的順序原則進(jìn)行整復(fù)[3]。其一般復(fù)位順序可為復(fù)位后柱骨折→復(fù)位內(nèi)側(cè)柱骨折→復(fù)位外側(cè)柱。e)脛骨平臺(tái)后柱骨折并非單一脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)的劈裂，其往往合并后側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷，術(shù)中注意將脛骨后側(cè)劈裂的皮質(zhì)骨片牽開。將塌陷的后側(cè)關(guān)節(jié)面參照周圍未移位塌陷的關(guān)節(jié)抬起并略高于周圍的正常關(guān)節(jié)面，于其下植入松質(zhì)骨顆粒夯實(shí)后起支撐作用。其被墊高的關(guān)節(jié)面在手術(shù)后的關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時(shí)經(jīng)股骨髁的磨造而逐漸“塌陷”至正常位置[4]。f)后柱骨折固定所使用的支撐鋼板在放置前應(yīng)適當(dāng)折彎塑形，塑形時(shí)為不影響近端鎖扣的使用故折彎板時(shí)應(yīng)事先將導(dǎo)向器擰入鎖扣中。g)俞光榮等[5]曾于12 例患者術(shù)中測(cè)量脛前血管分叉在腓骨頭最高點(diǎn)下方約4 cm處由腘動(dòng)脈發(fā)出穿骨間膜到小腿前區(qū)，故后柱中后外側(cè)部分骨折固定時(shí)為放置縱形支持鋼板而過度沿后柱中的后外側(cè)部分向遠(yuǎn)側(cè)剝離極可能傷及腘動(dòng)脈分叉處，因而在剝離顯露時(shí)只顯露出后外側(cè)骨折塊即可，不必過度向遠(yuǎn)側(cè)剝離，此時(shí)選用較大斜度的“T”形鎖定加壓鋼板，鋼板橫行部分位于后柱中的后外側(cè)骨折部分，鋼板縱形部分斜向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，從而盡量避開了腘動(dòng)脈分叉處。h)術(shù)后患者常規(guī)行彈力繃帶包扎，即可減輕水腫又可避免產(chǎn)生死腔積血。i)術(shù)后早期活動(dòng)是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后早期幫助患者適當(dāng)活動(dòng)，能改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)和關(guān)節(jié)液循環(huán)，對(duì)防止關(guān)節(jié)僵硬、黏連、促進(jìn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平滑都具有積極的作用[6]。但術(shù)后過早開始功能鍛煉，患者需忍受較劇烈的疼痛且往往不配合。我科10 例患者均系術(shù)后5～7 d術(shù)處疼痛明顯緩解后開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，均達(dá)到了滿意的活動(dòng)度。j)術(shù)后患者功能鍛煉時(shí)既要注意練習(xí)屈膝，更要注意加強(qiáng)練習(xí)伸膝功能及直腿抬高股四頭肌力量練習(xí)，此兩者將影響患者下地后行走功能。

脛骨平臺(tái)骨折中后柱骨折越來越多的引起人們的重視，治療方法上也存在多種方式。采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折中累及后柱骨折經(jīng)臨床應(yīng)用是一種較好的治療方法。

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1008-5572(2015)09-0839-04

R683.42

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2014-12-10

馬治國(1977- )，男，副主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科，056200。