布魯氏桿菌病性脊柱炎的診斷及外科綜合治療

閆斌，楊新明*，孟憲勇，胡長波，任義行

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

布魯氏桿菌病性脊柱炎的診斷及外科綜合治療

閆斌1，楊新明1*，孟憲勇1，胡長波1，任義行2

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

目的 探討布魯氏桿菌病性脊柱炎的診斷和外科綜合治療的臨床效果。方法 2008年1月至2013年1月收治93 例布魯氏桿菌性脊柱炎患者，其中男59 例，女34 例；年齡21～65 歲，平均(46.52±1.27) 歲。通過流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查確診，其中22 例患者具有非手術(shù)指證采用強(qiáng)力霉素+利福平+磺胺甲基異噁唑藥物治療(A組)，71 例患者(頸椎6 例、腰椎65 例)具有手術(shù)指證在藥物治療基礎(chǔ)上采用病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，治療后3、6、12 個(gè)月進(jìn)行臨床療效評價(jià)。采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 93 例患者治療后3個(gè)月隨訪率100%，6個(gè)月隨訪率A組86.36%、B組91.54%，12個(gè)月隨訪率A組77.27%、B組83.09%，末次隨訪時(shí)所有患者無藥物不良反應(yīng)及肝腎功能異常發(fā)生，手術(shù)患者切口愈合好，無斷釘、斷棒病例，頸椎和腰椎手術(shù)植骨均愈合，無植骨并發(fā)癥，脊柱穩(wěn)定。隨著時(shí)間推移，各組治愈率均逐漸提高，6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)與3個(gè)月時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查容易作出診斷及鑒別診斷，長期、足量、聯(lián)合敏感抗生素的應(yīng)用是治療和防止本病復(fù)發(fā)最主要和最可靠的方法，只要正確掌握非手術(shù)和手術(shù)指證均可以治愈病灶，提高臨床療效。

布魯氏桿菌??；脊柱炎；診斷；外科治療；臨床評價(jià)

