復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)方式的選擇與療效觀察

摘要：目的 探討腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)方式的選擇與療效觀察。方法 對(duì)24例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)者進(jìn)行了再手術(shù)治療，其中初次為開(kāi)窗手術(shù)、本次復(fù)發(fā)表現(xiàn)為單側(cè)腰腿痛、髓核突出且無(wú)神經(jīng)管狹窄者5例，采用原椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗或半椎板切除加髓核摘除；表現(xiàn)為單側(cè)腰腿痛、髓核突出又伴有椎間隙、神經(jīng)根管狹窄者8例，則行半椎板減壓、小關(guān)節(jié)部分切除加髓核摘除，神經(jīng)根管擴(kuò)大，粘連松解；伴有椎節(jié)不穩(wěn)或腰椎間盤(pán)突出物較大或腰椎管狹窄明顯者7例，作半椎板減壓、小關(guān)節(jié)大部切除加椎弓根螺釘固定、椎間植骨及對(duì)側(cè)椎板植骨融合術(shù)；表現(xiàn)雙側(cè)下肢癥狀者4例，施行全椎板減壓、椎間盤(pán)切除加椎弓根釘固定、椎間及椎旁植骨融合術(shù)。結(jié)果 所有手術(shù)患者手術(shù)后次日癥狀明顯減輕，術(shù)后3w至6月癥狀消失，隨訪5～12月，根據(jù)JOA評(píng)分：再手術(shù)前平均11.1分，隨訪時(shí)平均25.3分。X線攝片復(fù)查：13例行擴(kuò)大開(kāi)窗髓核摘除者，未見(jiàn)手術(shù)椎節(jié)不穩(wěn)；11例椎弓螺釘內(nèi)固定者，其椎節(jié)融合良好。結(jié)論 對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)且經(jīng)保守治療無(wú)效者，只要方法選擇正確得當(dāng)，

再次手術(shù)仍可獲得較為理想的效果。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出癥；復(fù)發(fā)；再手術(shù)

腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)方法較多，臨床上常采用臭氧介入、椎板間開(kāi)窗、半椎間盤(pán)鏡、全椎板切除或椎弓根螺釘內(nèi)固定等。按照椎間盤(pán)突出癥具體的類型與特點(diǎn)，采取有效的手術(shù)方案，大多均可獲得較為理想的效果，手術(shù)的有效率達(dá)90%。但在臨床上，有部分腰椎間盤(pán)突出癥病患術(shù)后復(fù)發(fā)而需再次進(jìn)行手術(shù)[1]。因此，如何將再次手術(shù)的療效也是脊柱外科中重要的研究課題之一。自2010年10月～2013年10月，我科手術(shù)治療24例由保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者，獲得理想的效果，介紹如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組男14例，女10例；年齡32～62歲，平均46.3歲。兩次手術(shù)間隔時(shí)間6～16年3個(gè)月，平均6年8個(gè)月初次在外院手術(shù)18例，本院手術(shù)者6例。初次手術(shù)采用椎板間開(kāi)窗18例，半椎板切除6例 。再次復(fù)發(fā)的主要癥狀：腰痛伴單側(cè)下肢放射痛10例，腰痛伴雙側(cè)下肢放射者4例，單純腰痛1例，單純下 肢疼痛4例，有間隙性跛行8例。主要體征：脊柱側(cè)凸5例，腰部原切口旁壓痛及放射痛11例，下肢感覺(jué)減 退13例，跟腱反射減退或消失5例，拇趾肌力減退者11例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者18例。X線檢查：所有患者均行X線腰椎正側(cè)位及動(dòng)力性射片，顯示椎間隙小關(guān)節(jié)增生及狹窄，5例腰椎椎節(jié)不穩(wěn)定患者。24例行腰椎MRA檢查，18例出現(xiàn)硬膜周?chē)：壅尺B、硬膜囊受壓及髓核突出患者，椎管狹窄7例。診斷：4例腰椎間盤(pán)再突出中央型，側(cè)旁型20 例，其中18例同側(cè)突出，對(duì)側(cè)突出2例，8例合并神經(jīng)根管狹窄，合并有腰椎不穩(wěn)7例。治療：按照手術(shù)指征：[5]所有患者均采用手術(shù)治療。

