加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護理中的應(yīng)用體會

加速康復(fù)外科（FTS）[1]主要是通過優(yōu)化一系列的圍手術(shù)期處理措施，強調(diào)更好地實施止痛、改善液體管理、早期進食及下床活動等方案，來減少或減輕手術(shù)應(yīng)激來達到患者的快速康復(fù)和早期出院的目的。我科自2008年1月以來，在FTS的理念指導(dǎo)下，對312例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行護理，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)將我科應(yīng)用加速康復(fù)外科理念對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護理的應(yīng)用體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年1月～2010年9月共收治腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者312例，其中女245例，男67例，年齡18～81歲，平均41歲，結(jié)石性膽囊炎293例，非結(jié)石性膽囊炎14例，膽囊息肉5例。312例中伴發(fā)內(nèi)科病（冠心病、慢阻肺、糖尿病）87例。所有患者均采用氣管插管全身麻醉。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備及護理

1.2.1.1入院護理 患者來到醫(yī)院這種特殊環(huán)境，同時接受手術(shù)治療，處于被動狀態(tài)，希望得到醫(yī)護人員的關(guān)愛支持。為此，護士應(yīng)主動熱情地與患者及家屬交談，重點向患者介紹住院期間的大概過程，便于患者配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計劃，應(yīng)讓患者知道其在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，包括術(shù)后早期進食、早期下床等。

1.2.1.2術(shù)前常規(guī)檢查 包括體格檢查、腹部彩超、血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肺功能等項目。

1.2.1.3皮膚準備 一般按開腹手術(shù)術(shù)野準備。因腹腔鏡手術(shù)通常在臍區(qū)做一小切口插入腹腔鏡，故消毒手法要輕柔，嚴防損害臍孔，影響手術(shù)后切口愈合。

1.2.1.4胃腸道及尿管準備 為避免術(shù)中因腸脹氣影響術(shù)野暴露和腸管損傷，要求手術(shù)時腸管是完全空虛且無積氣狀態(tài)。術(shù)前1d食清淡、易消化、不產(chǎn)氣的食物，術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁水4h。術(shù)前不下胃管，不灌腸，不常規(guī)下尿管。

1.2.1.5宣教術(shù)后鍛煉的意義 術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會有效咳嗽，向患者講述咳嗽的重要性及咳嗽時如何保護傷口，術(shù)后指導(dǎo)患者活動，講解術(shù)后早活動的好處，并講明床上翻身和下床活動的技巧。

1.2.1.6其它準備 術(shù)前30min肌注魯米那0.1g及阿托品0.5mg，以減少液體分泌，提高麻醉效果。另外囑患者取下活動義齒，更換手術(shù)衣褲。

1.2.2術(shù)中護理 連硬外麻醉因影響術(shù)后腸功能恢復(fù)，所以全部病例均采用氣官插管全身麻醉處理。為防止氣體進入胃內(nèi)引起胄腸脹氣，在麻醉誘導(dǎo)期，臺下助手按壓劍突下胃區(qū)，待器官插管成功后，再松開。以上方法和技術(shù)的綜合改進和應(yīng)用，顯著地減少了術(shù)中對心肺功能和胃腸功能的損害，更好地保存了機體的正常生理功能，為術(shù)后快速康復(fù)起到了關(guān)鍵性作用。

1.2.3術(shù)后護理

1.2.3.1術(shù)后常規(guī)護理 腹腔鏡手術(shù)跟傳統(tǒng)手術(shù)一樣，術(shù)后24h是護理的重點。全麻未清醒患者去枕平臥并將頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生嘔吐而誤吸，同時給予低流量吸氧。嚴密監(jiān)測生命體征，直至病情平穩(wěn)，以便早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血、休克等情況。按醫(yī)囑給予靜脈補液及應(yīng)用抗生素，維持水電解質(zhì)平衡，觀察有無用藥后反應(yīng)。 '

1.2.3.2飲食護理 根據(jù)加速康復(fù)外科的觀念，手術(shù)當日麻醉清醒后即可給少量流質(zhì)飲食，術(shù)后第1d起逐步從半流食過渡到普食。宜進食低脂易消化食物，禁食牛奶、豆?jié){、糖等產(chǎn)氣的食物，以避免出現(xiàn)腸脹氣。對惡心、腹脹、嘔吐者則推遲進食時間。

1.2.3.3疼痛的護理 腹腔鏡手術(shù)后切口疼痛比開腹手術(shù)輕，通過心理安慰、放松療法、分散注意力或取舒適體位可緩解疼痛，當出現(xiàn)嚴重腹痛時應(yīng)注意觀察疼痛性質(zhì)，排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，遵醫(yī)囑給予藥物止痛。為進一步減少術(shù)后腸麻醉，早期恢復(fù)腸功能，盡量避免使用阿片類止痛藥。對部分延遲復(fù)蘇的患者，酌情使用阿片受體拮抗劑。L·C因手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)當日用一次非甾體止痛劑，均可解除術(shù)后的疼痛。我們的做法是：所有的L·C患者在術(shù)后早期疼痛高峰尚未到來之前，均用奈普生0.275g靜點一次，均取得了較好的\"無應(yīng)激、無痛手術(shù)\"的效果。