布魯氏桿菌病(簡稱布病)是由布魯氏桿菌引起的人畜共患的系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)性傳染病，易侵襲骨與關(guān)節(jié)，引起感染性病變，當(dāng)侵襲脊柱引起椎間盤炎或椎體炎時(shí)稱為布魯氏桿菌病感染性脊柱炎或布魯氏桿菌病性脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)。隨著布病從一種主要職業(yè)相關(guān)性疾病變成主要由食物引起的疾病，BS發(fā)病率有逐年增高的趨勢，傳統(tǒng)治療方法復(fù)發(fā)率較高，約占16%～29%，且患者多因持續(xù)腰背痛影像學(xué)檢查容易誤診為脊柱結(jié)核[1-6]。目前對于BS的診斷和治療缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，因此，深化此病認(rèn)識(shí)對該病的診斷以及外科治療具有重要意義。作者自2008年1月至2013年1月收治確診BS患者93 例經(jīng)規(guī)范化診治取得良好效果，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：具有布病流行病學(xué)史，臨床有布病全身中毒表現(xiàn)及感染性脊柱炎局部癥狀，X線片、CT 或MRI 檢查證實(shí)脊柱受累且虎紅平板凝集試驗(yàn)(rose bengal plate test，RBPT)陽性者和/或病理學(xué)表現(xiàn)陽性者為臨床診斷病例；如果血清試管凝集法(serum agglutination test，SAT)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(complement fixation test，CFT)、布病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)(Coomb)項(xiàng)中一項(xiàng)及以上陽性和/或分離到布魯氏桿菌者為確診病例，符合國家衛(wèi)生部頒布的《2012年布魯氏菌病診療指南(試行)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。本組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者93 例，其中男59 例，女34 例；年齡21～65 歲，平均(46.52±1.27) 歲。35 例患者有牛羊接觸史，63 例患者飲用未經(jīng)消毒滅菌乳制品及生吃牛羊肉史，38 例有疫區(qū)史。發(fā)病部位：1 個(gè)椎體受累的11 例，其中C51 例，T81 例，T101 例，T112 例，T121 例，L11 例，L31 例，L43 例；2 個(gè)椎體受累的59 例，C4～55 例，T12～L13 例，L1～24 例，L3～412 例，L4～530 例，L5S15 例；3 個(gè)椎體受累的23 例，T8～103 例，L2～46 例，L3～514 例。病灶分布依次為腰椎、胸椎、頸椎，2 個(gè)椎體受累最多，以L4發(fā)病率最高。本組93 例有過間斷性低熱病史，體溫不超過38.5℃，就診時(shí)均伴有盜汗、乏力、胸背部或腰背部劇烈疼痛、肌肉痙攣、脊柱活動(dòng)受限等癥狀，53 例伴有不同程度下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及肛門括約肌功能障礙，11 例患者伴有髖膝關(guān)節(jié)疼痛，7 例患者伴有淋巴系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)布病感染癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查 本組93 例均行X線、CT、MRI檢查，X線片71 例顯示為椎間隙狹窄，密度增高，椎體邊緣骨質(zhì)破壞，呈不規(guī)則蟲蝕狀，CT顯示椎體破壞灶小(2～5 mm)而多發(fā)，多局限于椎體邊緣，病灶周圍明顯增生硬化，新生骨組織中又有新破壞灶形成，椎間盤破壞呈等密度影，關(guān)節(jié)面增生硬化，相鄰骨密度增高，可伴有椎旁膿腫形成，無死骨及椎弓根破壞。其余22 例X線片示椎體緣的骨質(zhì)增生向外呈鳥嘴狀無結(jié)構(gòu)致密影或向相鄰椎體緣伸展，形成骨橋，CT顯示椎體邊緣骨膜增生肥厚鈣化，由中間向兩側(cè)膨出，形成“唇狀”骨贅，新生骨贅加上其間的破壞灶構(gòu)成“花邊椎”之特征性表現(xiàn)。本組93 例MRI示椎體呈不均勻信號(hào)，椎間隙狹窄，椎間盤有炎性改變，18 例脊柱旁可見薄而不規(guī)則增強(qiáng)的膿腫壁和界限不清軟組織異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，骨破壞明顯時(shí)T2WI為高信號(hào)，53 例STIR壓脂像椎體、間盤、附件及椎管內(nèi)呈不均勻高信號(hào)，椎管內(nèi)硬膜外膿腫、破壞的椎間盤和炎性肉芽組織突入椎管內(nèi)，相應(yīng)平面脊髓受壓。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查 本組患者血沉30～110 mm/h，C反應(yīng)蛋白48～115 mg/L。標(biāo)血清試管凝集法93 例滴度均大于1︰160，RBPT 46 例+++、11 例++，93 例CFT滴度大于1︰10，93 例Coomb滴度大于1︰400。20 例布魯氏桿菌培養(yǎng)陽性，其中骨髓培養(yǎng)11 例，血培養(yǎng)6 例，膿液培養(yǎng)3 例。13 例術(shù)前CT引導(dǎo)下進(jìn)行椎體病灶區(qū)和感染椎間隙穿刺針吸活檢，病理組織學(xué)檢查鏡下可見病變區(qū)組織細(xì)胞增生、增殖性結(jié)節(jié)和非干酪樣肉芽腫形成，其內(nèi)有大量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤，可見成片類上皮細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)性病灶，無死骨組織。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療 無論非手術(shù)治療還是圍手術(shù)期治療，所有患者藥物治療期間使用腰圍保護(hù)，多臥床少活動(dòng)。采用聯(lián)合給藥的方式?？诜?qiáng)力霉素0.1 g，2次/d，首劑加倍，利福平0.6 g，1次/d，磺胺甲基異噁唑1.0 g，2次/d，首劑加倍。