1.2方法 采用全麻氣管插管，俯臥位，以原切口作適當(dāng)延長(zhǎng)進(jìn)入，分離兩側(cè)椎旁肌，暴露病變節(jié)段上下椎板及關(guān)節(jié)突，對(duì)24例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)者進(jìn)行了再手術(shù)治療，其中初次為開(kāi)窗手術(shù)、本次復(fù)發(fā)表現(xiàn)為單側(cè)腰腿痛、髓核突出且無(wú)神經(jīng)管狹窄者5例，采用原椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗或半椎板切除加髓核摘除；表現(xiàn)為單側(cè)腰腿痛、髓核突出又伴有椎間隙、神經(jīng)根管狹窄者8例，則行半椎板減壓、小關(guān)節(jié)部分切除加髓核摘除，神經(jīng)根管擴(kuò)大，粘連松解；伴有椎節(jié)不穩(wěn)或腰椎間盤(pán)突出物較大或腰椎管狹窄明顯者7例，作半或全椎板減壓、小關(guān)節(jié)大部切除加椎弓根螺釘固定、椎間植骨及對(duì)側(cè)椎板植骨融合術(shù)；表現(xiàn)雙側(cè)下肢癥狀者4例，施行全椎板減壓、椎間盤(pán)切除加椎弓根釘固定、椎間及椎旁植骨融合術(shù)，手術(shù)所見(jiàn)：所有患者均有瘢痕形成，椎間盤(pán)突出與神經(jīng)根、硬膜粘連明顯，椎間隙明顯狹窄18例，小關(guān)節(jié)突增生16例。

術(shù)后處理：手術(shù)后臥床休息，常規(guī)給予抗生素、地塞米松、甘露醇或甘油果糖等進(jìn)行抗炎脫水，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛磅，手術(shù)后24～48h拔除引流管，有硬脊膜撕裂者適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間；10～12d拆線，24h后雙下肢間斷直腿抬高等功能鍛煉，積極預(yù)防深靜脈血栓形成及預(yù)防神經(jīng)根粘連，無(wú)內(nèi)固定物者3～4w后戴復(fù)合胸腰固定支具逐漸下床活動(dòng)。所有病例配合自擬酒制土家杜仲健腰湯內(nèi)服。

手術(shù)并發(fā)癥：本組有2例在分離髓核與神經(jīng)根粘連時(shí)，硬膜與神經(jīng)根交界處鞘膜破裂引起腦脊液溢出，縫合3針，術(shù)后常規(guī)處理，放置引流管腦脊未出現(xiàn)明顯液漏。

手術(shù)注意事項(xiàng)：因再次手術(shù)，突出的髓核組織與硬膜、神經(jīng)根之間，椎間隙的瘢痕與硬膜背側(cè)粘連，加至椎間隙、小關(guān)節(jié)突增生、神經(jīng)根管狹窄，導(dǎo)致手術(shù)操作起來(lái)十分復(fù)雜，故須注意幾個(gè)問(wèn)題：①在皮膚切開(kāi)前，先在切口下注射3～4滴腎上腺素和20ml生理鹽水，抵達(dá)椎板、小關(guān)節(jié)以減少手術(shù)剝離的出血；②應(yīng)由正常解剖結(jié)構(gòu)組織進(jìn)入椎管，避免原椎板間瘢痕組織的影響，如先將上位的殘留椎管或者部分小關(guān)節(jié)切除，再慢慢將側(cè)壁黃韌帶咬除，擴(kuò)大神經(jīng)根管，應(yīng)輕柔分離髓核和神經(jīng)根；③盡量由神經(jīng)根肩上至椎間隙，摘除髓核；④注意保護(hù)神經(jīng)根，避免過(guò)度牽拉。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)后次日癥狀明顯減輕，術(shù)后3w～6月癥狀消失，隨訪5～12月。根據(jù)JOA關(guān)于下腰痛的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)癥狀、臨床體征、日常生活三個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總分29分，恢復(fù)率=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（29-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。結(jié)果：再手術(shù)前平均11.1分，隨訪時(shí)平均25.3分。攝片復(fù)查：13例采用擴(kuò)大開(kāi)窗髓核摘除者，未見(jiàn)手術(shù)椎節(jié)不穩(wěn)；11例椎弓螺釘內(nèi)固定者，其椎節(jié)融合良好。未見(jiàn)斷釘斷棒征象。

3討論

3.1腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的治療先要分析原因 關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)及引起復(fù)發(fā)疼痛的因素較多。通常有以下幾種原因：①原發(fā)節(jié)段椎節(jié)椎間盤(pán)髓核碎片殘留突出，文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)率為5～11%，其中原發(fā)椎節(jié)的再突出者占44～47%，故原發(fā)椎節(jié)的腰椎間盤(pán)再突出則導(dǎo)致再次手術(shù)的主要原因，首次進(jìn)行手術(shù)時(shí)如髓核組織未作完全切除或僅作突出部分的切除，由于手術(shù)椎間盤(pán)組織的局部破壞，改變了腰部運(yùn)動(dòng)節(jié)段矢狀面的穩(wěn)定性，當(dāng)突發(fā)椎間壓應(yīng)力時(shí)可引發(fā)再次突出殘留髓核，進(jìn)而壓迫神經(jīng)根、硬膜導(dǎo)致一系列反應(yīng)。②由于小關(guān)節(jié)重疊、椎間隙狹窄、硬膜后方的瘢痕粘連收縮及黃韌帶松弛折疊都能導(dǎo)致神經(jīng)管狹窄而引發(fā)一系列癥狀，比較典型的臨床上癥狀為直腿抬高試驗(yàn)陰性、間歇性跛行，通過(guò)MR、CT、X線攝片檢查也能得以確診。③腰椎椎節(jié)不穩(wěn)定，因初次手術(shù)時(shí)大部分切除了小關(guān)節(jié)可導(dǎo)致手術(shù)椎節(jié)不穩(wěn)定，另外椎間隙狹窄，致使神經(jīng)根受到刺激而引發(fā)癥狀，這一種類型一般由腰椎動(dòng)力性攝片檢查可以確診。④周邊節(jié)段椎間盤(pán)突出；（5）初次手術(shù)時(shí)定位錯(cuò)誤。因此，再次手術(shù)前必須根據(jù)臨床癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查仔細(xì)分析，從而準(zhǔn)對(duì)再次復(fù)發(fā)的原因，選擇正確的治療。

