針刺治療急性腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察

王赟芝

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺市中醫(yī)院,溫嶺 317500)

腦卒中是目前人類三大致死性疾病之一,為臨床常見病、多發(fā)病,具有高致殘率、高病死率的特點。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使腦卒中的病死率明顯下降,但致殘率在卒中后存活者中卻高達 80%以上,嚴重影響患者的生存質(zhì)量,給社會、家庭帶來沉重的負擔(dān)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是睡眠時由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道狹窄和阻塞所致的睡眠呼吸暫停和呼吸表淺,夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。有資料顯示超過 50%的急性腦梗死患者被發(fā)現(xiàn)同時患有或新發(fā)生阻塞性或混合性睡眠呼吸暫停[1]。

目前針刺治療 OSAHS的臨床報道較少,筆者采用針刺治療急性腦梗死合并OSAHS患者63例,并與常規(guī)綜合治療63例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

126例腦卒中合并OSAHS患者均為2010年10月至2014年10月我院住院患者,均無意識喪失史,入院后均應(yīng)用經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測確診為 OSAHS。所有患者治療前均經(jīng)耳鼻喉科?？茩z查,并拍攝 X線顱咽結(jié)構(gòu)像以排除上呼吸道一切解剖結(jié)構(gòu)異常及實質(zhì)占位性病變。對入選患者詳細詢問現(xiàn)病史、既往史、睡眠史,如打鼾程度、睡眠時是否窒息、憋氣,夜間是否頻繁覺醒,白天是否困乏嗜睡、頭暈頭痛,或是否伴抑郁、焦慮等情緒異常以及記憶力減退等認知功能障礙;對納入患者做輔助檢查,包括體重指數(shù)(BMI)、血壓、血脂、血液分析,頭顱CT或磁共振(MRI)等檢查,并根據(jù)其影像學(xué)結(jié)果確定腦梗死的部位和大小,然后經(jīng)患者知情同意后進行整夜7 h多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(美國偉康公司生產(chǎn)的 Alice4多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀),分析呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和最低血氧飽和度(SaO2)。

126例患者按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組63例。兩組性別、年齡、合并癥、BMI及OSAHS病情程度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定的診斷標準[2],病程在2星期以內(nèi)。根據(jù)我國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準的8個評定項目對臨床神經(jīng)功能缺損程度進行評估[3]。所有患者均合并睡眠時打鼾、呼吸暫停憋氣、白天嗜睡等癥狀,經(jīng)PSG診斷為OSAHS,均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》中相關(guān)診斷標準[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準

參照《血瘀證診斷參考標準》[5]《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》[6]《中醫(yī)診斷學(xué)》和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[7]擬定實證與虛證診斷(辨證)標準。