1.4.2 手術(shù)治療 本組患者在藥物治療基礎(chǔ)上頸椎6 例、腰椎65 例采用病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。頸椎實(shí)施前路手術(shù)經(jīng)椎間隙或病椎次全切除清除破壞的椎間盤組織和脊髓前方炎性肉芽腫或膿腫，刮除椎體后緣骨破壞區(qū)，椎間Cage植骨植入或鈦網(wǎng)植骨植入骨槽內(nèi)，前路鈦板內(nèi)固定術(shù)；腰椎實(shí)施一期后路病灶清除+植骨融合+椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下操作，行病椎或跨病椎椎弓根釘內(nèi)固定，再行椎板減壓，暴露病變節(jié)段脊髓或硬膜囊及神經(jīng)根，清除椎管內(nèi)膿液，在脊髓或硬膜囊前方或后縱韌帶下方及神經(jīng)根周圍有局限且呈梭形包裹的炎性肉芽腫或膿腫存在，切開包膜刮除炎性肉芽腫或膿腫且刮除椎體后緣骨破壞區(qū)，然后切開兩病椎之間纖維環(huán)，刮除間隙感染的椎間盤組織或破壞的軟骨板，放置相關(guān)抗生素，而對于單獨(dú)存在或伴有椎體周圍較大膿腫者經(jīng)橫突將膿腫清除，清除后左氧氟沙星液沖洗放置鏈霉素粉劑1 g，將椎板減壓的骨質(zhì)咬碎，行橫突和關(guān)節(jié)突間植骨，植骨量不夠可取自體髂骨，最后安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。

1.4.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)給予脊柱外科專業(yè)護(hù)理，術(shù)后1～3 d拔除引流管。預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d。加強(qiáng)營養(yǎng)，臥床休息3周后所有患者均在腰椎支具保護(hù)下開始下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主。術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陽性的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示敏感的抗生素與術(shù)前的抗布病藥物相同，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前藥物治療方案。

1.5 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行臨床療效評價(jià)，臨床療效評價(jià)以“治愈、改善、無變化”表示，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2-3，6-7]：a)治愈，體溫恢復(fù)正常，脊柱病變部位疼痛完全緩解或VAS評分0分，神經(jīng)功能Frankel E級(jí)，日?；顒?dòng)能力完全恢復(fù)，X線片示脊柱穩(wěn)定，SAT滴度正常，RBPT陰性；b)改善，體溫恢復(fù)正常，疼痛較治療前明顯緩解≥50%或VAS評分1～4分，神經(jīng)功能較治療前恢復(fù)1個(gè)級(jí)別及以上，日?；顒?dòng)時(shí)能力恢復(fù)≥50%，X線片示脊柱穩(wěn)定，SAT滴度降低，RBPT陰性；c)無變化，體溫恢復(fù)正?；虍惓?，疼痛緩解小于50%或VAS評分5分以上，神經(jīng)功能與治療前比無變化，日?；顒?dòng)時(shí)能力恢復(fù)小于50%，X線片示脊柱穩(wěn)定或不穩(wěn)定，SAT滴度及RBPT較治療前無改善，或者治療后有短時(shí)期的癥狀改善，但停藥2周后復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩多重比較采用q檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取值0.05，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組93 例入院后經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查得到確診，其中非22 例手術(shù)治療者采用單純藥物治療(A組)，71 例經(jīng)藥物治療后全身癥狀好轉(zhuǎn)但局部癥狀不見好轉(zhuǎn)者行手術(shù)治療(B組)，術(shù)中切除的病灶組織均行病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，病理結(jié)果符合布魯氏桿菌病改變，28 例布魯氏桿菌培養(yǎng)陽性，對強(qiáng)力霉素、利福平、磺胺甲基異噁唑、左氧氟沙星、鏈霉素敏感，對青霉素、慶大霉素、克林霉素中敏，對異煙肼、乙胺丁醇耐藥。本組93 例治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月按照臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪及評價(jià)，3個(gè)月隨訪率100%，6個(gè)月隨訪率A組86.36%、B組91.54%，12個(gè)月隨訪率A組77.27%、B組83.09%，所有患者無藥物不良反應(yīng)及肝腎功能異常發(fā)生，手術(shù)患者切口均Ⅰ期愈合，無斷釘、斷棒病例，末次隨訪時(shí)患者頸椎椎間植骨和腰椎關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨均愈合，無植骨并發(fā)癥，脊柱穩(wěn)定。兩組患者治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪的臨床療效見表1。隨著時(shí)間推移，各組治愈率均逐漸提高，6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)與3個(gè)月時(shí)間點(diǎn)治愈率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組同一時(shí)間點(diǎn)治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)臨床療效的評價(jià)

