手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效及相關(guān)因素分析

摘要：目的 總結(jié)我院對(duì)退行性腰椎管狹窄癥后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療的現(xiàn)狀，通過對(duì)這些病例的分析及研究，為臨床上治療退行性腰椎管狹窄癥提供更多指導(dǎo)。方法 本研究以Denis疼痛分級(jí)評(píng)估、ODI評(píng)價(jià)等為觀察指標(biāo)，結(jié)合術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)（X光片、CT、MRI）表現(xiàn)，對(duì)50例退變性腰椎管狹窄癥行手術(shù)治療的病例，根據(jù)患者隨訪結(jié)果，進(jìn)行療效分析與評(píng)價(jià)，并探討影響其療效的因素。結(jié)論 年齡及性別對(duì)術(shù)后療效無明顯差異，術(shù)前疼痛比較嚴(yán)重，功能較差的患者，其術(shù)后功能癥狀改善明顯，效果比較理想。

關(guān)鍵詞：腰椎；椎管狹窄；療效；相關(guān)因素

中圖分類號(hào)：R735 UDC：610

總結(jié)我院自2008年6月～2011年12月采用椎管減壓后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療DLSS的50例患者，結(jié)合術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行隨訪觀察，比較患者性別、年齡、及疼痛狀況，并應(yīng)用ODI評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行療效分析，為臨床上治療退行性腰椎管狹窄癥提供更多指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料 臨床資料50例，其中男性20例，女性30例；年齡49～76歲，平均64歲，多個(gè)節(jié)段狹窄者42例，其中T12-L2節(jié)段1例，L3-L5節(jié)段13例，L4-S1節(jié)段21例，L3-S1節(jié)段7例，腰椎不穩(wěn)6例，需要再次手術(shù)2例；全部病例均有腰痛或下肢麻木不適，其中雙下肢不適者10例；手術(shù)適應(yīng)征：①定位體征無法用單一神經(jīng)根受累解釋，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變；②臨床出現(xiàn)明顯的馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)，CT顯示小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，椎板增厚、黃韌帶肥厚構(gòu)成嚴(yán)重的中央椎管狹窄，經(jīng)良好保守治6個(gè)月以上效果不佳，且癥狀和體征進(jìn)行性加重；③CT及MR證實(shí)椎管狹窄及合并椎間盤膨出或突出。④伴有腰椎不穩(wěn)。

1.2方法 麻醉成功后，患者取俯臥位，以患椎為中心做后正中縱行切口，顯露患椎相鄰兩椎骨棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，分別于患椎相鄰兩椎骨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣與橫突中軸線交點(diǎn)做穿刺點(diǎn)，傾斜一定的度數(shù)，插入穿刺針以做標(biāo)記，C形臂透視定位良好，分別置入椎弓根螺釘，安置釘棒，根據(jù)椎管狹窄的情況，行全椎板或半推板切除、椎管減壓，徹底解除硬膜囊、神經(jīng)根壓迫，應(yīng)用自體骼骨塊或切除下的骨塊行椎體后橫突間植骨或椎體間cage植骨，沖洗關(guān)閉切口，術(shù)后負(fù)壓引流2 d，應(yīng)用抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后24 h開始直腿抬高運(yùn)動(dòng)，臥床8～12 w，術(shù)后6個(gè)月去除腰圍活動(dòng)和適當(dāng)工作。

1.3療效評(píng)價(jià)方法 臨床療效評(píng)定按照：①Denis疼痛分級(jí)評(píng)估：P1：無疼痛；P2：偶然輕微痛，無需治療；P3：中度疼痛，不影響工作和生活；P4：中度到嚴(yán)重疼痛，常需治療，影響工作和生活；P5：持續(xù)重度疼痛，需長期服藥。②應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)，SF-36調(diào)查問卷表。腰背部功能狀況，0～20為優(yōu)，21～40為良，>41為差，應(yīng)用t檢驗(yàn)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并對(duì)術(shù)后各期的好轉(zhuǎn)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

2結(jié)果

2.1數(shù)據(jù)分析 所有數(shù)據(jù)輸入微機(jī)，用excel2003數(shù)據(jù)庫管理，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，將ODI分值為優(yōu)組賦值為0，良差組賦值為1，定為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素的Logistic二分類回歸分析，研究術(shù)后功能改善對(duì)ODI分值的影響。分析患者性別、年齡、疼痛情況對(duì)手術(shù)效果的影響用χ2檢驗(yàn)。影響術(shù)后療效的相關(guān)因素分析如下。

2.1.1性別對(duì)ODI分值的的影響 檢驗(yàn)方法采用4個(gè)表χ2檢驗(yàn)（Chi-Square Tests），不同性別組的手術(shù)療效統(tǒng)計(jì)，見表1。

2.1.2年齡對(duì)ODI分值的影響 檢驗(yàn)方法采用4個(gè)表χ2檢驗(yàn)（Chi-Square Tests），不同年齡組手術(shù)療效統(tǒng)計(jì)，見表2。