2 治療方法

2.1 對照組

按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》給予改善腦循環(huán)治療,如及時的靜脈溶栓,合適的抗血小板、抗凝及降纖治療等[2],同時予以必要的神經(jīng)保護治療。因合并OSAHS,所有AHI＞15次/h的患者在適合無創(chuàng)氣道正壓通氣治療適應(yīng)證前提下均進行無創(chuàng)氣道正壓通氣治療。對于伴有高血壓、糖尿病、冠心病的患者給予合理的血壓和血糖控制。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用針刺治療,進行溶栓治療的患者發(fā)病7 d后開始予以針刺治療,未溶栓的患者應(yīng)盡早開始予以針刺治療。體針取百會、四神聰、廉泉、風(fēng)池、天突、列缺、照海、陰陵泉、太溪,頭皮針取頭皮運動區(qū)、感覺區(qū)。上肢癱加患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷;下肢癱加環(huán)跳、解溪、陽陵泉、懸鐘、昆侖;氣血虛型加足三里;風(fēng)痰瘀血加豐隆;肝陽上亢加太沖;陰虛風(fēng)動加三陰交;口眼歪斜加地倉、頰車、迎香;流涎加承漿;語言謇澀加啞門、通里。患者取坐位,囑其保持舒適體位,穴位局部常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×40 mm無菌針灸針,針刺風(fēng)池穴時,針身與皮膚呈45°角向鼻尖方向進針約1寸,行捻轉(zhuǎn)法使局部有酸、麻、脹感即可出針,不留針。然后患者取仰臥位,廉泉穴仰頭取穴,針尖向舌根方向呈 45～60°斜刺0.5～1寸,行提插捻轉(zhuǎn)法使局部酸脹,退針至皮下,再向左右兩側(cè)斜刺1～1.5寸;天突穴先直刺約0.3寸,將針向下沿胸骨柄后緣、氣管前緣緩慢向下刺入 1～1.5寸;針刺百會、四神聰穴時,針身與皮膚呈15°角進針,平刺0.5～0.8寸;針刺列缺穴時,針身與皮膚呈45°角進針,向上刺入約 0.5寸;針刺合谷穴時,針身與皮膚呈45°角進針約1寸;照海、內(nèi)關(guān)、太溪穴直刺0.5～0.8寸。針感以患者能耐受為度,以穴位局部有酸脹感為佳。間歇動留針30 min,每10 min行針1次。每日1次,10 d為1個療程,共治療3個療程,療程間休息3 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組患者治療前后分別采用PSG監(jiān)測AHI和最低SaO2,應(yīng)用Epworth嗜睡量表進行ESS評分。

3.2 療效標準

參照全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[3]擬定。

神經(jīng)功能缺損評分改善率＝[(治療后神經(jīng)功能缺損評分－治療前神經(jīng)功能缺損評分)/治療前神經(jīng)功能缺損評分]×100%。

總有效率＝[(基本痊愈＋顯著進步＋進步例數(shù))/本組總例數(shù)]×100%。

基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分改善率為 91%～100%,病殘程度為0級。

顯著進步:神經(jīng)功能缺損評分改善率為 46%～90%,病殘程度為1～3級。

進步:神經(jīng)功能缺損評分改善率為18%～45%。無變化:神經(jīng)功能缺損評分改善率為0%～17%。惡化:神經(jīng)功能缺損評分改善率＜0%。死亡:患者死亡。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后OSAHS各項指標比較

由表 2可見,兩組患者治療前 OSAHS各項指標(AHI、最低SaO2及ESS評分)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后OSAHS各項指標與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療組治療后 OSAHS各項指標與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后OSAHS各項指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后OSAHS各項指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 n 時間 AHI(次/h) 最低SaO2(%) ESS評分(分)治療組 63 治療前 37.2±11.6 72.3±8.9 17.2±6.2治療后 12.3±3.91)3) 91.0±6.61)3) 11.8±1.21)3)對照組 63 治療前 36.7±12.0 72.6±9.1 17.0±6.6治療后 21.7±3.62) 82.0±5.92) 14.1±0.92)

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表3可見,治療組總有效率為93.7%,對照組為82.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組臨床療效比較 (n)

4 討論

腦卒中已成為世界第 2位致死病因,也是長期致殘的主要疾病,對社會醫(yī)療資源產(chǎn)生了巨大壓力。OSAHS在成年人中的患病率為 2%～4%,是多種全身疾患的獨立危險因素,可造成全身多器官損害。OSAHS可導(dǎo)致機體發(fā)生一系列的病理生理改變,其主要病理生理為慢性間斷性缺氧,氧自由基生成增多,血小板聚集功能增加,血液黏稠度升高等,導(dǎo)致多器官受累,尤其以腦部缺氧性損害為明顯,同時慢性缺氧導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強,血壓升高,因此OSAHS是腦血管病的獨立危險因素并加重其預(yù)后不良。腦卒中患者由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致神經(jīng)興奮性下降,咽反射減弱,咽腔肌肉松弛,使得OSAHS發(fā)生率更高。