典型病例：a)54 歲男性患者，C4～5布魯氏桿菌病性脊柱炎，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3；b)50 歲男性患者，L5S1布魯氏桿菌病性脊柱炎，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～5。

圖1 術(shù)前MRI示C4～5椎間盤有炎性改變，椎體相鄰終板骨質(zhì)破壞，椎管內(nèi)硬膜外膿腫，脊髓受壓

3 討 論

3.1 病因及流行病學(xué) 布病系較少見的地方性疾病，主要傳染源是患病的牛、羊、豬及其產(chǎn)品。布魯氏桿菌通過直接接觸破潰皮膚、黏膜或攝入被污染的食物傳播給人。主要被三類人群感染，即在農(nóng)牧區(qū)有病畜接觸史人員、飲用過未經(jīng)消毒滅菌乳品人群、與含菌培養(yǎng)標(biāo)本接觸的實(shí)驗(yàn)室工作人員[8]。近幾年BS全球發(fā)病率逐年增高，特別是發(fā)達(dá)國家及穆斯林、伊斯蘭教國家，亦是一種WHO及各國政府非常關(guān)注的人畜共患特異性脊椎感染性疾病[9]。2010—2013年我國布病發(fā)病率為1.29‰、1.37‰、1.45‰、1.58‰，迄今全國布病疫情回升省區(qū)已超過20個(gè)，陜西、遼寧、甘肅、河南、內(nèi)蒙、新疆、河北等省急劇回升，南方及沿海地區(qū)發(fā)病也呈上升趨勢，局部地區(qū)流行嚴(yán)重，特別是城市發(fā)病率明顯增高。流行的形式以多發(fā)的、分散的點(diǎn)狀流行代替了大規(guī)模的爆發(fā)流行形式，由它所引起的骨與關(guān)節(jié)破壞特別是感染性脊柱炎呈持續(xù)高發(fā)水平，受侵的人群除了有病畜接觸史者外還有與含菌標(biāo)本接觸的實(shí)驗(yàn)室人員，飲用過未經(jīng)消毒滅菌達(dá)標(biāo)的乳品或食用過未熟牛、羊肉的人群，各年齡組發(fā)病率均有增高的趨勢，已成為嚴(yán)重威脅人民健康的重要疾病[9-13]。布魯氏桿菌菌屬是由6個(gè)種，19個(gè)生物種組成，菌種變異快，BS的發(fā)病率為2%～53%，目前統(tǒng)計(jì)腰椎是發(fā)病率最高的部位[14]。隨著多種耐藥菌株出現(xiàn)，人類感染布病后患脊椎炎，其臨床表現(xiàn)多不典型，很難通過單一的流行病學(xué)或臨床癥狀進(jìn)行診斷，而更多需要結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)進(jìn)行綜合診斷。本組資料顯示，發(fā)病男性多于女性，該病的流行病學(xué)特點(diǎn)已從主要是職業(yè)相關(guān)性疾病轉(zhuǎn)變成經(jīng)由消化道而來的食源性感染引起的疾病，腰椎發(fā)病率最高以L4、L5椎體受累多見，56.98%(53/93)合并不同程度神經(jīng)功能損傷。

