經(jīng)皮電刺激聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)評(píng)估

摘要：目的 對(duì)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估。方法 選擇健康、單胎、足月初產(chǎn)婦60例隨機(jī)分為三組，每組20例。對(duì)照組不實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)；硬膜外組選擇0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼行硬膜外鎮(zhèn)痛；聯(lián)合組行TENS聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，TENS選擇合谷、三陰交兩穴治療。比較各組順產(chǎn)產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)阻滯和麻木發(fā)生率、催產(chǎn)素使用率及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率等。結(jié)果 聯(lián)合組下肢運(yùn)動(dòng)阻滯和麻木發(fā)生率、催產(chǎn)素使用率較硬膜外組也均降低（P<0.05）。其它不良反應(yīng)發(fā)生率三組間無(wú)顯著差異。結(jié)論 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能減少單純硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高分娩鎮(zhèn)痛的安全性。

關(guān)鍵詞：不良反應(yīng)；分娩鎮(zhèn)痛；硬膜外鎮(zhèn)痛；皮電刺激

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（Transcutaneous electric nerve stimulation ，TENS）基于針刺穴位的應(yīng)用和皮電刺激機(jī)理的研究，通過(guò)特低頻脈沖電流刺激皮膚穴位，以達(dá)到治療疼痛的目的。本研究采用TENS與硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，觀察聯(lián)合鎮(zhèn)痛能否減輕單純硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)分娩的不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)其臨床安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇單胎初產(chǎn)婦60例，無(wú)產(chǎn)科及硬膜外阻滯禁忌癥，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均自愿接受分娩鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書(shū)。入選初產(chǎn)婦隨機(jī)分為三組（n=20）：對(duì)照組、硬膜外組、聯(lián)合組。三組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中三組順產(chǎn)例數(shù)分別為15、16、14例。

1.2方法 三組產(chǎn)婦均在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，宮口開(kāi)至3cm時(shí)，開(kāi)放上肢靜脈，連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、宮縮及胎心。對(duì)照組不實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.2.1硬膜外組經(jīng)L2-3間隙行硬膜外穿刺向頭端置管4cm，硬膜外組選擇L2-3椎間隙行硬膜外穿刺，置管成功后給予試驗(yàn)劑量1%利多卡因3ml，觀察3min無(wú)不良反應(yīng)后連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液配方為0.1%羅派卡因+2μg/ml芬太尼，首劑量6ml，維持量3～6ml/h，PCA為5ml/次，鎖定時(shí)間15min，宮口開(kāi)全時(shí)停藥。

1.2.2聯(lián)合組同時(shí)行硬膜外穿刺和TENS治療，硬膜外穿刺和給藥模式同硬膜外鎮(zhèn)痛組，TENS治療采用皮電刺激儀（北京耀洋康達(dá)醫(yī)療KD-2A型經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀），將兩對(duì)電極分別置于雙側(cè)合谷穴和三陰交穴，選擇頻率2Hz，波寬0.1ms方波，電流強(qiáng)度從15mA開(kāi)始，增至引起明顯的震顫感而不引起疼痛為宜，治療時(shí)間20min，間隔2h治療一次。宮口開(kāi)全停止硬膜外給藥和TENS鎮(zhèn)痛。

兩實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛目標(biāo)以產(chǎn)婦出現(xiàn)無(wú)痛宮縮（VAS≤3），且麻醉平面不高于T10為準(zhǔn)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)每組順產(chǎn)產(chǎn)婦的下列指標(biāo)進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)：①下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度評(píng)分：0分，正常；1分，下肢麻木感，活動(dòng)時(shí)稍有不便；2分，不能抬起伸直的下肢，但能運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)和足；3分，不能抬起伸直的下肢及不能彎曲膝關(guān)節(jié)，但能活動(dòng)足；4分，不能抬起伸直的下肢及不能彎曲膝關(guān)節(jié)和足；5分，下肢不能活動(dòng)并無(wú)知覺(jué)。②硬膜外局麻藥總量、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)后2h出血量。③不良反應(yīng)：下肢麻木、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和結(jié)果分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不良反應(yīng)比較 下肢運(yùn)動(dòng)阻滯和麻木例數(shù)硬膜外組較對(duì)照組增多（P<0.05），而聯(lián)合組較對(duì)照組差異不明顯，聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)阻滯較硬膜外組減少（P<0.05）。其他不良反應(yīng)三組間無(wú)差異，見(jiàn)表1。

2.2順產(chǎn)產(chǎn)婦硬膜外局麻藥總量、催產(chǎn)素使用、產(chǎn)后2h出血量比較 硬膜外局麻藥總量聯(lián)合組較硬膜外組少（P<0.05），硬膜外組催產(chǎn)素使用頻率較對(duì)照組增多（P<0.05），產(chǎn)后2h出血量三組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

3討論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果確切，且安全性高而成為目前國(guó)內(nèi)外最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，但它分娩存在影響。陸永紅[1]選用0.125%羅哌卡因+1.5μg/ml芬太尼對(duì)30例產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)能力輕微下降，下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分與對(duì)照組有顯著差異，表明低濃度的羅哌卡因復(fù)合芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在阻滯作用。本研究中硬膜外組0.1%羅派卡因+2μg/ml芬太尼鎮(zhèn)痛下肢麻木和運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，但運(yùn)動(dòng)阻滯的程度較輕。TENS通過(guò)低頻電刺激合谷穴，激活內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)釋放，發(fā)揮全身鎮(zhèn)痛效應(yīng)，因此TENS聯(lián)合硬膜外組達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，局麻藥總量較硬膜外組減少，致使產(chǎn)婦下肢麻木感減弱或消失，下肢肌力也相應(yīng)增強(qiáng)。

硬膜外組催產(chǎn)素使用率達(dá)到50%，對(duì)照組為13.3%，硬膜外組遠(yuǎn)高于對(duì)照組，耿志宇[2]等用羅哌卡因與芬太尼混合液行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)催產(chǎn)素使用率為59.2%，與本研究相近。說(shuō)明低濃度的羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛可能減弱宮縮，因此需要使用催產(chǎn)素或者加大劑量來(lái)增強(qiáng)宮縮，加快產(chǎn)程，而使用催產(chǎn)素催產(chǎn)會(huì)進(jìn)一步加重產(chǎn)婦的焦慮和恐懼心理，產(chǎn)后出血率和胎兒窘迫發(fā)生率也隨之明顯增高[3]。聯(lián)合組中TENS刺激三陰交穴能起到明顯的神經(jīng)反射作用，增強(qiáng)子宮的收縮力和收縮頻[4]，其機(jī)制與三陰交穴內(nèi)存在豐富的皮下神經(jīng)有關(guān)[5]，刺激三陰交穴通過(guò)這些神經(jīng)的感覺(jué)纖維傳入脊髓中樞，再經(jīng)過(guò)傳出神經(jīng)引起子宮平滑肌興奮而產(chǎn)生子宮收縮。硬膜外局麻藥用量減少和TENS刺激三陰交的催產(chǎn)作用是聯(lián)合組催產(chǎn)素使用率比硬膜外組下降的主要因素。

綜上所述，TENS聯(lián)合硬膜外應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛安全性高，并且能減輕單純硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，增強(qiáng)宮縮，減少催產(chǎn)素使用，且不增加其他不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)其展開(kāi)進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用具有較大意義。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/申磊