腦梗死合并OSAHS在中醫(yī)學(xué)病證中沒有完全對應(yīng)的病名,腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。歷代醫(yī)家從不同角度論述其對病因病機的認識。多先天稟賦異常,且于后天調(diào)攝失衡致腦絡(luò)受損,神機失用,而導(dǎo)致多臟腑功能紊亂,出現(xiàn)清竅閉塞、腑氣不通、痰瘀互阻、血脈不暢等諸多證候。OSAHS臨床表現(xiàn)為嗜睡、嗜臥、多寐等癥狀,屬中醫(yī)學(xué)“嗜臥”“鼾眠”“嗜睡”等范疇?，F(xiàn)代謂之“鼾癥”。隋代巢元方在《諸病源候淪》中指出:“鼾眠者,眠里咽喉間有聲也。人喉嚨上下也,氣血若調(diào),雖寤寐不妨宣暢,氣有不和,沖擊咽喉,澀而不利亦作聲?！摈暜a(chǎn)生部位在喉咽。中風(fēng)患者局部肌肉痿軟無力,氣道不暢,痰氣搏擊氣道,肺氣不利,肺主氣及司呼吸功能失常,出現(xiàn)鼾聲如雷,呼吸暫停;甚者腎主攝納無權(quán),呼吸失卻調(diào)和,以致睡眠時鼾聲陣作與呼吸暫停間歇交替,憋氣而醒,白天怠惰嗜臥,頭暈肢沉[8]。因此,腦血管病合并OSAHS主要病理機制是臟腑虛損,肺氣不利,腎失攝納,痰氣搏擊氣道。

針刺治療一方面可通過針刺局部穴來加強對鼻咽部肌肉肌張力的調(diào)整及維持神經(jīng)肌肉興奮性;另一方面,根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”,《內(nèi)經(jīng)》中記載直接循行于咽喉的有13條經(jīng)脈,另外尚有手足陽明、手足太陽、手足少陽等6條陽經(jīng)經(jīng)筋循行于咽喉。經(jīng)氣皆上至咽喉,或連(或散)舌,或貫(或夾)舌本,可通過針刺上述經(jīng)脈穴位(遠端取穴)以達調(diào)和氣血之功效。廉泉穴位于喉部,為任脈、陰維脈之交會穴,具有疏利舌本、開竅利咽、消腫止痛等作用。通過針刺此穴以達到調(diào)暢氣機,從而改善氣道阻塞狀況的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為廉泉穴下有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)分支,以長針深刺此穴可直接刺激舌根部的舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng),使咽喉部肌肉收縮力增強,管腔保持一定韌性,以頦舌肌為主的上氣道擴張肌使舌體向前運動而有效開放舌后氣道,從而維持上氣道開放,提高 SaO2[8]。列缺穴為手太陰肺經(jīng)的絡(luò)穴,通過手太陰肺經(jīng)循喉,為八脈交會穴之一,與任脈相通,上至咽喉,刺之可宣利肺氣,并達到調(diào)理肺臟的目的;天突為任脈要穴,功可宣肺降逆、化痰散結(jié);以上二穴刺之使肺肅降有常。照海屬腎經(jīng),為八脈交會穴,通陰蹺脈;太溪為足少陰腎經(jīng)的輸穴,又為腎經(jīng)之原穴,可滋補腎陰、清肺利咽;二穴配合使用可使腎攝納有權(quán)。百會穴為手足三陽、督脈之會,通一身之陽氣,其位于巔頂中央,諸穴最高,陽氣之交,針刺可定神氣;針刺四神聰具有安神定志的作用;針刺風(fēng)池可調(diào)整大腦呼吸中樞的興奮與抑制,加強呼吸控制能力,明顯改善患者不佳的通氣狀態(tài)[9-10];陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴,能健脾利濕活血。諸穴合用,能調(diào)理臟腑,改善臟腑功能,調(diào)暢氣機,調(diào)和陰陽,從而使患者氣道阻塞狀態(tài)明顯改善,提高患者的生活質(zhì)量。

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