圖2 一期前路頸椎間盤切除病灶清除、Cage植骨融合及內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖3 術(shù)后6個(gè)月MRI示前路鈦板固定于原病變椎體的炎癥浸潤、椎間隙感染及椎管內(nèi)硬膜外膿腫已吸收

圖4MRI示椎體骨質(zhì)炎癥浸潤、局限性破壞，有椎間隙膿腫、椎旁膿腫和椎管內(nèi)硬膜外膿腫形成，相應(yīng)平面馬尾受壓

圖5 術(shù)后12個(gè)月X線片示L4、5椎板減壓徹底，關(guān)節(jié)突及橫突間植骨融合，后路椎弓根釘固定于原病變椎體

圖6 術(shù)后12個(gè)月MRI示椎間隙感染及椎管內(nèi) 硬膜外膿腫已吸收，骨破壞灶已修復(fù)

3.2 診斷及鑒別診斷 BS患者除了有布病流行病史外，臨床表現(xiàn)分為全身表現(xiàn)及局部表現(xiàn)。全身表現(xiàn)即布病中毒癥狀患者有頭痛、弛張型低熱、盜汗、乏力、食欲不振、貧血，常伴有呼吸系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染，可以有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大，多發(fā)性、游走性全身肌肉和大關(guān)節(jié)痛；局部表現(xiàn)即感染性脊柱炎癥狀，腰椎受侵最常見，持續(xù)性劇烈腰痛，局部壓痛，叩擊痛，肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)受限，常處于固定姿勢，較少形成腰大肌膿腫，伴相應(yīng)神經(jīng)根放射痛或馬尾受壓癥狀。

目前對BS尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷[14-17]。

BS在臨床和影像學(xué)方面與脊柱結(jié)核有許多相似的表現(xiàn)，極易誤診為脊柱結(jié)核。但兩者的流行病學(xué)史、病變好發(fā)脊柱的部位、CT或MRI影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室特異性檢查及病理學(xué)表現(xiàn)是完全不同的。BS系地方病，主要傳染源是患病的牛、羊、豬及其產(chǎn)品，臨床表現(xiàn)弛張型，常伴有呼吸系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腰椎受侵最常見，較少形成腰大肌膿腫，無脊柱后凸畸形，CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)為椎體邊緣性小骨破壞灶不累及椎弓根，無死骨，新生骨贅加上其間的破壞灶構(gòu)成“花邊椎”的特征性表現(xiàn)，骨膜增生肥厚、鈣化，形成“唇”狀骨贅，椎間盤破壞呈等密度，椎旁膿腫形成但無膿腫流注的直接征象，脊髓受壓物多為硬膜外膿腫或炎性肉芽組織，實(shí)驗(yàn)室檢查病原體分離、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，組織學(xué)為非干酪樣肉芽腫；脊柱結(jié)核主要由肺結(jié)核、消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核感染所致，臨床表現(xiàn)為午后低熱，常伴有其他臟器活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核，胸腰段受侵最常見，多數(shù)形成椎旁或腰大肌膿腫，脊柱后凸畸形，CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)為椎體溶骨性骨破壞，破壞灶常累及椎體大部或椎弓根，破壞灶內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則死骨，椎間盤破壞呈密度不均勻，有“滿天星”樣死骨渣散在其中，椎旁膿腫形成且膿腫流注，脊髓受壓物多為壞死的椎間盤組織和死骨，實(shí)驗(yàn)室檢查病原體分離、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體陽性，組織學(xué)為干酪樣壞死物及郎罕氏細(xì)胞。只要臨床醫(yī)師熟悉此病，高度重視影像學(xué)表現(xiàn)，將過去影像學(xué)檢查作為臨床確診后輔助性檢查，變?yōu)橄扔跋駥W(xué)發(fā)現(xiàn)且疑似診斷，再行臨床實(shí)驗(yàn)室確診性檢查，從中發(fā)現(xiàn)問題而鑒別和確診[1，16-18]。

