41例早期妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂出血誤診為宮外孕原因分析及預(yù)防

摘要：目的 探討早期妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂出血誤診為宮外孕原因分析及其預(yù)防。方法 對41例患者均行急診手術(shù)治療，術(shù)后服用米非司酮治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血β-HCG及B超觀察宮腔內(nèi)變化；如藥物流產(chǎn)不成功，則行診刮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)。結(jié)果 41例患者傷口均甲級(jí)愈合，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)有切口紅腫化膿、盆腔積液、腹腔膿腫形成及腸粘連等?；颊咝g(shù)后均再次成功受孕。本組病例誤診率高達(dá)68.29%。結(jié)論 提高醫(yī)生對早期妊娠、卵巢黃體囊腫破裂及異位妊娠等婦科急腹癥的診斷水平和重視程度，是減少誤診的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：早期妊娠；卵巢黃體囊腫破裂；異位妊娠

早期妊娠[1]又稱早孕是指妊娠頭3個(gè)月（即0～12w）。此階段正是受精卵向胚胎、胎兒劇烈分化的重要時(shí)期，也可以說是胎兒\"分化組裝成形\"的時(shí)期。妊娠早期會(huì)有妊娠反應(yīng)，感覺頭暈乏力、倦怠嗜睡，并且食欲減退。卵巢黃體囊腫破裂[2]是卵巢在排卵后形成黃體，正常成熟黃體直徑2～3cm，若黃體腔內(nèi)有大量的積液，使腔的直徑超過3cm以上者則稱黃體囊腫。妊娠黃體也可增大為囊腫，一般于妊娠3個(gè)月后消失。黃體囊腫可由于某種原因引起囊腫破損、出血，嚴(yán)重者可引起急腹癥。異位妊娠[3，4]，也稱\"宮外孕\(zhòng)"。是指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率已達(dá)1～2%，有逐年增加趨勢，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，被視為高度危險(xiǎn)的妊娠早期妊娠并發(fā)癥。

現(xiàn)代大多數(shù)未婚育齡女性在性生活方面比較隨意，卻不注重避孕及節(jié)制，往往懷孕都不知道，這給醫(yī)生帶來了很多診斷上的困擾。由于早期妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂在目前有逐年增加趨勢，現(xiàn)收集2006年6月～2012年6月41例早期妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂誤診為宮外孕的患者，報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例均符合早期妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂的診斷。年齡在16～27歲，平均年齡為22歲；早期妊娠平均時(shí)間≤6w；其中入院前有性生活23例、劇烈運(yùn)動(dòng)11例、腹內(nèi)壓增加1例、自發(fā)性破裂6例。B超均未在宮內(nèi)見到孕囊，其中左側(cè)附件包塊15例，右側(cè)附件包塊26例，均可探及較大量的盆腔液性暗區(qū)。41例患者中28例以異位妊娠行手術(shù)治療、13例以早期妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂出血行手術(shù)治療；其誤診率高達(dá)68.29%。

1.2方法 41例患者均在征得患者及其家屬同意下行手術(shù)治療，術(shù)中吸出腹腔內(nèi)不凝血液600～3500ml，在腹腔內(nèi)未找到孕囊及相關(guān)絨毛組織；在卵巢內(nèi)找到破裂的黃體樣組織（術(shù)后病檢證實(shí)為卵巢黃體囊腫破裂出血），雙側(cè)輸卵管正常，對側(cè)卵巢正常，在患側(cè)卵巢行卵巢修補(bǔ)術(shù)或卵巢楔形切除術(shù)。術(shù)后均予以服用米非司酮治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血β-HCG及B超觀察宮腔內(nèi)變化；6例因陰道出血行診刮術(shù)，所刮物病檢示絨毛組織及孕囊；19例可見絨毛組織及孕囊自陰道自行排出；16例因術(shù)后血β-HCG持續(xù)成倍升高，術(shù)后1wB超檢查見宮內(nèi)孕囊形成，予行人工流產(chǎn)術(shù)。

