72例腫瘤患者PICC置管常見并發(fā)癥及護(hù)理方法分析

摘要：目的 探討PICC置管的成功率及并發(fā)癥及其護(hù)理措施。方法 2010年5月～2012年5月對(duì)我科72例腫瘤患者進(jìn)行了PICC置管，并對(duì)PICC置管的操作方法、并發(fā)癥及術(shù)后護(hù)理措施等進(jìn)行了詳細(xì)的觀察和記錄。結(jié)果 本組72例PICC置管，成功置入71例，成功率98%。29例出現(xiàn)各種并發(fā)癥，發(fā)生率40.3%。結(jié)論 運(yùn)用不同護(hù)理方法干預(yù)PICC置管的并發(fā)癥，能有效改善并發(fā)癥的癥狀。

關(guān)鍵詞：PICC置管；并發(fā)癥；干預(yù)措施

隨著經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管技術(shù)及護(hù)理操作技術(shù)的成熟，PICC越來越多的應(yīng)用于臨床，主要用于腫瘤患者的治療、危重患者的搶救等方面。PICC是指由外周靜脈（主要有貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，用于為患者較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸液提供靜脈支持。筆者所在腫瘤科較早地開展了這方面技術(shù)，并對(duì)近年來腫瘤患者PICC置管的操作方法、并發(fā)癥及術(shù)后護(hù)理措施等進(jìn)行了詳細(xì)的觀察和記錄，以期進(jìn)一步提高置管的成功率，減少其副作用?，F(xiàn)整理一部分患者PICC置入資料，常見并發(fā)癥及護(hù)理措施。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年5月～2012年5月對(duì)我科72例腫瘤患者進(jìn)行了PICC置管。其中男性38例，女性34例，年齡在19～70歲，平均為（37.8±4.55）歲。胃癌患者20例，肺癌患者23例，乳腺癌患者15例，結(jié)直腸癌患者10例，其他腫瘤患者4例。置管長(zhǎng)度在36～49 cm。在體內(nèi)的置留時(shí)間期限30～365 d，平均置留時(shí)間為186 d。

1.2方法

1.2.1穿刺部位 其中刺穿部位包含44例貴要靜脈、18例肘正中靜脈、10例頭靜脈，因貴要靜脈粗、直以及靜脈瓣較少等特點(diǎn)，便于操作，成功率高，臨床大多選擇此靜脈置管，其次為正中、頭靜脈。觀察總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，有12例穿刺困難，無1例是貴要靜脈，均為正中靜脈及頭靜脈。據(jù)樓氏[1]報(bào)道，在PICC置管的52例中，有6例置管困難，亦均為正中及頭靜脈置管，其余比較順利的均為貴要靜脈。羅氏[2]等通過觀察發(fā)現(xiàn)，在貴要靜脈及頭靜脈置管的比較中，貴要靜脈置管成功率高、留管時(shí)間長(zhǎng)。

1.2.2穿刺過程 操作過程幾乎完全一致，即患者取仰臥位，在置管之前對(duì)靜脈長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)手臂要向外以90°伸展，以靜脈走向的右胸鎖關(guān)節(jié)第三肋之間作為穿刺點(diǎn)，自穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間隙的長(zhǎng)度。據(jù)譚氏[3]的臨床觀察報(bào)道，上肢左側(cè)為（41.26±3.84）cm，右側(cè)為（37.78±3.84）cm。術(shù)者穿無菌隔離衣，戴好無菌手套，清毒皮膚鋪無菌手術(shù)巾，選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行靜脈穿刺，進(jìn)針后要觀察患者的回血情況，見回血后停止進(jìn)針，固定好穿刺鞘針，將導(dǎo)管從外鞘針腔內(nèi)送入上腔靜脈，拔出外鞘針，接正壓接頭。穿刺點(diǎn)一定要做好無菌工作，對(duì)其進(jìn)行固定時(shí)要使用無菌透氣膜，并以其為中心用彈力繃帶進(jìn)行24 h加壓，記錄留置時(shí)間，穿刺部位，置管長(zhǎng)度。操作者穿刺的第2 d要對(duì)其進(jìn)行1次換膜，以后換膜頻率為1次/2～3 d。

