131I治療毒性彌漫性甲狀腺腫伴特發(fā)性血小板減少性紫癜的報(bào)告

摘要：目的 報(bào)告2例 131I治療毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┌樘匕l(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的治療和護(hù)理效果。 方法 總結(jié)2例131I治療Graves病伴ITP的治療和護(hù)理效果。 結(jié)果 2例 Graves病伴ITP的患者經(jīng)131I治療后，1例患者于1個(gè)月后血小板升至85×109/L，紫癜消退，其中1例患者恢復(fù)較慢，家屬要求出院后，期間來(lái)急診門診輸血小板兩次，于3個(gè)月后血小板升至68×109/L，紫癜消退，2例患者均無(wú)其他出血征象，甲狀腺功能均于3個(gè)月后恢復(fù)正常。一直跟蹤隨訪病情穩(wěn)定，甲狀腺功能及血小板測(cè)定指標(biāo)均正常。結(jié)論 本文中 兩例Graves病伴ITP患者接受131I治療有顯著療效。其關(guān)鍵是治療甲亢，甲亢的糾正是ITP控制的一個(gè)重要步驟[1]，ITP隨著甲亢痊愈而逐漸恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：131I；毒性彌漫性甲狀腺腫；特發(fā)性血小板減少性紫癜

中圖分類號(hào)：R581.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1 資料與方法

1.1一般資料 本組從2011.1～2013.2收集2例 Graves病患者，合并 特發(fā)性血小板減少性紫癜，年齡34～51歲，1例已有2年病史，服用賽治治療，入院后停藥，既往無(wú)血小板減少，另一名患者初次診斷，既往均無(wú)血液病史。甲亢均符合Graves病的診斷[2]，特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷符合張之南《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》。入院后患者均伴有不同程度的消瘦、乏力、多汗及精神不振，無(wú)明顯食欲亢進(jìn)，一例患者伴有腹瀉，皮膚散在出血點(diǎn)及瘀斑，無(wú)其他出血傾向。

1.2 實(shí)驗(yàn)室資料 血象： 血小板（8～24）×109/L，血紅蛋白（98～102）g/L，白細(xì)胞（4.7～6.1）×109/L；骨髓：粒系、紅系增生活躍，各階段細(xì)胞比例大致正常，形態(tài)大致正常，巨核細(xì)胞數(shù)明顯增加，成熟細(xì)胞明顯減少，占巨核細(xì)胞總數(shù)的22.6%～26.1%，提示巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙；甲功：（血清游離三碘甲狀原氨酸）FT3（3.7～4.6）pg/ml，（血清游離甲狀腺素）FT4 （3.34～4.83）ng/dl，（促甲狀腺激素）TSH（0.01～0.012）uIU/ml，（促甲狀腺受體抗體）TRAb13.62IU/ml。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1 治療方法 入院后 1例患者血小板8～×109/L，立即預(yù)約新鮮血小板16u輸入。給予升血小板藥物，測(cè)定24h甲狀腺吸碘率及甲狀腺核素掃描，均符合131I治療標(biāo)準(zhǔn)，給患者制定合適的 131I給藥劑量，忌碘飲食，停用抗甲狀腺藥物，2w后擬行131I治療。治療后給腎上腺皮質(zhì)激素強(qiáng)的松8片/d，視病情增減劑量。

2.2治療效果 2例 患者經(jīng)131碘治療后，1例患者于1個(gè)月后血小板升至85×109/L，紫癜消退，強(qiáng)的松劑量遞減至3個(gè)月后停藥。另一名患者恢復(fù)較慢，家屬要求出院后，期間來(lái)急診門診輸血小板一次，于3個(gè)月后血小板升至68×109/L，紫癜消退，強(qiáng)的松劑量遞減至6個(gè)月后停藥，2例患者均無(wú)其他出血征象，甲狀腺功能均于3個(gè)月后恢復(fù)正常。后一直跟蹤隨訪病情穩(wěn)定，甲狀腺功能及血小板測(cè)定指標(biāo)均正常。