2結(jié)果

41例患者傷口均甲級(jí)愈合；術(shù)后隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)有切口紅腫、線結(jié)口處發(fā)炎、切口化膿、盆腔積液、腹腔膿腫形成及腸粘連等?；颊咝g(shù)后均再次成功受孕。

3討論

急腹癥[5]是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。而早期妊娠、卵巢黃體囊腫破裂及異位妊娠均屬于婦科急腹癥。卵巢黃體[6]是在促黃體生成素作用下，成熟卵泡排卵后顆粒層細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞等大量增生肥大而形成。由于黃體位于卵巢表面，張力大，質(zhì)脆而缺乏彈性，內(nèi)含豐富血管，當(dāng)受到內(nèi)外因素作用時(shí)極易發(fā)生破裂出血，血液積聚于腹腔，刺激腹膜引起腹痛。妊娠黃體對維持早孕是必不可少。妊娠早期，黃體分泌的大量孕酮是維持早孕的關(guān)鍵，在妊娠6～8w后黃體分泌孕酮的作用逐漸被胎盤替代。

一旦黃體破裂，黃體被切除，其功能喪失，維持妊娠的激素HCG和P水平急劇下降，其結(jié)局即流產(chǎn)[7]。Rosenfha[8]認(rèn)為：大多數(shù)黃體破裂出血一般不超過500ml，并且黃體破裂是一種自限性疾病，通過保守治療可自愈。但如果出血量較大時(shí)，則要求行急診手術(shù)治療。

早期妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂出血在臨床上較為少見，極易誤診為異位妊娠。原因：①臨床表現(xiàn)相似[9]，短暫停經(jīng)史，下腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴肛門墜脹、頭暈、乏力等癥狀；體檢腹部有壓痛、反跳痛，內(nèi)出血多時(shí)有移動(dòng)性濁音，可有血壓下降、脈搏細(xì)速等休克等表現(xiàn)；婦科檢查有宮頸舉痛，子宮正常大小，附件區(qū)壓痛（+）。②血尿妊娠試驗(yàn)陽性。③B超檢查因停經(jīng)時(shí)間短時(shí)則提示宮內(nèi)未見孕囊，雙側(cè)輸卵管正常，附件區(qū)有包塊，腹腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)。④后穹窿穿刺?？沙槌霾荒萄?。⑤大多數(shù)需急診手術(shù)。正是由于諸多癥狀、體征及檢查等相似，加上醫(yī)者詢問病史、體檢等方面有所欠缺，并以為有停經(jīng)史，特別是孕≤6w的患者，血β-HCG、尿HCG陽性，B超檢查不能證實(shí)宮內(nèi)妊娠，且腹腔內(nèi)有出血者等所見的主觀意思為主，直接診斷為異位妊娠進(jìn)行手術(shù)治療，進(jìn)腹后才發(fā)現(xiàn)不是異位妊娠所引起的腹腔內(nèi)出血，可能會(huì)因此引起醫(yī)療官司。

預(yù)防：醫(yī)者要加強(qiáng)對婦科急腹癥各種疾病的診斷及鑒別診斷認(rèn)識(shí)，在臨床上對患者要詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)的體格檢查；懷疑其它科疾病時(shí)，應(yīng)請?？漆t(yī)生會(huì)診；對懷疑早期異位妊娠患者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測β-HCG， B超動(dòng)態(tài)觀察宮腔內(nèi)變化，必要時(shí)行診刮術(shù)。

綜上述，提高醫(yī)生對早期妊娠、卵巢黃體囊腫破裂及異位妊娠等婦科急腹癥的診斷水平和重視程度，是減少誤診的關(guān)鍵。我們在考慮婦科急腹癥要求手術(shù)時(shí)，要把診斷、術(shù)中及術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的情況多考慮些，不能以自己的主觀意識(shí)為準(zhǔn)而妄下異位妊娠的診斷，減少對患者身體健康、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的影響。

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