3.3 治療 BS主要采用藥物治療，少數(shù)在藥物控制下行手術(shù)治療。只要正確掌握非手術(shù)和手術(shù)適應(yīng)證，兩組治愈率之間無差異(P>0.05)，均可以取得較好的臨床療效。

3.3.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療早期以多臥床休息少活動(dòng)、佩戴腰圍及加強(qiáng)對癥和支持療法為原則，國內(nèi)外公認(rèn)藥物治療是治療和防治BS復(fù)發(fā)的最主要和最可靠的方法，藥物治療應(yīng)遵循“長期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥”的原則，最佳的用藥還是依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素[3，8]。通過藥物配伍與療程對BS臨床療效影響的重新評價(jià)，目前治療BS較理想的方案為[6]：a)一線用藥：強(qiáng)力霉素0.1 g，2次/d，首劑加倍，連服56 d；利福平0.6 g，1次/d，連服56 d；磺胺甲基異噁唑1.0 g，2次/d，首劑加倍，連服56 d。以強(qiáng)力霉素+利福平+磺胺甲基異噁唑?yàn)槭走x，符合Sanford《抗微生物治療指南》中的首選用藥[19]；b)二線用藥：左氧氟沙星0.5 g，1次/d，連服56 d；鏈霉素0.75 g，肌肉注射1次/d，21 d；以強(qiáng)力霉素+利福平+左氧氟沙星或多西環(huán)素+利福平+鏈霉素為次選用藥。應(yīng)用此方案，一般2個(gè)療程，每次間隔7 d，用藥直到RBPT陰性后再繼續(xù)應(yīng)用2周，注意復(fù)查肝腎功能，防治并發(fā)癥[6]。非手術(shù)治療適應(yīng)早期初治病例，以全身癥狀為主且脊柱局部癥狀輕者，依據(jù)影像學(xué)分型無論Ⅰ型(單純椎體炎型)、Ⅱ型(椎間盤炎型)、Ⅲ型(椎體破壞型)、Ⅳ型(膿腫型)，只要脊柱穩(wěn)定且椎間盤炎性改變無破壞、椎體骨破壞灶或膿腫較小無神經(jīng)功能障礙，選擇非手術(shù)治療即單純藥物治療可以取得較好的療效[7，20]。本文A組22 例符合非手術(shù)治療適應(yīng)證，選擇一線藥物治療方案，通過表1臨床評價(jià)可知，隨著時(shí)間推移治愈率逐步提高，后一時(shí)間點(diǎn)與前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明只要正確掌握非手術(shù)適應(yīng)證可以取得較好的臨床療效。

3.3.2 手術(shù)治療 隨著人們對脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性和生理功能重建重要性認(rèn)識(shí)的不斷加深，越來越多的學(xué)者認(rèn)為經(jīng)過規(guī)范化藥物治療后，對劇烈腰痛、脊髓受壓、神經(jīng)功能受損、脊柱不穩(wěn)定及膿腫等臨床表現(xiàn)依然無法改善的患者，一味地延長療程不僅臨床療效得不到改善，而且會(huì)引發(fā)耐藥性的產(chǎn)生及肝腎功能的損害[3，21-22]。因此，對于藥物治療效果不明顯的BS患者采用手術(shù)治療是必要的[23]。臨床研究證明，通過手術(shù)干預(yù)可以有效清除病灶，緩解或解除疼痛，改善病灶局部血循環(huán)，維持與重建脊柱的穩(wěn)定性，解除脊髓、硬膜囊或神經(jīng)根壓迫，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)和治愈病灶，提高臨床療效[3，8]。BS手術(shù)治療是建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)藥物治療全身癥狀好轉(zhuǎn)，但局部癥狀無明顯緩解，因椎間盤破壞致頑固性腰痛Ⅱ型、椎體破壞灶較大(≥10 mm)Ⅲ型、較大難以吸收的椎體周圍膿腫Ⅳ型、脊髓馬尾或神經(jīng)根受壓Ⅴ型者，符合手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇病灶清除植骨內(nèi)固定[2，3，7，18，22]。本文B組71 例患者術(shù)前經(jīng)規(guī)范化藥物治療后，全身布病中毒癥狀好轉(zhuǎn)，但脊柱局部癥狀無緩解者，均有明顯手術(shù)指證，頸椎采用經(jīng)前路椎間隙病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)、腰椎采用一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臨床療效隨訪結(jié)果顯示，隨著時(shí)間推移治愈率逐步提高，后一時(shí)間點(diǎn)與前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明只要正確掌握手術(shù)適應(yīng)證就能夠取得滿意的臨床療效。