2.1.3疼痛狀況與腰背部功能評(píng)分，見表3。

SF-36調(diào)查問卷表中各項(xiàng)分值術(shù)后較術(shù)前相比，均有明顯提高。

2.2結(jié)論 年齡及性別與手術(shù)的術(shù)后療效無明顯差異，而術(shù)前病情比較嚴(yán)重，功能較差的患者，其術(shù)后功能癥狀改善明顯，效果比較理想。

3討論

3.1手術(shù)療效及相關(guān)性因素分析 脊柱生物力學(xué)理論強(qiáng)調(diào)減壓手術(shù)時(shí)維持脊柱的穩(wěn)定性、徹底減壓、恢復(fù)椎管容積是手術(shù)的主要目的[1]。Hazelett等[2]于1982年報(bào)道了小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除與腰椎不穩(wěn)的相關(guān)性后，引起大家對(duì)后路全椎板切除可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)的廣泛關(guān)注，部分學(xué)者認(rèn)為全椎板切除破壞了后柱結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)定。因此，我們必須清醒的認(rèn)識(shí)到，椎管減壓手術(shù)必然影響脊柱穩(wěn)定性。目前臨床手術(shù)主張減壓同時(shí)術(shù)中盡可能不破壞椎體小關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)突的切除不超過內(nèi)側(cè)1/3，椎板切除以不超過關(guān)節(jié)突的連線為佳，盡量保持腰椎的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)。但手術(shù)減壓的徹底性與維持脊柱穩(wěn)定性是一對(duì)矛盾，廣泛的減壓，同時(shí)切除椎體后小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)往往可以導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，尤其對(duì)于術(shù)前伴有脊柱滑脫的患者，這種情況可能更為嚴(yán)重。而手術(shù)的徹底性十分重要，減壓不徹底往往會(huì)影響手術(shù)療效。

我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前如果沒有腰椎退行性不穩(wěn)，即使行全椎板切除減壓，只要保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，術(shù)后通常不會(huì)造成腰椎不穩(wěn)。如術(shù)前已經(jīng)存在腰椎退行性不穩(wěn)定，未行融合手術(shù)，僅采取全椎板減壓手術(shù)，則會(huì)加速腰椎的不穩(wěn)定，致使腰椎手術(shù)失敗。但融合手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)價(jià)患者的身體狀況，決定具體手術(shù)方案。對(duì)于年齡較大和身體狀況較差，且存在較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，即使存在退行性不穩(wěn)定，因老年患者日常活動(dòng)量較少，單純減壓也能夠緩解部分癥狀。

Katz等[3]通過對(duì)椎板切除椎管減壓治療腰椎管狹窄癥進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、心臟病、慢性肺疾患等與腰椎管狹窄癥并存的疾病往往是影響手術(shù)療效不佳的主要因素。Simpson 等[4]對(duì)退行性椎管狹窄患者伴或不伴糖尿病兩組患者進(jìn)行回顧性比較發(fā)現(xiàn)，伴有糖尿病的患者僅39%在減壓術(shù)后取得了良好的療效，而不伴糖尿病的患者95%取得了滿意的療效。手術(shù)效果的差異歸因于糖尿病周圍微血管性神經(jīng)性病變影響減壓后的神經(jīng)功能恢復(fù)。但Cinotti 等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病和非糖尿病患者椎板切除減壓后其神經(jīng)功能恢復(fù)情況并無明顯差別。本組4例合并糖尿病周圍微血管性神經(jīng)性病變的患者術(shù)后神經(jīng)功能改善不明顯。經(jīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，并給予彌可保藥物治療后，1年內(nèi)定期隨訪觀察，均得到不同程度的恢復(fù)。

3.2結(jié)論 我們認(rèn)為，術(shù)中充分、徹底的減壓，恢復(fù)椎管容積是我們手術(shù)的主要目的，另外，也必須認(rèn)識(shí)到，椎管減壓手術(shù)必然影響到脊柱穩(wěn)定性，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)積極準(zhǔn)備，確保脊柱的穩(wěn)定性。結(jié)合我院進(jìn)行退變性腰椎管狹窄癥手術(shù)患者的臨床隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明：年齡及性別與手術(shù)的術(shù)后療效無明顯差異，而術(shù)前病情比較嚴(yán)重，功能較差的患者，其手術(shù)治療后功能癥狀改善明顯，效果比較理想，雖然隨著時(shí)間的推移，手術(shù)后患者出現(xiàn)功能改善的部分丟失，但是患者仍然感到較術(shù)前有大幅改善。保守治療則出現(xiàn)癥狀反復(fù)，甚至癥狀加重的現(xiàn)象。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Hazelett JW，Kinnard P.Lumbar apophyseal process excision and spinal stability[J].Spine，1982，7（2）： 171- 176.

[3]Katz JN，Lipson SJ，Chang LC，et al.Seven-to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine，1996，21（1）： 92- 97.

[4]Simpson JM，Silveri CP，Balderston RA，et al. The results of operations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus[J].J Bone Joint Surg （Am），1993，75（12）： 1823- 1829.

[5]Cinotti G，Postacchini F，Weinstein JN.Lumbar spinal stenosis and diabetes：outcome of surgical decompression[J].J Bone and Joint Surg（Br），1994，76（2）：215- 219.編輯/張燕