3 護(hù)理方法

3.1制定完整的護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)患者的病情提出關(guān)鍵、有效并切實(shí)可行的護(hù)理措施。由主管護(hù)師以上擔(dān)任患者責(zé)任護(hù)士，保證醫(yī)療和護(hù)理安全。

3.2基礎(chǔ)護(hù)理 病室環(huán)境整潔舒適，溫濕度適宜；密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，神志、面色及其他出血傾向；集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，避免重復(fù)穿刺；進(jìn)食清淡、易消化的軟質(zhì)飲食，保持大便通暢，觀察便色；及時(shí)與患者進(jìn)行良好交流，了解患者的心理狀態(tài)，糾正和扭轉(zhuǎn)患者不良情緒，交代預(yù)防出血的相關(guān)事項(xiàng)，提供最全面的護(hù)理支持。

3.3 131I治療前的準(zhǔn)備 治療前2w禁食含碘及其他影響甲狀腺吸碘率的藥物和食物；詳細(xì)告知患者131碘治療甲亢有效率95%以上，但個(gè)體差異恢復(fù)快慢有差別，患者有良好的心理準(zhǔn)備；服藥前需禁食2h。

3.4服藥后護(hù)理 予高熱量、高蛋白、高維生素及富含鈣、磷和限碘飲食，滿足患者對(duì)蛋白質(zhì)及熱量的需求，預(yù)防骨質(zhì)疏松；患者需獨(dú)居7～14d，大小便在指定衛(wèi)生間，指定地點(diǎn)進(jìn)行戶外活動(dòng)；限制探視，最多不超15min；1w內(nèi)不能擠壓甲狀腺，以免血液中甲狀腺激素水平增高而導(dǎo)致應(yīng)激性甲狀腺炎；服藥后2月內(nèi)禁碘、溴劑，以免影響 131I重吸收，降低療效；避免劇烈活動(dòng)和精神刺激，避免感冒、發(fā)燒，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理；密切觀察病情，每周復(fù)查血常規(guī)，了解康復(fù)情況。

3.5 隨訪[3] 護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)師做好患者的隨訪工作，以便及時(shí)監(jiān)測(cè)其療效。

4討論

4.1 甲亢和ITP同屬自身免疫性疾病，抑制性T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能減少是這兩種自身免疫性疾病共同的病變基礎(chǔ)[4]。向明珠等[5]報(bào)道，甲亢伴發(fā)ITP的幾率高達(dá)23.5%。甲亢和ITP有可能同時(shí)發(fā)生或相繼單獨(dú)出現(xiàn)。Adrouny[6]報(bào)告了甲亢合并血小板減少時(shí)有以下四種不同情況：①血小板減少表現(xiàn)和治療與ITP相似，治療時(shí)單用皮質(zhì)激素可使血小板數(shù)恢復(fù)；②血小板的恢復(fù)隨著甲亢的緩減自行緩減；③盡管甲亢持續(xù)存在血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常；④甲亢已糾正但血小板減少持續(xù)存在。本文通過(guò) 131I治療Graves病，甲亢得以控制，血小板逐漸恢復(fù)正常，取得好的效果。

4.2甲亢伴血小板減少是手術(shù)及抗甲狀腺藥物治療甲亢的禁忌癥[7]。選用131I治療較安全，骨髓對(duì)碘的吸收劑量極少，有人計(jì)算全身血液吸收劑量16cGy/37MBq（1mCi），骨髓劑量約為全身血液吸收劑量的80%，這個(gè)吸收劑量不會(huì)引發(fā)血小板繼續(xù)下降[8]。本文通過(guò)131I治療Graves病合并ITP比較安全，最終對(duì)患者的治療也是有效的。

4.3基礎(chǔ)護(hù)理支持是患者康復(fù)的重要組成。在整個(gè)治療過(guò)程中基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)不可忽視，而是要與治療擺在同樣重要的位置上來(lái)。各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)是治療得以順利進(jìn)行取得成功的基礎(chǔ)支持。

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編輯/王海靜