2結(jié)果

本組72例PICC置管，成功置入71例，成功率98%。29例出現(xiàn)各種并發(fā)癥，發(fā)生率40.3%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，見表1。

3常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理

3.1皮膚過敏

3.1.1處理措施 本組4例患者穿刺部位皮膚過敏，2例使用洗必泰溶液消毒，2例涂擦派瑞松軟膏，均為1次/d，1 w后發(fā)現(xiàn)2例使用洗必泰溶液患者均痊愈，使用派瑞松患者1例好轉(zhuǎn)，1例無明顯效果。據(jù)鄒氏[4]報(bào)道，皮膚過敏使用洗必泰的患者治療效果明顯好于使用派瑞松的的患者。

3.1.2原因 主要是患者屬于過敏體質(zhì)、操作過程中沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

3.1.3護(hù)理對(duì)策及預(yù)防 置管前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者的情況，對(duì)于有嚴(yán)重過敏體質(zhì)者避免置管；操作過程中遵守?zé)o菌原則，換藥1次/w，有滲血、滲液、敷料松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

3.2 穿刺點(diǎn)出血

3.2.1處理措施 本組14例患者穿刺點(diǎn)滲血，穿刺處滲血往往是置管患者后1～3 d內(nèi)常常出現(xiàn)的問題，對(duì)于穿刺點(diǎn)滲血，主要采用壓迫止血，效果不佳者，可予冰袋冷敷[5]。出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)換藥，防止發(fā)生感染。若患者凝血機(jī)制較差，使用彈力繃帶壓迫止血。

3.2.2原因 PICC穿刺針較粗而置入導(dǎo)管過細(xì)，穿刺點(diǎn)損傷大；患者凝血功能異常，發(fā)病前長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板聚集的藥物；局部反復(fù)穿刺所致；置管后壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)間不足；穿刺部位肢體抽搐等。

3.2.3護(hù)理對(duì)策及預(yù)防 選好穿刺針的型號(hào)；置管前了解患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能，慎重考慮可否置管；盡量避免反復(fù)穿刺；嚴(yán)格掌握及遵守壓迫時(shí)間；頻繁劇烈咳嗽時(shí)可用手指在穿刺點(diǎn)加壓，防止靜脈壓升高而滲血[6]。

3.3導(dǎo)管堵塞

3.3.1處理措施 本組5例導(dǎo)管堵塞患者，2例導(dǎo)管打折，2例患者血液高凝狀態(tài)，1例為輸入脂肪乳劑時(shí)未有效沖管。2例血液高凝狀態(tài)的患者，予注射器輕輕的回抽，將血凝塊從管中抽出，1例成功回抽，1例回抽不成功，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，予尿激酶溶栓后，導(dǎo)管再通。液體經(jīng)導(dǎo)管的滴速一般應(yīng)達(dá)80滴/min以上，如若<50滴/min時(shí)，提示導(dǎo)管部分阻塞。

3.3.2原因 有相關(guān)文獻(xiàn)根據(jù)導(dǎo)管受阻程度分為完全性導(dǎo)管阻塞和部分性導(dǎo)管阻塞[7]。完全性導(dǎo)管阻塞常見原因有導(dǎo)管異位、打折，血塊或纖維凝塊形成，藥物、血制品、靜脈高營(yíng)養(yǎng)沉淀，腫瘤或贅生物等；部分性導(dǎo)管阻塞最常見原因是導(dǎo)管尖端形成的纖維鞘，回抽血時(shí)回血速度緩慢或無回血。