總之，BS雖然與脊柱結(jié)核在臨床和影像學(xué)方面有許多相似的表現(xiàn)，容易引起誤診、誤治，但只要臨床醫(yī)生對此病有足夠的認(rèn)識(shí)，通過流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查容易作出診斷，長期、足量、聯(lián)合、多途徑敏感抗生素的應(yīng)用是治療和防止本病復(fù)發(fā)最主要和最可靠的方法，正確掌握非手術(shù)和手術(shù)指證，采取外科綜合治療可以治愈病灶，提高臨床療效。

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讀者·編者·作者

Diagnosis and Comprehensive Surgical Treatment of Brucella Spondylitis

Yan Bin1，Yang Xinming1*，Meng Xianyong1，etal

(Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Hebei North College，Zhangjiakou 07500，China)

Objective To investigate the diagnosis and clinical effects of surgical treatment for brucella spondylitis.Methods Based on the evidences from epidemiological history，clinical manifestations，imaging，laboratory and pathology，93 cases of Brucella spondylitis patients were diagnosed and treated in our hospital from January 2008 to January 2013.22 cases of patients with non-surgical indications were treated with doxycycline，rifampicin and sulfamethoxazole (A group)，71 cases (6 cases of cervical spondylitis，65 cases of lumbar spondlylitis)with surgical indications underwent debridement and autograft with internal fixation on the basis of drug therapy.Clinical effects were assessed at 3，6 and 12 months after treatments and using SPSS 15.0 statistical software for analysis.Results 3-month follow-up rate of 93 cases was 100%，6-month follow-up rate in group A was 86.36%，group B was 91.54%，12-month follow-up rate in group A was 77.27%，group B was 83.09%.Last follow-up showed that all patients were in good conditions.There were no adverse drug reactions and liver and kidney dysfunction.No broken nails or broken rods cases.Surgical incisions healed well.Cervical and lumbar spine bone healed without bone graft complications.The cure rates in all groups were gradually improved.Differences were statistically significant(P<0.05)compared the cure rates at 3，6 and 12 months，but at the same time point，the difference was not statistically significant between two groups(P> 0.05).Conclusion Brucella spondylitis is easy to make a diagnosis and differential diagnosis based on epidemiological history，clinical manifestations，imaging features and laboratory tests.A long-term，adequate，joint sensitive antibiotics are the most important and most reliable method to prevent recurrence of the disease.The correct threapy according to non-surgical and surgical indications can heal lesions and improve clinical outcomes.

brucelliasis；spondylitis；diagnosis；surgical treatment；clinical evaluation

1008-5572(2015)09-0774-06

2013年河北省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科跟蹤項(xiàng)目(GL201321)；2013年河北省省級(jí)重大醫(yī)學(xué)科研課題(zd2013049)；2014年河北省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科跟蹤項(xiàng)目(GL2014069)；*本文通訊作者：楊新明

R681.5+5

B

2015-0212-

閆斌(1973- )，男，主治醫(yī)師，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，075000。