1.2.3.4切口護理 腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹壁僅留1～3個0.5～1.5cm微型切口，皮膚無需縫合，可用創(chuàng)可貼敷在切口處，應(yīng)觀察穿刺口是否有滲血或滲液。

1.2.3.5惡心、腹脹及嘔吐的處理 惡心與嘔吐多與氣腹、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等因素有關(guān)，應(yīng)遵醫(yī)囑積極處理。輕微腹脹通過下床活動可緩解；肛門未排氣腹脹明顯者，可采用針刺足三里、新斯的明0.1mg肌注，肛管排氣等措施。

1.2.3.6活動指導(dǎo) 患者麻醉完全清醒后即可半臥位，在陪員攙扶下及早下床解小便，避免造成尿潴留。腹腔鏡手術(shù)能避免開腹切口引起的疼痛不適等，但不會加速腹腔內(nèi)傷口的愈合，因此術(shù)后除了下床解小便外，需多臥床休息，促進膽囊床創(chuàng)面的盡快愈合。

1.2.4并發(fā)癥的覡察及處理

1.2.4.1穿刺孔出血 多為戳卡鞘拔除后壓迫作用消失而創(chuàng)可貼牽拉不牢所致。應(yīng)及時更換敷料，用沙袋或鹽袋壓迫，無效時需縫扎止血。因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察穿刺口有無滲血，不能因為無大切口忽視對腹壁穿刺口的觀察。

1.2.4.2腹腔臟器損傷 行腹腔鏡手術(shù)的患者，特別是闌尾周圍粘連嚴重者，容易損傷膀胱、腸管及網(wǎng)膜等，故護理時應(yīng)著重觀察體位、腹部體征及尿量、色、性質(zhì)。如患者出現(xiàn)持續(xù)加劇的腹痛，伴有惡心，嘔吐、發(fā)熱、，心博加快、壓痛、反跳痛、肌緊張或尿液量、色、性質(zhì)變化，則提示有腹腔損傷的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

1.2.4.3皮下氣腫 是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)征。若術(shù)中氣腹壓力過高或術(shù)畢未排空氣腹，CO2氣體向皮下軟組織擴散可引起皮下氣腫，嚴重者可發(fā)生縱隔氣腫、氣胸等。皮下氣腫可出現(xiàn)皮下腫脹及捻發(fā)音，可給予患者被動運動，增加血循環(huán)，氣體量少可自行吸收消失，不需做特殊處理。

1.2.4.4 酸中毒 CO2氣體被組織吸收而進入血液可致血中CO2含量增高，導(dǎo)致高碳酸血癥，出現(xiàn)類似呼吸性酸中毒的表現(xiàn)。所以，保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸的深淺、節(jié)奏、頻率及血氧飽和度等，常規(guī)給予低流量吸氧，促進CO2排出，以改善PO2。

1.2.4.5肩背部疼痛及肋下痛 由于CO2氣體殘余在腹中刺激膈肌所致，一般可忍受，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日，疼痛時可囑患者取膝胸仰臥位，讓CO2氣體上升向盆腔聚集，減少對膈肌的刺激，平時囑患者多翻身，鼓勵早日下床活動，利于CO2氣體的吸收。

1.2.4.6處院指導(dǎo) 囑患者同家后注意休息，不可因未開腹而輕視病情。注意有無不適及其他自覺癥狀，如有及時來院檢查，一般要求術(shù)后3個月來院復(fù)查。

2 結(jié)果

312例患者中，73例患者術(shù)后當日出院，148例患者術(shù)后1d出院，77例患者術(shù)后2d出院，11例3～5d出院，3例患者胃腸通氣后轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)內(nèi)科疾病的治療。術(shù)后0～2d出院的患者1w后即可返回工作崗位，從事體力勞動以外的其它活動，基本恢復(fù)術(shù)前身體水平。

3 討論

加速康復(fù)外科（FTS）是根據(jù)有關(guān)圍手術(shù)期處理的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對圍手術(shù)期的措施進行綜合優(yōu)化整，其核心目的是通過綜合處理以減輕手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，緩解組織的分解代謝，以促進患者術(shù)后的快速康復(fù)。FTS概念因其安全性及有效性，已越來越受到人們的重視。本組共312例病例在FTS理念指導(dǎo)下，達到外科手術(shù)患者治療快速康復(fù)和早期出院的目標。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護理中有其獨特的優(yōu)越性，如術(shù)前不常規(guī)禁食水、不常規(guī)作灌腸等腸道準備、不常規(guī)留置胃管三個\"不常規(guī)\"，直接減輕了由此引起患者心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激，以及由此可能引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌代謝及體液系統(tǒng)的復(fù)雜反應(yīng)，既減少了護理工作的強度，又受到患者的歡迎和認可。隨著這一理論在臨術(shù)護理應(yīng)用中的不斷改進和完善，加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡外科中的應(yīng)用日益廣泛，極具推廣價值，將成為主流的微創(chuàng)外科臨床護理技術(shù)。

參考文獻：

[1]江志偉，李寧，黎介壽.加速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.編輯/成森