3.3.3護(hù)理對(duì)策及預(yù)防 一旦發(fā)現(xiàn)堵管，千萬不能強(qiáng)行推注液體。導(dǎo)管堵塞后首選檢查是否導(dǎo)管扭曲打折，再查看患者血凝狀況，是否輸入分子量大，粘稠性高的藥物，是否每次輸液完后，用生理鹽水或肝素沖管。對(duì)于血栓性堵管時(shí)，近年來，有學(xué)者應(yīng)用組織纖溶酶原活化因子可以使85.1%血凝引起的中心靜脈導(dǎo)管堵塞再通[8]。

3.4相關(guān)性感染

3.4.1處理措施 本組6例相關(guān)性感染患者，有5例感染較輕，給予慶大霉素8萬U加生理鹽水20 ml濕敷，4例明顯好轉(zhuǎn)，1例癥狀改善。謝氏[9]對(duì)此有相關(guān)的報(bào)道，治療效果滿意。1例感染較重者，給予相關(guān)的培養(yǎng)，予抗生素治療后，癥狀亦減輕。

3.4.2原因 患者穿刺部位皮膚消毒不徹底；污染導(dǎo)管裝置；患者皮膚菌群遷移；敷料浸濕后未及時(shí)換藥；患者全身感染等，其中前兩種最常見[10]。

3.4.3護(hù)理對(duì)策及預(yù)防 嚴(yán)格按無菌原則進(jìn)行PICC導(dǎo)管的穿刺及護(hù)理；置管后如發(fā)現(xiàn)穿刺口紅腫、疼痛和局部出現(xiàn)膿性分泌物，用沾有慶大霉素的紗塊敷在穿刺口上，隔日換藥，一般3～7 d癥狀可消退；換藥1次/w，如出血、出汗多、貼膜污染松脫應(yīng)及時(shí)更換。有些患者突然出現(xiàn)高熱，但又查不出原因的，可考慮導(dǎo)管感染，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行拔管，并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)。

3.5導(dǎo)管脫落

3.5.1處理措施 本組2例導(dǎo)管脫落的患者，1例為敷貼固定不牢固，1例為患者肢體活動(dòng)過度過頻、過大。王氏[11]報(bào)道導(dǎo)管脫出的發(fā)生率在5%～31%。

3.5.2原因 敷貼固定不牢固；導(dǎo)管同定方法不正確；更換貼膜時(shí)方法不正確，將導(dǎo)管拔出；肢體活動(dòng)過度和外力的牽拉；患者神志恍惚、肢體活動(dòng)過度頻繁時(shí)自行撥管。

3.5.3護(hù)理對(duì)策及預(yù)防 護(hù)士應(yīng)進(jìn)行專科培訓(xùn)，掌握正確導(dǎo)管固定方法；做好置管健康宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動(dòng)，勿做引體向上，以防止導(dǎo)管脫出；對(duì)意識(shí)不清，煩躁患者有專人陪護(hù)，必要時(shí)戴無指約束手套等。

3.6靜脈炎

3.6.1處理措施 本組2例靜脈炎患者，均為導(dǎo)管脫落的患者，再次送人血管內(nèi)導(dǎo)致的細(xì)菌性靜脈炎。2例患者均采用3次/d喜療妥軟膏外涂加2次/d硫酸鎂濕熱敷，癥狀逐漸消失。

3.6.2原因 置管送入導(dǎo)管時(shí)損傷血管內(nèi)膜以及消毒不徹底，導(dǎo)致靜脈炎；置管后，由于導(dǎo)管在血液內(nèi)造成異物刺激，加之血管收縮痙攣，導(dǎo)致靜脈炎；患者手臂、肌肉過度運(yùn)動(dòng)對(duì)血管產(chǎn)生機(jī)械性損傷，引起靜脈炎。袁氏[12-13]等發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生與局部血管管徑及血流量有關(guān)，其發(fā)生率與劇烈運(yùn)動(dòng)、穿刺次數(shù)呈正比。

3.6.3護(hù)理對(duì)策及預(yù)防 首選應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作，盡量避免重復(fù)插管，做好患者的心理工作，緩解患者的緊張情緒，避免頻繁運(yùn)動(dòng)。

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