3.2復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥再次手術(shù)的方法選擇 經(jīng)保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后再次發(fā)病的患者，因第一次手術(shù)，硬膜、神經(jīng)根與黃韌帶的瘢痕、椎間盤(pán)粘連，導(dǎo)致再次手術(shù)變得十分復(fù)雜，如再次手術(shù)對(duì)缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)操作不當(dāng)或病情估計(jì)不足，容易造成腦脊液漏及硬膜、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，甚至造成出血等而停止手術(shù)。故作者認(rèn)為對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥而再次復(fù)發(fā)需要手術(shù)者，術(shù)者須分析、明確患者復(fù)發(fā)產(chǎn)生臨床癥狀的原因，恰當(dāng)判斷術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的情況，制定出有效的解決措施，從而達(dá)到良好的手術(shù)療效。怎樣來(lái)選擇合適的手術(shù)方案，作者在臨床上得到以下的體會(huì)：①對(duì)以髓核突出、單側(cè)腰腿痛為主要病因者，則采取原椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗、摘除髓核較好。本組5例，都取得滿意的效果；②對(duì)神經(jīng)根管狹窄、髓核突出伴有椎間隙、單側(cè)腰腿痛者，則采取摘除髓核、切除部分小關(guān)節(jié)加半椎板減壓，神經(jīng)根管擴(kuò)大，粘連松解為宜。本組8例，術(shù)后隨訪都未出現(xiàn)不良反應(yīng)；③原先已采取半椎板減壓或伴有椎節(jié)不穩(wěn)者，則采取切除椎間盤(pán)和椎弓根螺釘固定，椎間對(duì)側(cè)椎板植骨融合手術(shù)；此方法既能做到減壓徹底又能達(dá)到理想的骨融合，本組7例，術(shù)后隨訪顯示椎節(jié)融合良好；④對(duì)有雙側(cè)下肢癥狀、椎間隙明顯狹窄者，行全椎板減壓、椎間盤(pán)切除加椎弓根釘固定椎間及椎旁植骨融合術(shù)，本組14例。腰椎間盤(pán)突出癥又名腰椎間盤(pán)纖維破裂癥，是因腰椎間盤(pán)退變后破裂或凸起，臨床癥狀表現(xiàn)為壓迫或刺激脊神經(jīng)馬尾神經(jīng)，屬于中醫(yī)學(xué)\"痿證\"、\"痹證\"、\"腰痛\"等范圍，通常由風(fēng)寒濕邪勞損而導(dǎo)致脈筋不利，氣血凝滯，且和腰膝不利腎氣不足相關(guān)。所有病例配合自擬酒制土家杜仲健腰湯內(nèi)服，該中醫(yī)療法對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥有確切的療效，有利于改善患者局部血液，還能消除肌肉痙攣及神經(jīng)水腫，使人體免疫力增強(qiáng)。且該法簡(jiǎn)單易于操作，使用安全方便，患者容易接受。

3.3腰椎間盤(pán)突出癥再次手術(shù)的療效 由于腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)的原因多種多樣，加之初次手術(shù)所造成的神經(jīng)、硬膜與椎間盤(pán)髓核等粘連，椎間隙、神經(jīng)根管狹窄及小關(guān)節(jié)增生重疊等因素，使得再次手術(shù)與初次手術(shù)相比明顯復(fù)雜，對(duì)手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性影響較大。每一患者術(shù)后復(fù)發(fā)的原因不盡相同，采用的方法也有差異。因此，施行再次手術(shù)者必須具有豐富的臨床、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，手術(shù)前必須仔細(xì)地對(duì)每1例腰椎間盤(pán)突出癥再發(fā)者進(jìn)行分析，找準(zhǔn)原因并選擇最佳的最適宜患者的手術(shù)方法，在此前提下，也能獲得較為滿意的手術(shù)效果。

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編輯/申磊